心脑血管疾病的社区防治

社 区 防 治,心脑血管病的,中国： 世界上老年人口最多的国家,我国已步人老龄社会,我国是世界上老年人口总数最多的国家中国老龄事业发展报告(2013)蓝皮书：2013年老年人口数量突破2亿大关，达到2.02亿，老龄化水平达到14.8%。在2025年之前，老年人口将每年增长100万人。伴随中国社会人口的老龄化，心血管疾病已成为严重影响老年人健康的主要疾病。,中国心血管病报告2011,预计我国现有心血管病患者2.3亿，其中，脑卒中700万，肺心病500万，心力衰竭420万，心肌梗死200万，先天性心脏病200万。每5个成年人中，就有1人患心血管病。每年死于心脑血管病的人数达250万300万。平均每3个死亡人中至少有1人的死因为心血管病，每10秒就有1人死于心血管病。每年用于主要心血管病的医疗费用高达1300亿。,缺血性心脑血管疾病共同的病理基础,动脉粥样硬化是,悲剧发生,LDL-C进入内皮启动动脉粥样硬化进程,斑块形成、破裂,心肌梗死 猝死脑梗死 ,LDL-C是致动脉粥样硬化主要因素,胆固醇(LDL-C)是“元凶”,血栓形成：心脑血管事件的“殊途同归”,心脑血管疾病防治的全局观念,积极干预并存的危险因素,心脑血管病是多个危险因素共同作用的结果,心脑血管病的危险不仅取决于某一个危险因素的严重程度，更取决于个体同时具有的危险因素的数目和程度。心血管病危险因素在我国人群中的聚集现象普遍存在。这些危险因素之间的交互作用可使心血管病的危险成倍增加。,46,210,459,708,收缩压： 105195 105 195 105 195 105 195 105 195胆固醇: 4.8 8.7 8.7 8.7 8.7葡萄糖耐量: 0 0 + + +吸烟: 0 0 0 + +心电图左室肥厚： 0 0 0 0 +,326,每千人8年发病可能性,综合危险因素对心血管发病的影响,CMCS研究：中国多省市心血管前瞻性队列研究,可干预,年龄,性别,遗传(如家族史),糖尿病,心血管事件,动脉粥样硬化性心脑血管病危险因素分类,动脉粥样硬化,少运动,高血压,胆固醇升高,吸烟,肥胖,过量饮酒,心脑血管事件的罪魁祸首,高 血 压,高血压：人数众多,中国高血压患者多达3.3亿60岁及以上人群高血压患病率为49%每2位60岁以上者其中就有1人患高血压。,中国高血压防治指南. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.,高血压是心脑血管疾病首位危险因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,我国多省市心血管病危险因素队列研究(CMCS)结果，研究纳入30121名年龄35-64岁的受试者，对该人群10年冠心病发病危险、基线危险因素水平、各危险因素的相对危险度进行分析。,Hypertension. 2001;37:1256-1261.,42,765名高血压患者和22,147名正常血压无危险因素对照者，随访近20年，评价危险因素(RF)与心血管病风险间的关系,1.00,0.98,0.96,0.94,心血管病存活率 (%),*与正常血压无RF对照者者相比，P0.01,高血压合并 3个RF者* (N=3,994),高血压合并 12个RF者* (N=26,321),高血压不合并RF者 (N=12,450),正常血压无RF对照者 (N=22,147),随访时间(年),1,3,5,7,9,11,13,15,17,19,高血压患者危险因素越多，心血管病风险越高,高血压合并1-2个RF者生存概率下降5倍；合并3个RF者，生存概率下降15倍,61项研究，涵盖100万人(4089岁),控制心血管危险,Lewington et al. Lancet. 2002;360:19031913,冠心病死亡危险降低7%,卒中死亡危险降低10%,降压是关键,规范治疗，长期达标,大多数患者需要长期、甚至终生坚持治疗。重视生活方式干预；定期测量血压；规范治疗，坚持长期平稳有效地控制血压。优先选择每日给药1次能控制24h血压并使血压达到治疗目标的药物。同时，控制其他的可逆性危险因素，对亚临床靶器官损害和伴随的临床疾患进行有效干预。,高血压患者的降压目标,在患者能耐受的情况下，逐步降压达标一般应将血压降至140/90mmHg以下；糖尿病患者可将血压降至140/85mmHg以下；在60岁的一般人群中，SBP150mmHg或DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP150mmHg和DBP90mmHg；DBP 60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的前提下逐渐实现SBP达标。