发热

发热,LOREM IPSUM DOLOR,机体体温升高超过正常范围,翟丽媛,2014级 内科,概念,正常人的体温受体温调节中枢所控制，并通过神经、体液因素使身体产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍，体温上升超过正常范围，称为发热。,目录,1.正常体温及生理变异,2.发病机制,3.病因,4.临床表现,5.热型及临床意义,6.伴随症状,正常体温及生理变异,正常人体温一般为36-37左右。口腔温度（舌下测量） 36.337.2，直肠温度（肛表温度） 一般比口腔温度高 0.30.5，腋窝温度比口腔温度低0.20.4。但应注意：下午体温较早晨稍高；剧烈运动、劳动、进餐后体温略升高，一般不超过1；妇女月经前及妊娠期体温略高；高温环境中，体温略升高；老年人体温略低。,人体的体温调节中枢在下丘脑，视前区下丘脑前部一带存在着密集的温觉感受器和少数冷觉感受器，产热和散热反应均可由刺激这一部位引起；而下丘脑后部可能是对神经“情报”加以整合处理的部位。,发病机制,外源性致热源 包括各种微生物及产物、炎性渗出物及无菌性坏死组织、抗原抗体复合物、某些类固醇物质、多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子；内源性致热源 白细胞致热源，如IL-1、TNF和干扰素等。,致热源性发热,体温调节中枢受损-颅脑损伤、出血、炎症等引起产热过多的疾病-癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等引起散热减少的疾病-广泛性皮肤病、心力衰竭等,非致热源性发热,不易通过血脑屏障，而是通过激活血液中的中性粒细胞和单核-吞噬细胞系统，使其产生内源性致热源,直接作用于体温调节中枢的体温调节点，使调定点上移，体温调节中枢通过神经和体液的调节作用使产热大于散热,病因,感染性发热,非感染性发热,各种病原体引起的感染，如病毒、细菌、支原体、衣原体、真菌等。如急性、慢性全身或局部感染,低热（37.3-38）、中等度热（38.1-39）、高热（39.1-41） 超高热（41以上）,发热的分度,发热的临床过程及特点,1,2,热型及临床意义,热型对疾病诊断有一定的帮助，必须注意：,由于抗菌药物、解热镇痛药物或糖皮质激素的应用等原因，大多数病例发热的高低、热型和间歇时间已不典型，尤其是早期应用抗生素者，对热型影响更大。,在疾病过程中，也可由两种或两种以上热型交互存在，如大叶性肺炎并发脓胸及肺脓肿等，热型可有典型稽留热变成弛张热。,热型存在个体化差异，与个体化反应的强弱有关，如老年人休克型肺炎时仅有低热或无发热，而不具备像“稽留热”这样的肺炎典型热型。,伴随症状,寒战：大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流脑、疟疾、钩体病、药物热、急性溶血或输血反应结膜充血：麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩体病单纯疱疹：大叶性肺炎、流脑、间日疟、流感淋巴结肿大：普遍性淋巴结肿大可见于某些全身性感染：如传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核、丝虫病、白血病、淋巴瘤；局限性淋巴结肿大常见于局限性感染：如恶性淋巴瘤、转移瘤的转移等。