腰椎穿刺术

1,腰椎穿刺术,浙江省中医院神经内科,张丽萍 副主任医师2013.10.15,浙江省中医院住院医师规范化培训,2,3,4,医生定位,“有时治愈，常常帮助，总是安慰” “to cure sometimes， to relieve often，to comfort always.” 美国医生特鲁多博士墓志铭,5,人生定位, 有时成功 常常失败 总是努力,6,7,腰椎穿刺,8,重点及难点,正确的姿势是腰穿成功的关键,9,操作流程,术前准备,禁忌症,适应症,10,一、概述：蛛网膜下腔解剖,蛛网膜下腔 ：在脊髓的蛛网膜和软脊膜之间有一宽大的间隙 在一定部位，蛛网膜下腔扩展并加深，成为蛛网膜下池。其中最大的是小脑延髓池，它通过正中孔和前侧孔与第四脑室相通：桥池位于脑桥腹侧：脚间池位于脚间凹；交叉池位于视交叉前方。,11,一、概述：蛛网膜下腔解剖,穿刺经：皮肤-皮下-棘上韧带-棘间韧带-黄韧带-硬膜外腔-硬脊膜-蛛网膜-蛛网膜下腔。,12,二适应症：腰椎穿刺,诊断性穿刺 治疗性穿刺测定脑脊液压力、常规、 引流血性脑脊液 生化、细胞学、免疫学 炎性分泌物或造影剂 和细菌学等检查， 鞘内注射药物进行空气或碘水脊髓造影等 放脑脊液减压,13,二、适应症-诊断性穿刺,1.中枢神经系统炎性病变2.蛛网膜下腔出血3.脱髓鞘性疾病4.中枢神经系统血管炎5.脑膜癌病及各类颅内原发或转移肿瘤6.脊髓病变和多发性神经根病变7.脊髓造影,14,二、适应症-治疗性穿刺,鞘内给药引流血性脑脊液、放液,15,三、禁忌症,1.明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，怀疑后颅窝有占位性病变2.处于休克、衰竭或濒危状态 3.穿刺部位有感染、脊柱结核、开放性损伤 4. 出血倾向：血液系统或服用抗凝剂，血小板低于5万5.不合作者6.麻醉药过敏者,16,环境清洁、无尘，室温不低于200C。注意遮挡病人。,环境准备,四、术前准备,17,四、术前准备,操作者准备 术前明确患者全身状况，洗手、带口罩、带帽子。,18,四、术前准备,患者准备 向患者交待手术特点、目的、大体过程，取得患者的合作，以免患者紧张、恐惧。精神紧张、烦躁的患者，应于术前30min肌内注射地西泮10mg。,19,五、操作流程,（一）物品准备（二）核对身份（三）医患沟通（四）穿刺体位与穿刺点（五）皮肤消毒（六）局部麻醉（七）穿刺步骤,20,（一）、物品准备,物品准备 常规消毒治疗盘1套：含75%消毒酒精、碘伏、棉签无菌腰椎穿刺包1套：含5ml注射器（1副），7号针头（1个），腰椎穿刺针，洞巾（1块），纱布，试管其他物品：无菌手套、2%利多卡因（5ml*1支），胶布,21,（一）、物品准备,腰穿针7、9、12号,22,（二）核对身份,23,（三）医患沟通,24,（四）穿刺体位与穿刺点,以骼后上棘连线与后正中线的交会处一般取L3-4,25,（四）穿刺点选择小脑延髓池穿刺,穿刺点： 以眼外眦至外耳道下缘连线的延长线 与枕骨粗隆至第二颈椎棘突连线的相交点穿刺方向：沿寰椎上缘对准眉间中心穿刺深度：平均4.3cm，最深不超过6cm穿刺针：20号并发症：损伤动脉蛛网膜下腔出血 损伤延髓瘫痪甚至死亡,26,27,小脑延髓池穿刺术,28,（四）穿刺点的选择颈椎侧方穿刺术,安全、易掌握穿刺点：乳突尖下1cm再向后1cm（相当于第1-2颈椎间）穿刺方向：应与床面和颈部垂直缓慢推进进针深度：4.5cm,29,颈椎侧方穿刺术,30,（五）皮肤消毒,31,（六）局部麻醉,32,（七）穿刺步骤,33,（七）穿刺步骤,术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，进针深度约为4-6cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出以防脑脊液迅速流出，在放液前先接上测压管测量压力撤去测压管，收集脑脊液2-5ml送检；术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定；,34,六、操作中注意事项,防止脑脊液迅速流出引发脑疝；穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，拔出腰穿针，平卧休息，测血压，并作相应处理；腰椎穿刺术常见并发症有低颅压综合症、脑疝形成、原有脊髓脊神经根症状的突然加重等。,35,术后注意事项,去枕平卧4-6h，以免引起术后低颅压头痛；3日内避免洗澡,36,胸腔穿刺术考核评分项目,评分项目(100分)1.物品准备 102.核对患者身份，确定病变性质和部位，有无禁忌症 103.医患沟通 104.指导患者摆好体位，确定穿刺点 155.皮肤消毒 56.局部麻醉 107.穿刺步骤 208.操作中注意事项 109.术后注意事项 10,37,常见并发症低颅压综合症,表现：患者于坐起后头痛明显加剧，严重者伴有恶心呕吐或眩晕、昏厥，平卧或头低位时头痛等减轻或缓解。原因：穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术后起床过早，使脑脊液外流所致。约持续一至数日。,38,常见并发症低颅压综合症,处理应使用细针穿刺术后去枕平卧（最好俯卧）4-6小时并多饮开水（忌饮浓茶、糖水）补液（500-1000ml/d）,39,常见并发症脑疝形成：,原因：在颅内压增高（特别是后颅凹占位性病变）时，当腰穿放液过多过快时，可在穿刺当时或术后数小时内发生脑疝表现：瞳孔扩大、对光反射迟钝或消失、对侧肢体瘫痪和出现病理反射、不同程度的意识障碍以及血压升高、脉搏减慢而有力、呼吸慢而深的库欣（Cushing）三主征。效,40,常见并发症脑疝,处理：为预防脑疝发生，可在穿刺前先快速静脉输入20%甘露醇液250ml等脱水剂后以细针穿刺，缓慢滴出数滴脑脊液进行化验检查如出现脑疝表现，应立即静脉注射20%甘露醇200-400ml和高渗利尿脱水剂等,41,常见并发症症状加重,原有脊髓、脊神经根症状的突然加重多见于脊髓压迫症，因腰穿放液后导致椎管内脊髓、神经根、脑脊液和病变之间的压力平衡改变所致。可使根性疼痛、截瘫及大小便障碍