,老年高血压的降压治疗,SBP高而DBP不高甚至低的老年单纯收缩期高血压患者治疗有一定难度。建议：当DBP60mmHg，而SBP150mmHg，宜观察，可不用药物治疗SBP150179mmHg，可谨慎用小剂量降压药治疗；SBP180mmHg，给予小剂量降压药治疗。治疗过程中应密切观察病情变化。,降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件，显著改善患者的生存质量，有效降低疾病负担。,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),致 动 脉 粥 样 硬 化 始 动 因 子,降低LDL-C：他汀获益的基础,降低LDL-C,饮食治疗和改变不良生活方式是治疗的基础措施(一线治疗)，适用于任何血脂异常患者，必须长期坚持。无论患者采用何种降低胆固醇治疗，均建议改变生活方式。药物调脂治疗应将降低LDL-C作为首要目标。,2013 ACC/AHA降低成人ASCVD风险的胆固醇治疗指南,对胆固醇治疗的推荐关注动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD，包括冠心病、卒中、外周动脉疾病等)事件的降低。启动他汀治疗不再依赖基线LDL-C水平。推荐使用合适的他汀治疗强度，放弃LDL-C或非HDL-C靶标作为治疗目标。,2013 ACC/AHA降低成人ASCVD风险的胆固醇治疗指南,明确定义了不同他汀的治疗强度。强调他汀单药治疗对降低ASCVD事件的重要意义，没有证据支持他汀治疗同时常规加用非他汀类降脂药或他汀治疗不耐受者使用非他汀类降脂药物能进一步降低ASCVD事件，因此未对非他汀类药物常规推荐。,2013 ACC/AHA降低成人ASCVD风险的胆固醇治疗指南,四类他汀获益人群直接启动他汀治疗，不论其基线LDL-C水平高低临床存在ASCVD者LDL-C190mg/dl者无ASCVD的糖尿病，年龄4075岁，LDL-C 70189mg/dl者无ASCVD或糖尿病，年龄4075岁，LDL-C 70189mg/dl，10年ASCVD风险7.5%者,2013 ACC/AHA降低成人ASCVD风险的胆固醇治疗指南,上述四类他汀获益人群推荐使用高、中强度他汀治疗。强调他汀治疗目标是降低ASCVD事件。,冠 心 病 等 危 症,糖尿病,糖尿病与心血管病,我国成人糖尿病患者已达9240万，居世界首位。糖尿病是心血管疾病的等危症与非糖尿病患者相比，糖尿病患者心血管疾病风险增加24倍，高达50%的糖尿病患者合并心血管疾病。,糖尿病与心血管病,糖尿病是引起心血管疾病及死亡的主要原因大庆研究23年随访结果显示，全因死亡的风险在新诊断糖尿病人群是正常人的3.5倍，在糖耐量受损人群是正常人的1.7倍。其中心血管疾病死亡约占总死亡的一半。,糖尿病与心血管病,糖尿病是冠心病的等危症糖尿病患者冠心病的特点为多支血管病变、弥漫性病变、小管腔病变和左主干病变。高血压和糖尿病常合并发生在高血压患者中，有15%的人患有糖尿病，而在糖尿病患者中，有75%左右患者合并高血压。,糖尿病患者心血管事件风险显著增加,JAMA,MAY 15,2002-vol287.19:2570-2581European Heart Journal 2004,25:1880-1890,良好的血糖控制能降低并发症危险,United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. BMJ, 2000, 321(7258):405-412.,英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)证实平均HbA1c每降低1%,吸 烟 是 心 血 管 疾 病 的 独 立 危 险 因 素,吸烟与心血管疾病,吸烟可导致首次发生AMI时间提前10年，AMI患病风险增加最高达7倍；冠心病患病危险增加2倍；晚期和极晚期支架内血栓形成风险增加1.55倍；冠脉介入治疗后死亡相对风险增加1.76倍；猝死相对危险升高3倍以上；缺血性卒中相对危险增加90%；蛛网膜下腔出血危险增加190%；外周血管病的患病危险增加1016倍。,吸烟增加冠心病死亡,a The probability of an event (developing a disease) occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed people. Adjusted for age.Willett et al. N Engl J Med. 1987;317(21):1303-1309.,致死性冠心病相对危险 (95% CI)a,1-14支/d,不吸烟者,15-24支/d,25支/d,吸烟量/天(正吸烟者),肥胖,与,超重,衡量超重和肥胖的常用指标,据2004年报道，我国居民超重率为17.6%，肥胖率5.6%，二者之和接近总人口的1/4。