尿路结石的微创治疗

尿路结石的微创治疗,上海交通大学附属第六人民医院南院泌尿外科许小林博士 副主任医师,泌尿系统大体解剖,正常的尿路造影图像,尿路结石是最常见的泌尿外科疾病之一尿石症的分布存在明显的地区差异，在我国多见于长江以南近30多年来，我国尿路结石的发病率明显上升尿路结石中以上尿路结石居多，其中有相当部分需行手术治疗,影像学表现：,常见成分：,Components of stones,晶体+基质(crystal + matrix) 草酸钙、磷酸钙、磷酸镁铵、尿酸、胱氨酸上尿路（肾、输尿管）结石多为草酸钙结石、草酸钙与磷酸钙混合性结石下尿路结石磷酸镁铵、尿酸铵结石多见,尿石成分及其性质,损害肾脏：,上尿路结石的传统治疗方式,创伤大出血多恢复慢切肾风险高残石率复发对再次治疗的影响,开放手术,尿路结石的微创治疗,体外冲击波碎石术输尿管镜取石术经皮肾镜取石术腹腔镜取石术,不足之处,部分患者不适合ESWL治疗、治疗失败URL 治疗输尿管上段结石出现结石移位PCNL治疗存在一定的残石率和出血的风险,体外冲击波碎石（ESWL）,适应症一、肾结石1.单个结石2cm。2.结石2-3cm，碎石前可留置双J管。3.铸型或多发结石，综合治疗，即PCNL+ESWL+URS。4.下盏结石1cm。5.难碎结石（胱氨酸、一水草酸钙结石) 1.5cm。6.孤立肾结石1.5cm，术前放置双J管。二、输尿管结石1cm。三、膀胱结石，病情不允许或拒绝手术者。四、尿道结石：尿道结石不能推入膀胱或缺腔内碎石设备或拒绝手术者。,工作原理,禁忌症1.结石远端尿路梗阻。2.基质结石。3.肾盏憩室结石。相对禁忌症1.肾下盏结石2cm。2.肥胖者（体重超过标准体重一倍以上）；脊椎畸形或肢体挛缩不能按要求摆体位者。3.结石嵌顿者。4.伴有不能治愈的出血性疾病或心肺肝肾功能严重不全；传染性疾病活动期；糖尿病未控制者。5.孕妇；未育女性输尿管下段结石，避免损伤卵巢；未育男性尿道结石，注意保护睾丸。,操作方法及程序1.体位(1)肾及近段输尿管结石取仰卧位。(2)远端输尿管结石取俯卧位。(3)膀胱结石取俯卧位或半坐位 。(4)尿道结石取半坐位 。(5)儿童病人，麻醉后妥善固定，尽量B超定位。2.定位：阳性结石X线或B超定位，阴性B超定位。3.工作电位及轰击次数 根据机器的波源、型号和结石的部位、大小、数目成分等决定。电压8-14KV，轰击次数3000次。4.实时间段X线或B超观察碎石情况。5.术中监测生命体征，观察病人反应，并及时做出相应的处理。,并发症(1)血尿(2)肾绞痛(3)发热(4)石街形成：需要积极处理，包括石街的ESWL、URS、PCN 等，解除梗阻，保护肾功能。(5)急性肾损伤：包括肾包膜下血肿、肾周血肿、肾挫裂伤等。(6)消化道出血、穿孔、咯血、腹主动脉瘤破裂：少见。(7)其他：皮肤瘀斑，尿潴留等。,注意事项1.术前准备：血、尿常规，肝肾功能，心电图，出凝血时间，IVP即B超检查，术前一天服缓泄剂，当日禁早餐。2.感染性结石或合并尿路感染先控制感染再碎石3.双侧上尿路结石，分期分侧行ESWL。4.复碎石时间一周，ESWL3次。5.术后一般处理，使用抗生素，解痉药，多饮水，口服预防结石复发药物。6. 结石分析，制定预防复发方案。7.定期复查，直至结石排空。,输尿管镜碎石取石术,适应症1.中下段输尿管结石，保守治疗无效。2.上段输尿管结石，ESWL无效，或停留时间比较长，可能有输尿管水肿结石嵌顿。尽量原位碎石取石，必要时将结石用灌注液冲回肾盂，留置输尿管支架管再行ESWL或PCN。,禁忌症1. 全身性出血性疾病未控制、重要脏器严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。2. 结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决。3. 尿道狭窄尿道扩张不成功。4. 泌尿系统急性感染性疾病，需先行控制。5.身体严重畸形，不能摆截石位；前列腺增生硬镜无法观察到输尿管口，可以考虑用软性输尿管镜。6. 女性月经期。,术前准备1.术前明确诊断。2.常规术前检查包括血常规、尿常规、尿培养、血电解质、血糖、凝血功能和心肺肝肾功能检查。有条件的单位作24小时尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因。患者如果排出过结石，作结石分析。3.术前一日肠道准备，常规备皮。术前禁食水。4.术日拍X线片，结石定位。,麻醉1. 常用腰麻或连续硬膜外麻醉。2. 上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉，可以考虑全麻。