糖尿病二

最新糖尿病管理,目录,糖尿病的流行趋势及危害糖尿病的诊断和分型糖尿病的三级预防策略血糖异常的临床管理糖尿病并发症及其危险因素的管理糖尿病特殊情况的处理,目录,糖尿病的流行趋势及危害糖尿病的诊断和分型糖尿病的三级预防策略血糖异常的临床管理糖尿病并发症及其危险因素的管理糖尿病特殊情况的处理,中国糖尿病现状,1、发病率增高在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病的患病率为9.7%糖尿病前期的比例更高达15.5%每四个成年人中就有一个高血糖状态者2、诊断率低我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育3、达标率低据我国2003年、2004年、2006年大中城市门诊的调查表明，仅有四分之一的糖尿病患者HbA1c达标（90%），T1DM约占5；其它类型糖尿病仅占0.7；GDM患病率接近5%(城市)。2、经济发达程度与糖尿病患病率有关3、未诊断的糖尿病比例高于发达国家4、男性、低教育水平是糖尿病的易患因素5、表型特点：我国T2DM患者的平均BMI约在25kg/m2左右，餐后高血糖比例高，在新诊断的糖尿病中，单纯餐后血糖升高占近50%。6、国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加。,糖尿病慢性并发症,患病率高 致残率高 死亡率高 医药费高,心血管疾病,中风,下肢血管病变,神经病变,肾脏病变,眼睛病变,微血管病变,大血管病变,糖尿病足,糖尿病大血管并发症的流行情况,糖尿病伴发冠心病,中国冠心病患者的糖代谢异常患病率（包括糖尿病前期和糖尿病）约为80%，较西方人高中国冠心病人群负荷后高血糖的比例更高冠心病患者单纯检测空腹血糖会漏诊75%糖尿病前期和糖尿病患者,糖尿病伴发下肢血管病变,糖尿病患者发生下肢血管病变的危险性较非糖尿病患者增加2倍根据ABI检查在50岁以上糖尿病患者，其下肢动脉病变的患病率高达19.47%23.80%糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍大约85的截肢是由于足溃疡引发的，15左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡,糖尿病伴发视网膜病变,糖尿病视网膜病变是成年人失明的主要原因在2型糖尿病成年患者中，大约有20%-40%出现视网膜病变， 8%有严重视力丧失2001年中国大城市住院2型糖尿病并发眼病者占35.7%2型糖尿病视网膜病变的患病率随病程和年龄的增长而上升,糖尿病伴发肾病,糖尿病肾病是造成慢性肾功能衰竭的常见原因在亚太地区的患病率较高2001年国内住院2型糖尿病患者并发肾病的患病率为34.7%,糖尿病伴发神经病变,糖尿病诊断10年内常有明显的临床糖尿病神经病变，其发生率与病程相关60%-90%的病人有不同程度的神经病变，其中30%-40%的患者无症状2001年住院2型糖尿病患者61.8%的并发神经病变在吸烟、年龄超过40岁以及血糖控制差的糖尿病患者中神经病变的患病率更高,目录,糖尿病的流行趋势及危害糖尿病的诊断和分型糖尿病的三级预防策略血糖异常的临床管理糖尿病并发症及其危险因素的管理糖尿病特殊情况的处理,WHO（1999年）糖尿病诊断标准 糖代谢分类,IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,WHO（1999年）糖尿病诊断标准,注意：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT*只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同：糖尿病：2小时血糖12.2 mmol/L(220mg/dl)； IGT：2小时8.9 mmol/L(160mg/dl)且12.2 mmol/L(14-16mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动。运动频率和时间为每周至少150分钟，如一周运动5天，每次30分钟。如果患者觉得达到所推荐的运动时间太困难，应该鼓励他们尽一切可能进行适当的体力活动。中等强度的体力活动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动。,较强体力活动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡。每周最好进行2次肌肉运动如举重训练，联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善30。运动项目要和病人的年龄、病情、社会、经济、文化背景及体质相适应。养成健康的生活习惯及时病人调整食物及药物，以免发生低血糖。,戒烟,吸烟有害健康，尤其对有大血管病变高度危险的2型糖尿病患者。应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟，这是生活方式干预的重要内容之一。