骨盆骨折

第四节 骨盆骨折,Company Logo,骨盆是由骶骨、尾骨、髋骨、耻骨、坐骨连接而成，如漏斗状的环形结构。前方有耻骨联合，后方有骶髂关节，均有坚强的韧带附着。骨盆上连脊柱，支持上身体重，同时又是连接躯干与下肢的桥梁。骨盆髋臼是髋关节的组成部分，躯干重力必须通过骨盆才能传达到下肢，下肢的运动必须通过骨盆才能传达到躯干。,Company Logo,骨盆环的后方有两个负重主弓。站立时，重力线经骶髂关节至两侧髋关节，称骶股弓；坐位时，重力线经骶髂关节至两侧坐骨结节，称骶坐弓。两个联结副弓，经耻骨上支与耻骨联合至双侧髋关节，连接股弓和另一个副弓；,Company Logo,病因病机,、直接暴力跌倒时骶尾部撞击于硬物，可发生骶、尾骨骨折。骨盆骨折多由强大的直接暴力所致，如车辆碾轧、坑道或房屋倒塌、机械碰撞等。两个联结副弓，经耻骨上支与耻骨联合至双侧髋关节，连接股弓和另一个副弓；,Company Logo,骨盆由侧面受挤压时，强大的外力使骶髂关节处产生一种合页样动作，患侧半骨盆向后上方移位。骨盆前后方受挤压时，如车轮碾过骨盆一侧时，可造成耻骨部和髂骨部联合骨折。可能出现耻骨联合分离合并骶髂关节脱位或耻骨联合分离合并髂骨骨折，或一侧耻骨上、下支骨折合并骶髂关节脱位或髂骨骨折。,Company Logo,纵向剪式暴力作用于半侧骨盆（如高速交通事故），受伤侧前后部骨折并向上（同时受腹肌等肌肉牵拉的影响）移位。、间接暴力 多由肌肉猛烈收缩引起撕脱骨折，骨折多发生在髂前上棘、髂前下棘、坐骨结节等部位撕脱性骨折，以青少年多见。,Company Logo,骨盆骨折的类型及特点,Company Logo,髂骨翼骨折；髂前上棘撕脱骨折：缝匠肌猛烈收缩的结果；髂前下棘撕脱骨折：股直肌猛烈收缩的结果；坐骨结节撕脱骨折：腘绳肌猛烈收缩的结果。多见于青少年足球运动员。,Company Logo,骶尾骨骨折(1)骶骨骨折：骶骨可以分成三个区。区，在骶骨翼部；区，在骶孔处；区为正中骶管区。区与区损伤分别会引起骶神经根与马尾神经终端的损伤。 (2)尾骨骨折：连带骶骨末端一起骨折，通常于滑跌坐地时发生，移位不明显,Company Logo,2骨盆环单处断裂骨折 骨盆环单处骨折不至于会引起骨盆环的变形 一侧耻骨双枝骨折；耻骨联合分离一侧骶髂关节分离髂骨骨折 。,Company Logo,骨盆环双处骨折伴骨盆变形 双侧耻骨上、下支骨折；一侧耻骨上、下支骨折合并耻骨联合分离；耻骨上、下支骨折合并骶髂关节脱位；,Company Logo,耻骨上、下支骨折合并髂骨骨折；髂骨骨折合并骶髂关节脱位；耻骨联合分离合并骶髂关节脱位。产生这类骨折的暴力通常较大，往往并发症也多见。,Company Logo,诊断,1外伤史：受伤时间、暴力性质。2症状与体征：伤后局部疼痛、肿胀、瘀斑，不能起坐、站立和翻身，下肢活动困难。严重多发伤，低血压和休克；开放损伤，病情更为严重。骨折局部常有瘀斑。若尾骨骨折，坐位时疼痛加重，站位或卧位则减轻，尾椎压痛明显，肛门指检有触痛或摸到移位的骨片。,Company Logo,3.体检：骨盆分离试验：医生双手交叉撑开两髂骨，此骶髂关节的关节面凑合得更紧贴，骨折的骨盆前环产生分离，如出现疼痛即为离试验阳性。挤压试验：医生用双手挤压病人的两髂嵴，伤处出现疼痛为骨盆挤压试验阳性 在作两项检查时偶然会感到骨擦音。 “4”字试验用于疑有骶髂关节半脱位及髋臼骨折者。半侧骨盆向上移位，下肢可出现短缩。肢体长度不对称 交叉量诊：用皮尺测量肩峰与两髂前上棘之间的距离。向上移位的一侧长度较短。下肢长度：测量脐孔与两侧内踝尖端之间的距离,Company Logo,4X线检查摄骨盆正位X线片可明确骨折部位和类型。髂骨翼内旋时，其宽度变小、耻骨联合向对侧移位或耻骨支发生驾叠、闭孔变大；髂骨翼外旋时，其宽度增加、闭孔变小、耻骨联合向同侧移位或耻骨支骨折端发生分离。必要时可摄骶尾椎正侧位或骶髂关节斜位片。,Company Logo,腹膜后血肿 骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，邻近有动脉及静脉丛。髂内、外动脉或静脉或其分支，可被撕破或断裂 ，引起骨盆内大出血。失血性休克表现：如面色苍白、四肢冰冷、烦躁不安、出冷汗、脉搏细数、低血压、尿少等，腹膜后血肿引起腹膜刺激征：如腹痛、腹胀、腹部压痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失。,并发症,Company Logo,膀胱破裂：骨折端可刺破膀胱，在膀胱充盈时容易发生。