慢性肺气肿

慢性阻塞性肺病,定义,COPD：是一组气流受阻为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展。但可预防和治疗的疾病，主要累及肺部。 全球： COPD的死亡率居所有死因的第四位。 至2020年，将成为世界疾病经济负担的第五位中国：成人患病率为3%，45岁以上多见。,确切的病因不清楚，与下列导致慢性支气管炎的因素有关一，吸烟 为重要的发病因素吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2-8倍，烟龄越长，吸烟量越大，COPD患病率越高。二，职业性粉尘和化学物质 ：工业废气及室内空气污染等，浓度过大或接触时间过长，均可能产生与吸烟无关的COPD。,病因,病因,三，空气污染 ：大气中的有害气体如二氧化硫，二氧化氮，氯气等损伤气道粘膜和其细胞毒作用，使纤毛清除功能下降，粘液分泌增加，为细菌感染增加条件。四，感染： 感染是COPD发生发展的重要因素之一，病毒，细菌和支原体是本病急性加重的重要因素，病毒主要为流感病毒。五，蛋白酶-抗蛋白酶失衡六，其他 ：呼吸道局部防御及免疫功能减低、气温的突变等都有可能参与CDPD的发生、发展。,临床表现,,症状,l.慢性咳嗽： 晨起明显，夜间时有阵咳或排痰。2.咳痰： 白色粘液或浆液性泡沫性痰。3.逐渐加重气短或呼吸困难：标志性症状，活动（劳动等）平地 静息。4.喘息和胸闷 5.其他 ：体重下降，食欲减退等,体征,l.视诊及触诊： 胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽 (桶状胸)，部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等;2.触觉语颤减弱。3.叩诊 肺部过清音4.听诊 两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和(或)湿性啰音。,分级,1.最大深吸气后做最大呼气，最大呼气第一秒呼出的气量的容积为一秒用力呼气容积。 2.尽力最大吸气后，尽力尽快呼气所能呼出的最大气量,COPD病程分期,急性加重期短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、脓痰量增多，可伴发热等症状稳定期咳嗽、咳痰、气短症状稳定或轻微,并发症,一，慢性呼吸衰竭 常在COPD急性加重时发生，其症状明显加重，发生低氧血症和(或)高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。二，自发性气胸如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发自发性气胸，通过X线检查可以确诊。三，慢性肺源性心脏病 由于COPD肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛，血管重塑，导致肺动脉高压，右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。,辅助检查,一，肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断，严重程度评价，疾病进展，预后及治疗反应等有重要意义。二，胸部X线检查COPD早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗，紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变，X线胸片改变对COPD诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。三，胸部CT检查CT检查不应作为COPD的常规检查 四，血气检查 对确定发生低氧血症，高碳酸血症，酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值，如出现缺氧及二氧化碳潴留时，动脉血氧分压（PaO2）降低，二氧化碳分压（PaCO2）升高，严重时可出现呼吸性酸中毒，PH值降低。五，其他 如痰培养可能检出病原菌;常见病原菌为肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，肺炎克雷白杆菌等,病例汇报,林彦军，患者，男，69岁，主因咳嗽、咳痰、气喘20年，加重伴意识不清1个半小时由120急诊入院，结合血气分析可结果诊断慢性阻塞性肺气肿、肺心病、肺部感染、肺性脑病、型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒、右侧气胸、皮下气肿。急诊科给予积极抢救，呼吸机辅助呼吸等对症治疗，症状逐渐好转，于9.14号复查胸片示大量气胸，请我科会诊给予胸腔闭式引流术引流胸腔积气，患者胸闷、气喘、呼吸困难症状减轻后脱机拔管。近几日引流管持续有气泡溢出，皮下气肿加重，于2016.9.20号转入我科进一步治疗。既往史：20年前无诱因出现咳嗽、咳痰，伴气喘，反复发作，于当地医院诊断为慢性阻塞性肺气肿，长期引用解痉平喘药物，效果欠佳。治疗：患者精神状态可，意识清晰，右侧面部皮下气肿，有握雪感，颈部可有握雪感，胸前肿胀、腹部两侧可有握雪感。给予胸外科护理常规二级护理，流食，给予雾化、吸氧、清肺祛痰、抗感染、活血化瘀、补液、解痉、肺功能锻炼等对症治疗。患者症状逐渐好转，皮下气肿消失，复查胸片未见积气，拔出引流管，呼吸内科会诊后考虑回家给与长期氧疗，长期吸入噻托维溴铵、沙美特罗替卡松解痉治疗，给与出院。,胸片：,血气分析,主要的护理问题,1.气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积 减少有关。 2.体温高 感染有关3.焦虑 与健康状况改变，病情危重有关。4.营养失调低于机体需要量,1.病人能有效进行呼吸肌功能锻炼，呼吸功能改善。2.体温正常，感觉舒适。3.焦虑情绪得到缓解。4.能了解基本饮食营养知识，合理饮食，营养 状况改善。,护 理 目 标,护 理 措 施,1.气体交换受损（1）活动与休息：给予病人采取半坐卧位，借重力作用使膈肌位置下降，胸腔容积扩 大，同时腹内脏器对心、肺压力减轻，以改善呼吸。 （2）氧疗遵医嘱予氧气吸入（13Lmin），一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧 流量不可过高，以免引起CO2潴留，长期低流量吸氧不但能改善缺氧症状，还有助于降低肺循环阻力，减轻肺动脉高压和右心负荷。 （3）呼吸功能锻炼：指导病人进行腹式呼吸和缩唇呼吸（ 1）腹式呼吸病人取半卧位，两手分别放于前胸部和上腹部，全身肌肉放松，静息 呼吸，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，胸部不动，呼气时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸，增进肺泡通气量，78次分，如此反复训练，每次1020分钟，每日两次，熟练后逐步增加次数和时间。（ 2）缩唇呼吸训练用鼻吸气，用口呼气，呼气时口唇缩拢似吹口哨状，持续慢慢呼 气，同时收缩腹部，呼与吸时间之比为1：2或1：3，缩唇大小程度与呼气流量由病人自行选择调整，以能使离口唇1520cm处与口唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不熄灭为宜。,护 理 措 施,2.体温高（1）遵医嘱予抗感染治疗。（2）定时监测体温，予物理降温。（3）保持室内空气流通，调节适宜温、湿度，注意保暖，防止受凉。 3.焦虑COPD病人因长期患病，社会活动减少，极易形成焦虑和压抑心理，护理人员应详细了解病人及家属对疾病的态度，关心体贴病人，了解病人心理、性格、生活方式等方面因患病而发生的变化，与病人家属共同制定和实施康复计划，消除诱因，定期进行呼吸肌功能锻炼，合理用药、减轻症状、增强战胜疾病的信心，教会病人缓解焦虑的方法，如听轻音乐、下棋等娱乐活动以分散注意力，减轻焦虑。,护 理 措 施,4.营养失调：因病人反复呼吸道感染，呼吸困难使消耗增加，进食量不足导致营养失调。（1）给予清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素的饮食，少食多餐。（2）避免食用产气事物，以免腹部胀气使膈肌上抬而影响肺部换气功能。（3）多食高膳食粗纤维的蔬菜、水果，多饮水，以保持大便通畅。（4）遵医嘱予静脉补充营养。,健康宣教,1.居室内保持空气清新，多通风，避免存放有刺激性气体，多到户外呼吸新鲜空气。2.协助患者戒烟，制定戒烟计划。3.避免受凉、淋雨、过度疲劳等诱因。4.过敏的体质应远离过敏原。5.每天有计划的进行运动锻炼