,口服降糖药物,磺脲类药物可导致低血糖体重增加格列奈类药物二甲双胍单独使用不导致低血糖，联合使用时注意低血糖主要副作用：胃肠道反应严重副作用：诱发乳酸酸中毒注意适应症,噻唑烷二酮类药物单独使用不导致低血糖，联合使用时注意低血糖增加骨折和心衰风险注意适应症-糖苷酶抑制剂适用于以碳水化合物为主要食物成分及餐后高血糖者不增加体重可联合使用,新的降糖药物在中国的上市,GLP-1受体激动剂 DPP-抑制剂 长效胰岛素类似物,胰岛素治疗,胰岛素的起始治疗T1DM发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生替代治疗T2DM一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时，可考虑启动胰岛素治疗。新发且与T1DM鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物。病程中出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。,手术治疗,对肥胖2型糖尿病手术治疗具有良好的疗效，甚至超过了各种药物目前我国也已经开展这方面的治疗，增加这一章节的主要目的是在选择手术治疗时要考虑的问题，权衡利弊，掌握好适应症，避免手术扩大化,手术治疗的适应症,BMI35kg/m2，伴2型糖尿病；BMI32-34.9kg/m2，伴2型糖尿病，经过口服药物联合胰岛素治疗6个月以上A1c7%；年龄在18-60岁之间；2型糖尿病病程5年；胰岛自身免疫抗体测定阴性，C肽水平不低于0.3mg/L；无其他腹部手术的禁忌症。,术式,可调节胃束带术：属限制性手术。术后2年2型糖尿病缓解率60%。胃旁路术：旷置远端胃大部、十二指肠和部分空肠。随访5年，2型糖尿病缓解率83%。,中国2型糖尿病的控制目标,*毛细血管血糖,关于特殊人群的血糖控制,对危重病人的血糖控制，新英格兰杂志发表的NICE-SUGAR研究是迄今为止最大规模、人群最为广泛的前瞻性临床试验 证明对危重病人血糖控制过严（血糖控制在4.5-6.0mmol/L）与常规降糖组（血糖10mmol/L）相比，增加了重症患者低血糖和死亡风险 建议危重病人的血糖控制在7.8-10.0mmol/L,妊娠糖尿病血糖控制的目标 空腹，餐前，或睡前血糖3.3-5.3mmol/L 餐后1小时7.8 mmol/L 餐后2小时血糖6.7mmol/L HbA1c尽可能控制在6.0%以下,关于特殊人群的血糖控制,噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂,或,生活方式干预,如血糖控制不达标(HbA1c 7.0 %)，则进入下一步治疗,或,目录,糖尿病的流行趋势及危害糖尿病的诊断和分型糖尿病的三级预防策略血糖异常的临床管理糖尿病并发症及其危险因素的管理糖尿病特殊情况的处理,防止糖尿病高血压的主要任务：提高“知晓率、治疗率、控制率” 控制血压的主要目的：最大限度地减少靶器官损害，降低心血管疾病和死亡的危险 血压控制目标为130/80mmHg，不宜过低（115/75mmHg） 为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以ACEI 或ARB 为基础降压药物，可以联合使用CCB、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性-受体阻滞剂。,高血压,T2DM血脂异常特点：TG升高，HDL-C降低ASCOT-LLA，CARDS等研究证明他汀类药物通过降低TC和LDL-C水平可以显著降低糖尿病患者发生大血管病变和死亡的风险。在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗，包括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入、减轻体重、增加运动及戒烟、限酒、限盐等。,血脂异常,抗血小板治疗,主要修改的内容：10年心血管风险10%的糖尿病患者，常规小剂量（75150 mg/d）应用阿司匹林10年心血管风险为5%10%的患者，考虑应用小剂量阿司匹林10年心血管风险为60岁的糖尿病患者（西方国家65岁），包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者。,老年糖尿病的特点,1. 绝大多数为T2DM2. 常伴有明显的慢性并发症3.部分以并发症为首发表现4.少数表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩和认知功能减退。5.部分存在潜在的伴随疾病。,老年糖尿病的并发症,急性并发症为高血糖高渗状态，死亡率高。,老年糖尿病慢性并发症,（1）心、脑血管并发症是老年糖尿病死亡的主要原因，约80%老年糖尿病患者死于心血管合并症。（2）老年糖尿病周围神经病变和自主神经病变均随增龄而增加。（3）老年糖尿病患者白内障、视网膜病变和青光眼的发病率明显增多。（4） 部分老年糖尿病患者存在明显认知功能障碍和活动受限。,注意事项,老年糖尿病多属于2型糖尿病，多数病情较轻，因此如单纯饮食和运动治疗达不到要求者，在选择口服降糖药时，应注意以下事项：应注意口服降糖药的适应症和禁忌症在治疗中重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖。血糖控制目标应遵循个体化原则，可略宽于一般成人。,老年糖尿病的筛查和预防,对45岁以上人群应每年例行空腹及餐后血糖检查。保持健康生活方式和生活习惯是预防糖尿病的基础。,儿童和青少年