可分为腹膜外破裂与腹膜内破裂两种。前者无腹膜刺激征，患者仍可自行排出少量血尿，尿外渗至耻骨上前腹壁及膀胱直肠间隙，致使下腹肿胀、发硬及明显压痛；后者因尿液流入腹腔而引起腹膜刺激征，如腹痛、恶心、呕吐、腹肌紧张、下腹压痛、反跳痛及膀胱空虚等。,Company Logo,尿道破裂 古称“海底穴伤”。多发生在后尿道，表现为尿滴血、膀胱膨胀、排尿困难、会阴部血肿及尿外渗等症状。直肠破裂 患者下腹部疼痛，有里急后重感，直肠指诊时有压痛和血迹。神经损伤多因骨折移位牵拉或骨折块压迫所致，可引起腰丛、骶丛、闭孔神经或股神经损伤。伤后可出现臀部或肢体某部麻木、感觉减退或消失、肌肉萎缩无力，多为可逆性，一般经治疗后能逐渐恢复。,Company Logo,骨盆骨折诊断步骤1监测血压。 2建立输血补液途径 盆腔内血管损伤，输液途径不宜建立于下肢，应建立于上肢或颈部。3视病情情况及早完成X线和CT检查，并检查有无其他合并损伤。4嘱病人排尿，如尿液清澈，表示泌尿道无伤；排出血尿者表示有肾或膀胱损伤如病员不能自动排尿，应导尿。尿道口流血，导尿管难以插入膀胱内提示有后尿道断裂。,Company Logo,5诊断性腹腔穿刺有腹痛、腹胀及腹肌紧张等腹膜刺激症状进行诊断性腔穿刺。抽出不凝血液，有腹腔内脏器破裂可能。阴性结果不能否定内脏器损伤，重复进行。后腹膜间隙血肿蔓延至前腹壁，针头可误入血肿内，多次诊断性穿刺才得到阳性结果其价值逊于初次穿刺。,Company Logo,治疗,一、急救处理骨盆骨折的死亡率较高，应把创伤出血性休克放在首位。根据全身情况决定治疗步骤，有腹内脏器损伤及泌尿道损伤者应协同处理。二、整复方法(一)盆弓无断裂或单弓断裂的骨折，多无明显移位，一般不必整复。髂骨翼骨折，一侧耻骨单支骨折有丰满肌肉附着，骨折无移位或仅有轻度移位，不需复位。髂骨上、下棘骨折，骨折块有移位者，试行手法复位：患者仰卧，患侧膝下垫高，使髋、膝关节屈曲，放松牵拉骨块肌肉。,Company Logo,坐骨结节骨折有移位者，使患者侧卧，保持髋伸直膝屈曲，使胭绳肌放松，骨折移位可用按压手法整复。有移位的尾骨骨折脱位可用手指伸入肛门内整复 。（二）骨盆环单弓断裂的骨折和脱位 一侧骶髂关节脱位或一侧骶髂关节附近的髂骨骨折，骨盆环保持完整，一般无需整复。（三）骨盆环两处以上的骨折和脱位 生命体征稳定、在硬膜外麻醉下手法复位。患者仰卧宽布带绕过会阴部，布带后段兜住健侧坐骨结节，经健侧肩后外方；布带两端均固定于墙钩上对抗牵引。两助手分别把持两下肢向远端轻轻牵引，患侧肢略外展。术者轻轻向外推压患侧髂骨，以解除骨折断端的相互嵌插，可纠正髂骨翼内旋移位。,Company Logo,将患侧髂骨嵴向远侧推挤，矫正一侧骨盆向上移位，可闻及骨折端复位的响音。髂骨翼外旋移位者，患者改为健侧卧位，术者挤压患侧髂骨翼，使骨折端互相对合。,Company Logo,三、固定方法髂前上下棘骨折复位后，屈髋屈膝位，骨折处置一平垫，多头带或绷带包扎固定34周。耻骨单支骨折、骶尾骨骨折仅需卧床休息23周，不须特殊固定。骨盆环单弓断裂无移位骨折，可用多头带或弹力绷带包扎固定4周。骨盆环双弓断裂移位骨折，有效固定和牵引。对髂骨翼外旋移位者，复位后可用多头带包扎固定46周或帆布兜悬吊。,Company Logo,Company Logo,Company Logo,并发症的处理 （1）失血性休克：处理原则包括保持呼吸道通畅；有效止血和补充血容量；纠正酸中毒、维持酸碱平衡；止痛、镇静等措施。（2）腹膜后血肿：对腹膜后出血，进行输血、输液治疗。若经积极抢救未能使休克好转，血压继续下降，脉搏继续加快或渐微弱，则不能等待纠正休克，应立即经腹膜外结扎一侧或两侧髂内动脉。（3）膀胱或尿道损伤：尿道断裂 先放置导尿管，防止尿液外渗，引起感染。导尿管插入有困难时，可进行耻骨上膀胱造瘘及尿道会师术。术后23周，尿道断裂处修复后可拔除导尿管。,Company Logo,（4）直肠损伤：早期进行手术剖腹探查，做结肠造口术，使粪便暂时改道以利伤口愈合，尽可能闭合直肠裂口。（5）神经损伤：因神经损伤多牵拉及挫伤，无需特别处理，保守治疗效果好，症状往往逐渐好转或消失。个别保守治疗无效者可手术探查。,Company Logo,四、药物治疗早期宜活血祛瘀、消肿止痛，内服活血汤或复元活血汤加减，亦可用接骨丹冲服，外用消瘀膏、消肿散或双柏散。若合并大出血发生血脱者，应急投独参汤加炮姜、附子； 中、后期应强筋壮骨、舒筋通络，内服选用舒筋汤、生血补髓汤或健步虎潜丸，外