去骨瓣减压

去骨瓣减压术 Decompressive Craniectomy,简介,去骨瓣减压术（Decompressed Craniectomy，DC）：去除部分颅骨，以达到治疗颅内压（ICP）增高的手术方式。ICP升高是神经外科疾病的主要致死及致残原因。对于药物难以控制的高颅压，DC是重要的治疗措施。,History,最早记载：Annandale，1894.解除ICP增高：Kocher ，1901Cushing, 1902，用于治疗创伤后脑水肿。近十年来，更多的神经外科医师开始关注去骨瓣减压术。至今，仍然存在争论（对象、时机、手术技术、修补时机及并发症）。,The MonroKellie doctrine,刚性颅骨决定了颅内空间恒定，ICP的动态平衡由颅内的动脉血、静脉血、脑实质、CSF的消长决定。,Surgical Principles,DC机制：解除颅腔的封闭性，增大其代偿空间。DC的施行需考虑病变位置（原发、继发）。,DC的应用范围,DC广泛应用于神经外科危重症引起的难治性颅内压增高。目前多用于颅脑损伤（TBI）及MCA梗塞。同时也有报道用于SAH、ICH、颅内静脉梗塞、颅内感染。North American Brain Trauma Foundation (2000)推荐DC作为有适应症的TBI患者的一线治疗手段。NICE（UK）推荐DC用于难治性颅内压增高。虽然DC被广泛使用，但是目前仍缺乏有效的I类证据。,重型颅脑损伤的救治,对于重型颅脑损伤，无论是手术或保守治疗，其目标均为尽可能逆转或减轻脑损伤。一项涉及816例TBI患者的回顾性研究显示，5%的患者因严重颅脑损伤而需DC治疗。,减压效果,减压的效果往往与减压的范围相关，一般优先解除对于重要功能区的压迫（如脑干、MCA、功能区等）。,疑问,1.什么样的患者应行手术？2.如何手术？ 3.何时手术？4.不同的手术结果怎样？,手术指证,1.急性硬膜外血肿： 血肿30 m1，颞部20 ml；2.硬膜下血肿30 ml、颞部20 ml、血肿厚度10 mm，或中线移位5mm；3.急性脑内血肿和脑挫裂伤：额颞顶叶挫裂伤体积20 ml，中线移位5 mm，伴基底池受压；(3)急性脑实质损伤病人，通过脱水等药物治疗后颅内压25 mmHg，脑灌注压65 mmHg；4.非手术患者在保守治疗过程中出现意识恶化（GCS下降 2分）、瞳孔散大等神经查体阳性体征，亦应手术治疗。,手术选择,神经外科常用的减压手术一般为颞肌下减压、骨瓣减压。近20年来，针对颅脑创伤合并难治性高颅压的患者，提倡行大骨瓣减压术。,幕上减压手术,颞肌下减压骨窗宽度67 cm常规去骨瓣减压10 cm9 cm标准外伤大骨瓣减压12cm15cm开颅后内减压（切除额极、颞极、枕极、小脑半球外1/3等）,颞肌下减压,1.仰卧位, 头偏向对侧。作颞部直切口, 起自颧弓上缘的中点,斜向后上方, 长约8 cm。2. 软组织切开与止血，沿切口方向切开颞肌筋膜, 沿颞肌纤维方向切开颞肌直达骨膜。,颞肌下减压,3. 显露颞鳞，钻孔并扩大形成骨窗。骨窗下界与颧骨上缘平齐, 上界在外侧裂之下, 前界达到颅中窝前壁, 后界在切口容许的范围内，一般骨窗应大于5*5cm（最大67 cm）。对位间断缝合颞肌而不缝合颞肌筋膜。,常规去骨瓣减压,手术部位由挫裂伤和血肿的部位决定。1.沿设计的切口依次切开头皮各层及筋膜肌肉、骨膜, 头皮夹止血。紧贴颅骨游离肌皮瓣, 并翻开。2. 颅骨钻孔, 形成骨窗，去除骨瓣（应不小于8cm，一般10*9cm2）。3.剪开硬膜, 完成颅内手术后, 硬膜不缝合或减张缝合, 放置引流管, 缝合肌肉、帽状腱膜及头皮。,大骨瓣减压术,额颞顶去骨瓣减压术额颞顶枕去骨瓣减压术双额去骨瓣减压术,标准外伤大骨瓣减压术（额颞顶去骨瓣减压）,仰卧，头偏对侧位约45，手术侧肩下垫高20cm。头皮切口：起自颧弓向上、耳屏前15cm 绕过耳廓绕顶结节后至矢状线中点沿中线向前至前发际形成大“?”形皮瓣骨窗：向前平皮缘，向下平颧弓上缘，向上距离中线2cm，其余部分紧邻皮缘下开窗，范围约12cm15cm。骨窗应暴露蝶骨嵴并将其部分咬除；术后要进行硬膜扩大减张缝合，逐层缝合颞肌、帽状腱膜及头皮。,双额冠状去骨瓣减压术,采用双额冠状切口，骨窗前界为额窦、后界为冠状缝后3-5cm、外侧达颧弓及中颅窝。硬膜呈鱼口状剪开，矢状窦于前部结扎并切开，同时要求将大脑镰剪开，以充分减压，术后常规行硬膜扩大、减张修补。,治疗效果,减压手术是一项挽救生命的治疗手段，临床实践中发现术后颅压往往明显改善。