衡量超重和肥胖最简便和常用的生理测量指标是体重指数【BMI，计算公式：体重(kg)身高(m)2 】和腰围。成年人正常BMI为18.523.9kg/m2，BMI在2427.9kg/m2为超重；BMI28kg/m2为肥胖。成年人正常腰围95cm，冠心病危险增加2倍；BMI28 kg/m2，冠心病危险增加1.5倍；心衰危险增加23倍；房颤危险增加1.5倍。,缺 乏 体 力 活 动,体力活动,缺乏体力活动是心血管病的确定危险因素。约1/3缺血性心脏病死亡与缺乏体力活动有关。提倡有氧锻炼活动：选择适合自己兴趣的运动形式以便长期坚持。步行、慢跑、骑车、游泳、健美操、跳舞等。每周至少5d，每天3045min。,全面控制心血管疾病危险因素才能降低不良事件风险，改善预后,美国哈佛大学的一项研究显示：改善高危因素(高胆固醇、高血压),Majid ezzati. Lancet; 2003 362：271.,控制高危因素，降低死亡率,冠心病发生率,冠心病死亡率,脑卒中死亡率,脑卒中发生率,83-89%,78-85%,70-76%,65-73%,改变危险因素一年可以预防的脑卒中数目,*Based on estimated 700,000 annual strokes.1. Gorelick PB. Arch Neurol. 1995;52:347-355.2.Gorelick PB. Stroke. 2002;33:862-875.,0,50,000,100,000,150,000,200,000,250,000,300,000,350,000,345,100,140,000,86,100,65,800,32,900,高血压,胆固醇,吸烟,房颤,高同型半胱氨酸,心脑血管疾病防治方向,心脑血管疾病防治方向将走向“早期干预”和“ 综合干预”。早期干预：关注心脑血管事件链早期危险因素阶段，从源头干预，从低危阶段开始干预；综合干预：着眼于患者的总体心脑血管危险性，全面干预各项心血管危险因素、靶器官损害和合并的心脑血管疾病，降低患者心脑血管事件的患病率和病死率。,脑 卒 中 温 床,房 颤,房颤的危害：卒中与心衰,我国3085岁人群房颤患病率为0.77%。80岁人群可高达8%。血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因，卒中是最常见的表现类型。房颤持续48h以上就可以发生左房附壁血栓。非瓣膜性房颤患者缺血性卒中的年发生率(约5%)是非房颤患者的27倍。每6个脑卒中患者中就有1个是房颤患者。,房颤的危害：卒中与心衰,房颤与心衰常有共同的基础疾病，互为因果，使患者心功能恶化，增加血栓事件风险并影响长期预后。在已有心脏病的患者，房颤常是诱发和加重心衰的主要原因。心力衰竭并存房颤，则房颤是引起心脏性死亡和所有原因死亡的重要危险因素。,降低房颤卒中的药物治疗,抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施，但出血性并发症风险增加。只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。房颤患者发生缺血性卒中的风险与其基线特征密切相关。,目前国内主要采用CHASD2评分,目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高若无禁忌证，所有CHADS2 评分2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗若房颤患者CHADS2评分为1 分，可应用阿司匹林(100mg 300mg，gd)治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗CHADS2评分为0分时一般无需抗凝治疗,2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识,CHA2DS2-VASc评分的内容及事件相关性,卒中、TIA或系统性栓塞，以及年龄超过75岁被认为是主要危险因素，其余则为与临床相关的非主要危险因素,Lip et al Chest 2010Camm et al EHJ 2010Olesen et al BMJ 2011European He