体位常用截石位，双下肢尽量下垂，使输尿管口与尿道外口处在一条直线上。,输尿管镜,并发症1. 输尿管粘膜损伤2. 输尿管穿孔3. 输尿管粘膜撕脱或输尿管断裂4. 术后发热和感染5. 术后肾绞痛6. 输尿管狭窄或闭锁7. 膀胱输尿管返流,术后处理1. 术中和术后使用抗生素35天，肠蠕动恢复后恢复饮食。2. KUB检查有无残留结石，双-J管1个月后拔除，导尿管和输尿管导管37天后拔除。3.结石分析，制定预防复发方案。,经皮肾镜碎石取石术（PCNL）,适应症1. 所有不能排出的肾结石都是PCNL的适应症。由于体外冲击波碎石（ESWL）的广泛应用，目前PCNL 主要用于ESWL不适合应用或疗效不好的结石。2. 铸型结石或多发结石，可以先行PCNL，残余结石再行ESWL。3. 开放手术取石术后残余结石。4. 孤立肾、蹄铁形肾和移植肾结石。5. 有症状的肾盏憩室内结石、基质结石和胱氨酸结石。6. 第四腰椎水平以上的输尿管结石，梗阻时间长合并肾积水，ESWL和输尿管镜手术不成功，可以考虑行PCNL。7. 肾结石合并肾盂输尿管连接部狭窄，可以碎石取石与肾盂输尿管连接部切开同时进行,禁忌症1. 全身性出血性疾病未控制、重要脏器严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。2. 身体严重畸形，不能保持PCNL体位。3. 过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的长度。4. 肾内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核。5. 脾脏或肝脏过度肿大，穿刺建立通道过程中有可能引起损伤的患者。6. 糖尿病或高血压未纠正。,术前准备1. 术前明确诊断。2. 常规术前检查包括血常规、尿常规、尿培养、血电解质、血糖、凝血功能和心肺肝肾功能检查。有条件的单位作24小时尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因。患者如果排出过结石，作结石分析。3. 术前交叉配血并备血2个单位。术前一日肠道准备，常规备皮。术前禁食水。4.术日拍X线片，结石定位。,麻醉1. 常用连续硬膜外麻醉，如果术中要进行输尿管插管，加用腰麻。2. 上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉，可以考虑全麻。体位1. 常用俯卧位，腹部垫高使腰背成一水平面。2. 也可以选择侧卧位或向健侧斜30卧位，根据操作者的操作习惯决定。,经皮肾镜（PCN）,B超穿刺,B超的操作注意点：1.超声探头显示拟穿刺的平面，穿刺的部位要清晰。2.穿刺针与探头方向一致，在同一平面上。3.穿刺过程中，B超始终看到穿刺针，直至达到满意位置。4.注意穿刺针的进针深度，扩张以此为标准。5.宁浅勿深。,减少了医患的射线接触。适用于各种成分的结石。对设备的要求不高：各种B超机、手术床。穿刺简便。需要一定的B超基础。定位不太准确：小盏穿刺、术中第二通道的建立。穿刺位置稍有限制。穿刺过程中难于了解扩张器和导丝的位置。,B超引导下经皮穿刺的特点,并发症术中出血肾集合系统损伤术中寒颤术中邻近脏器损伤：胸膜、肝、脾和结肠损伤。术后出血肾盂输尿管连接部狭窄,术后处理1.术中和术后使用抗生素35天，根据情况可以使用13天止血药物（多数不用），如果术后出现发热，注意及时退热。肠蠕动恢复后恢复饮食。2.术后3天卧床，KUB或B超显示无残留结石，可以拔除导尿管、输尿管导管和肾造瘘管，2周内尽量减少活动。,腹腔镜输尿管切开取石术,适应证1.输尿管中、上段单个结石 , 直径大于 1.5cm, 经 ESWL无效或输尿管镜取石失败者；或因结石太大需行多次 ESWL或输尿管镜治疗。2.结石嵌顿致输尿管严重梗阻、输尿管粘膜水肿、结石周围息肉包裹或上尿路感染等情况者。ECT或其它检查显示结石梗阻侧肾脏仍有功能。3.输尿管严重迂曲 ,不宜作输尿管镜者。,禁忌证1.有腹部或腰部手术，后腹腔严重粘连者。2.全身性出血性疾病未控制、重要脏器严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。3.糖尿病或高血压未纠正。,术前准备1.术前明确诊断。2.常规术前检查包括血常规、尿常规、尿培养、血电解质、血糖、凝血功能和心肺肝肾功能检查。有条件的单位作24小时尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因。患者如果排出过结石，作结石分析。3.术前一日肠道准备，常