肝脾肿大：传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝胆感染、布氏杆菌病、疟疾、白血病、淋巴瘤、急性血吸虫病出血：可见于某些重症感染及某些急性传染病：流行性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症、急性白血病、重症再障、恶组关节肿痛：败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、痛风皮疹：皮疹的出现时间、分布部位和先后次序对诊断和鉴别诊断有重要的参考价值。如麻疹、风疹、猩红热、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病昏迷：先发热后昏迷见于乙脑、流脑、斑疹伤寒、中毒性菌痢。先昏迷后发热见于脑出血、巴比妥类中毒,风湿热：皮下小结 常见于肘、膝、腕、踝、指（趾）关节伸侧以及枕部、前额、棘突等骨质隆起或肌腱附着处；如豌豆大小、数目不等，较硬，触之不痛，与皮肤无粘连；常数个以上聚集成群，对称性分布；通常24周可自然消失，偶可持续数月或隐而复现。类风湿关节炎：皮下小结 1030%类风湿关节炎患者在关节的隆突部位，如上肢的鹰突部位、腕部及下肢的踝部等出现皮下小结，质硬如橡皮，不易吸收。莱姆病：慢性移行性红斑 好发于大腿、腋窝、腹股沟等硬蜱叮咬部位，初为一红色斑丘疹，逐渐扩大为大的圆形皮损，外缘为鲜红色边界，偶可隆起，中央呈退行性变，似一红环或皮损内又形成几圈新的红圈而呈靶形，平均直径约16cm。一般约2-3周自行消退，偶留疤痕或色素沉着。皮肌炎：淡紫色眼睑 以眼睑为中心出现眶周不同程度浮肿性淡紫色斑片，可向前额、颧颊、耳前、颈及上胸部扩展。四肢肘膝尤其是掌指或指间关节伸侧见紫红色或暗红色斑疹、丘疹和肥厚，以后逐渐萎缩，有毛细血管扩张和色素减退，上覆少许鳞屑，偶可破溃。恙虫病：焦痂溃疡 多见于腹股沟、会阴、腋窝等潮湿，有异味、较隐蔽的部位，亦可见于体表各处；恙螨叮咬处先出现红色丘疹，继成为水疱，12天后中央部分坏死，形成黑褐色或黄褐色焦痂，呈圆形或椭圆形，直径2-10mm，绕以红晕，焦痂脱落后形成溃疡。结节性脂膜炎：皮下小结 皮损以四肢多见，主要分布于腹、臀、股等，为坚硬的皮下结节或斑块，大多有轻度压痛；直径自绿豆至手掌大小不一，边界清楚，；表面正常或与皮肤粘连呈淡红色或紫红色，少数结节可坏死破溃，流出脂状物质，但不化脓。,某些发热性疾病的特殊性皮疹,是否存在发热：对发病患者首先确定是否发热,起病时的情况：一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染，而非感染性疾病发病相对较慢。,发热持续时间：感染性疾病的病程短，有乏力、寒战等中毒症状；肿瘤性疾病的热程中等，呈现渐进性消瘦、衰竭等表现；风湿性疾病的热程长，无毒血症症状，发热与缓解交替出现,年龄、性别：青少年应考虑感染性疾病；男性40岁以上吸烟者应考虑支气管肺癌继发感染、慢性支气管炎发作；青少年女性长期发热伴咳嗽应注意支气管内膜结核等；老年人发热常见感染性疾病、肿瘤、结缔组织和炎性血管病。,伴随症状,1,2,3,4,5,问诊要点,6,全身一般情况,7,诊疗经过,9,8,既往史,个人史,病例分析,患者，男性，73岁，退休。主因“发热10天”。患者10天前出现发热，体温最高39.4，伴有乏力，无畏寒、寒战。自服“感冒清热颗粒、双黄连口服液”及其它感冒药物（具体不详）后体温无下降。3天前患者到我院感染科就诊，查血常规WBC 3.71109/L，中性百分比60.4%, HGB、PLT正常。胸片示：双肺纹理增重，双侧胸膜肥厚可能，考虑肺部感染。给予拜复乐400mgQd抗感染治疗，体温仍无明显下降，为进一步诊治就诊于我院急诊。既往史：26年前患甲肝，已治愈。7个月前诊断“胰岛素抵抗”，曾服用二甲双胍，未监测血糖。2个月前行腹股沟疝修补术。患者近半年无明显诱因出现乏力，1月前出现食欲减退，未正规诊治。54天前注射流感疫苗后出现发热3天，未予退热后体温降至正常。