nmo

视神经脊髓炎（NMO）,NMO是一种免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病。,有髓鞘神经纤维（中枢神经系统）：神经纤维由神经元的树突和轴突以及包裹在轴突外的髓鞘构成。髓鞘是施万细胞的胞膜反复缠绕在轴突周围形成的多层膜结构，轴突有了髓鞘可大大增快神经冲动的传播速度。中枢神经系统脱髓鞘疾病：指髓鞘成分因各种因素破坏，可伴轴索损伤： 1.炎症（感染&非感染）；2.髓鞘代谢或基因缺陷导致脱髓鞘或髓鞘发育异常；3.缺氧缺血或中毒,临床表现,发病年龄：2141岁最多，男女均可发病，女性居多。NMO发病前也可有病毒感染的症状，如头痛、发热、肌痛、呼吸系统或胃肠道症状。 临床上多以严重的视神经炎（optic neuritis）和纵向延伸的长节段横贯性脊髓炎（longitudinally extensive transverse myelitis,LETM)为特征表现。,临床表现,脊髓症状：可为脊髓完全横断的表现，从数小时至数天内的运动、感觉和括约肌功能严重受损，可表现为Brown-Sequard综合征（脊髓半侧损害综合征）。Lhermitte征（前核间型眼肌麻痹综合征）、发作性痛性肌痉挛、根性疼痛在有复发者中相对常见。视神经炎：可为单侧或双侧受累。多为首发症状。约40%的患眼几近失明。,临床表现,其他 NMO很少有视神经脊髓以外症状，如果出现，症状也较轻微，或者只是主观感受，一般发生较晚，如眩晕、面部麻木、眼震、头痛等。极少数NMO病例有眼外肌麻痹、EP、共济失调、构音障碍、脑病、自主神经功能紊乱以及周围神经病。,辅助检查：,血液检查（1）血常规 急性发作时白细胞可增高，以多形核白细胞为主。（2）血沉 急性发作期可加快。（3）免疫学指标 急性发作时，外周血Th/TS比值升高，总补体水平升高，免疫球蛋白升高。随病情缓解而趋下降。 AQP-4阳性率高（20-30%阴性）。寡克隆区带阳性率低。,辅助检查,脑脊液检查 脑脊液压力与外观一般正常。 多不超过100106/L，以中性粒细胞为主。 蛋白质含量正常或轻度增高，大多在1g/L以下；糖含量正常或偏低。 脊髓肿胀明显或伴发蛛网膜炎时，可能出现髓腔不完全梗阻，蛋白含量可明显升高。,辅助检查,电生理： VEP、SEP、BAEP（均可出现异常，而周围神经一般正常）,影像学特点,脊髓MRI（最具特征性）：T2：长节段脊髓病灶，超过3个椎体节段，累及整个横断面，病灶多位于脊髓中央，累及大部分灰质和部分白质。T1：低信号，并可被强化，病灶主要见于颈段、胸段，急性期病灶处脊髓肿胀、严重者可见空洞样改变。,影像学特点,头颅MRI：1.可正常；2.亦可发现符合NMO特点的病灶或显示非特异性白质病变，但少见符合空间多发性标准的MS样病灶，通常不强化；3.脑室管膜周围、丘脑和脑干多见（AQP4表达丰富的部位）；4.视神经上的增强病灶。,NMO的研究发展史,1884年意大利医生Pescetto首次描述同时存在的急性脊髓炎和视神经炎的疾病。1894年DEVIC在法国的医学研讨会上报告了具有相似表现的病理，并命名为“视神经脊髓炎”。同年11月，它的学生GAULT在博士论文中回顾并分析了之前报道的16例患者的临床特点和病理表现。后将这两个部位的脱髓鞘病统称为视神经脊髓炎（NMO）或DEVIC病。,视神经脊髓炎谱系疾病 国际共识及诊断标准（2015）,1999年Wingerchuk等提出NMO诊断的三个必要条件：视神经炎、脊髓炎、无中枢神经系统其他部位受累临床表现。2004年Lennon等在NMO患者血标本中测到NMO-Ig-G,并认为是视神经脊髓炎的特异性标志物，为针对AQP4的抗体，命名为AQP4抗体或AQP4-Ig-G。,2006年美国mayo医学中心Wingerchuk发表了视神经脊髓炎的诊断标准：1.存在纵向延伸横贯性脊髓炎证据，且病变3个椎体节段。2.头部MRI未发现符合多发性硬化诊断标准的病变；3.血清AQP4抗体阳性；三项支持条件中2项者即可明确诊断。,2007年Wingerchuk等将临床上有一组尚不能满足 诊断标准的局限形式的脱髓鞘疾病，可伴随或不伴随 阳性，伴或不伴有风湿免疫疾病或风湿免疫相关自身免疫抗体阳性的NO和LETM，部分最终演变成NMO的疾病统一名为：视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）2012年将 阴性增补于诊断标准，提出视神经脊髓炎扩展谱系。,2015NMOSD国际共识诊断标准,2015年NMO诊断小组（IPND）对诊断标准提出修订，提出了视神经脊髓炎谱系疾病概念（NMOSD）并根据血清学检查是否有AQP4-IgG进一步分类,中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南,典型的视神经脊髓炎影像学, ：单侧 ； ：急性期视神经强化； ：双侧 ，病变节段 ； ：病变累及视交叉,矢状位病变延伸3个椎体节段；横截面积常70%常累及中央区灰质，,信号增强均可见不同程度的强化类型,累及下丘脑、丘脑、室管膜或第三脑室室管膜周围病灶,较大的连续及不连续单侧或双侧皮质下或深部白质病灶，弥散融合及边界不清。,NMO与MS鉴别,MS影像学特征,脑室旁、近皮质圆形，类圆形病灶,鉴别非典型NMOSD,儿童NMOSD,女：男 3:1（成人9:1）单向病程比例更大；脑脊液变化较MS更难区分；成人诊断标准用于儿童诊断需谨慎；急性脊髓炎相关LETM MRI特异性弱；AQP4阴性，急性脑脊髓炎样表现包括视神经炎及LETM,需重复测定,NMOSD治疗,1.糖皮质激素大剂量冲击，缓慢阶梯减量，小剂量长期维持: 甲泼尼松龙 ivgtt Qd*3d ivgtt Qd*3d， ivgtt Qd*3d， ivgtt QD*3d 泼尼松 Qd，每周递减减5mg至剂量 时，加用免疫抑制剂；后每周递减 ，至 Qd长期维持。,2.静脉注射大剂量免疫球蛋白：对大剂量甲基泼尼松龙冲击疗法反应差的患者，IVIG（2g/kg）。3.血浆置换：部分重症 患者尤其是 或老年患者对大剂