但在临床研究中，仍存在较多的矛盾的结论。,DECRA Trail,DECRA Trail,DECRA Trail,手术时机,容积/压力曲线存在明确的拐点，一旦进入拐点，颅压将呈指数上升，故需行开颅减压的患者应尽可能快的进行手术。,(A) Cerebral blood flow (CBF) autoregulation. CBF is maintained at 50 mL/100 g/minute for mean arterial pressure (MAP)/cerebral perfusion pressure = 50 to 150 mm Hg. (B) Linear relationship between partial pressure of arterial carbon dioxide (Paco2) and CBF for Paco2= 20 to 80 mm Hg. (C) Pao2and CBF. (D) Intracranial pressure (ICP) and CBF.,手术方式选择,对于何种手术方式更易于获得最佳预后尚无明确证据支持。“既然决定去除骨瓣，就应去大骨瓣、彻底减压。”的理念被更多的医师所接受。,常规去骨瓣减压与标准外伤大骨瓣开颅术,对于颅脑损伤的减压手术而言，因颞肌下减压范围有限，极少采用。而常规开颅去骨瓣减压及标准外伤大骨瓣减压术的选择需要临床医师结合病患具体情况来实施。一些多中心研究显示对于难治性颅内压增高的TBI患者，大骨瓣减压术治疗组在临床早期评估中显示更为有效。因此，目前对于重型颅脑损伤患者，推荐标准外伤大骨瓣减压手术。,常规开颅去骨瓣减压术,适合于局限性颅内血肿及挫伤优点：手术创伤相对较小。缺点：外减压范围较小，若术中脑压偏高，则可能需行内减压术，影响手术预后；术后出现高颅压及其相关并发症的风险较大，尤其是脑组织嵌顿。局限性血肿及挫伤，是否需要减压？缺损虽小，但仍然需要二次手术修补。,标准外伤大骨瓣开颅术,适用于严重颅脑损伤或弥漫性脑损害而需尽可能减压者，如脑疝，Marshall分级（III-IV级）等优点：暴露范围广，可显露额叶前部及颞顶、颞叶底部，可以适用于大部分的单侧幕上颅内血肿,降低术中操作难度；外减压充分（增加代偿容积可达79 ml，使颅腔急性代偿容积的极限在原有基础上增加近一倍），利于术后稳定颅压；缺点：创伤大，麻醉及手术时间长、失血多。,对照研究结果,江基尧，李维平，徐蔚，许文辉，黄强，朱诚，王宇，罗其中。标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻临床对照研究，Chin J Neurosurg，January 2004，Vol 20，No 1。结果：1疗效比较：标准骨瓣治疗组病人死亡率、重残长期昏迷、恢复良好/中残明显优于对照组。2颅内压比较：标准外伤大骨瓣治疗组病人颅内压下降速度和程度优于常规骨瓣对照组。,Cochrane 系统评价,Cochrane 系统评价,Cochrane 系统评价,Complications of DC,所有的手术均存在并发症，尤其是对于危重症手术而言。最常见的并发症为硬膜下积液（26-79%），其次为脑积水（2-30%），术后脑挫伤出血增加（5-58%），术后对侧血肿（6-28%）。syndrome of the trephined：severe headache, dizziness, undue fatigability, poor memory, irritability, convulsions, mental depression, and intolerance to vibration。另外，后续颅骨成形术同时存在手术并发症可能，常见为感染（2-11%），骨吸收（17%）。少见者还有抽搐、术后复发出血、静脉窦血栓等。,Complications of DC,对于DC并发症高发，同时存在另外的观点：创伤本身决定了TBI患者的并发症，而不是DC。Yang et al. (2008) reviewed 108 patients with TBI treated with DC and showed that severity of TBI and increased age were associated with more complications.,减压术要点,无论何种幕上减压手术，减压窗应尽可能靠近颅底。侧裂区应尽可能充分减压。不应原位缝合硬脑膜及颞肌筋膜。必要时可考虑内减压以进一步扩大代偿容积。提倡减张缝