无结核病史及密切接触史。无食物及药物过敏史。,入院后查体：P 120/70mmHg，P 102次/分钟，R 20次/分钟，T39.3，神志清，营养良好。双肺呼吸音粗，左肺闻及少许湿罗音。心律不齐，未闻及杂音。腹部肝脾触诊不满意。双下肢可凹性水肿。检验：查血常规WBC 3.51109/L,中性百分比58.4%, HGB 118g/L，PLT 97109/L。尿常规:pH 5.5，SG1.030，PRO 0.3g/L,BLD阴性，BIL阴性，WBC 21/HP。生化示ALT 39U/L，AST 48U/L，TP 44.6G/L,ALB 26.7g/L，TIBL 24.2mol/L，DBIL 10.2mol/L，BUN 4.61mmol/L，CRE 68mol/L，GLU 5.6mmol/L，Na+ 132.0mmol/L,K+ 4.02mmol/L, Ca+ 2.0mmol/L，Cl 102.5mmol/L,CO2CP22.8mmol/L。血凝分析：FDP 7.8g/ml,D-二聚体281ng/ml，PT、APTT正常。血气分析（入院后即刻，未吸氧）：pH 7.51，PCO2 34mmHg，PO257mmHg，SpO2 92%。,分析：患者老年男性，以发热为主要临床表现，病程10天，体温多在39.0以上，为高热。初步化验结果提示白细胞稍低，尿中白细胞阳性，胸片提示双肺纹理增重，根据检查结果，初步诊断为“肺部感染、泌尿系感染”。但患者无咳嗽、咳痰及尿急、尿频、腰痛等系统感染的定位特征。入院后进行经验性抗感染治疗，先后给予“头孢曲松、阿奇霉素及依替米星、哌拉西林钠/舒巴坦钠联合环丙沙星、哌拉西林钠/舒巴坦钠联合阿奇霉素、头孢哌酮钠舒巴坦钠联合阿奇霉素”等抗感染及对症支持治疗，患者仍发热，体温波动于3839之间。,因患者血常规提示三系轻度降低，针对于能引起三系降低的病因，查外周血涂片：中性杆状14%，中性分叶47%，淋巴细胞26%，单核细胞10%，嗜酸细胞3%。FERR1418ng/ml，FA、VB12、Fe均正常。甲状腺功能：FT3低于正常，为2.58pmol/L，余正常。ESR14mm/h。骨髓形态学未见肿瘤细胞，红系造血可。肿瘤方面：NSE轻度升高，为45.12ng/ml，余肿瘤标志物阴性。感染方面：PCT 0.5ng/ml。肥达氏反应及外斐氏反应阴性；PPD阴性；流行性出血热抗体IgG、IgM阴性；细小病毒B19IgG、IgM阴性；CMV-PCR阴性。免疫指标：自身抗体谱、ANCA阴性。免疫8：补体C3 0.573g/L,补体C4 0.0667g/L, CRP 36.5mg/L，余正常。腹部B超示除肝囊肿外，余器官未见异常，腹盆腔未见积液。腹部CT示：肝密度减低，应鉴别脂肪肝或肝损害；肝脏多发囊肿；脾大；胰头脂肪瘤可能；双肾多发囊肿；大量腹水，双侧胸腔积液，双下肺膨胀不全。浅表淋巴结B超提示双侧腋窝、腹股沟及颈部淋巴结肿大，形态正常，以髓质为主。超声心动图示“左室舒张功能降低，未见心包积液。”,患者合并低蛋白血症，经静脉补充白蛋白。应用小剂量糖皮质激素治疗后患者体温曾一过性降至36，但又再次升高，并出现四肢可凹性水肿。患者收入呼吸内科病房。入院后行腹穿，腹水常规及生化提示为漏出液。胸部CT未提示双肺活动性病变。头颅MRI表现为腔隙性梗塞。监测PLT进行性下降,最低至23.1109/L。出现转氨酶及胆红素升高，复查生化示ALT 236U/L,AST 86U/L，TIBL 51mol/L，DBIL 24.9mol/L。EBV-IgM、EBV-PCR阴性。CMV DNA阴性。M蛋白阴性。PPD皮试阴性。血及腹水ADA正常。13天后日经家属同意后行左腋窝淋巴结活检。住院期间患者间断出现憋气，4天后病情加