甲状腺手术1

甲状腺手术,手术室 陈小会,手术方式1.甲状腺腺瘤或囊肿切除术 2.甲状腺次全切除术 3.甲状腺全切除术4.甲状腺癌根治性切除术5.甲状旁腺肿瘤切除术,甲状腺解剖,我们每个人的颈部（脖子）下方，长着像蝴蝶（又像古代战争中的防御盾牌，呈H或U型）一样的组织，叫做甲状腺（如图）,甲状腺功能,甲状腺的主要功能是摄取、贮存碘，合成和分泌甲状腺激素。甲状腺激素主要有甲状腺素（四碘甲腺原氨酸，T4）和三碘甲腺原氨酸（T3）。,颈部肌肉解剖结构图,甲状腺由内而外覆盖的肌群：胸骨甲状肌，胸骨舌骨肌，颈阔肌,甲状腺及其邻近组织解剖,甲状腺位于颈前部，舌骨下肌群的深面，棕红色，形似H，分左右两个侧叶和中间的一个峡部。侧叶贴附于喉和气管的两侧，上达甲状软骨的中部；下抵第六气管软骨环。位于第二和第四气管软骨环前方，有时自峡部向上伸出一个锥状叶，可达舌骨高度。,甲状腺血管,甲状腺神经及旁腺,各神经损伤临床表现,喉返神经损伤：声音嘶哑喉上神经外支损伤：环甲肌瘫痪，声带松弛，音调降低喉上神经内支损伤：喉粘膜感觉丧失，患者失去反射性咳嗽，进食进水易引起误吸,打不了“鸣”了,甲状旁腺损伤,一般术后1-3天出现，手足抽搐，轻者，面目手足有强直或麻木感，并伴有心前区重压感重者，发生面部肌肉及手抽搐,甲状腺次全切手术配合,消毒范围：上至下唇，下至乳头，两侧至斜方肌前缘铺单：方法一：中单治疗巾各一块（大治疗巾放在中单内侧）铺于头，肩下方，巡回护士协助患者抬头，大治疗巾包裹头部，递巾钳一把固定将两块治疗巾（不打开，双折）分别放于颈部两侧铺治疗巾，顺序依次为下方，对侧，上方及近侧四把巾钳固定，再铺甲口,消毒 铺切口,方法二：消毒后，用消毒钳夹两块双折治疗巾分别填于颈部两侧。自下颌始，横铺一小围嘴，将小围嘴上部向上翻转遮盖头架，巡回护士将小围嘴的固定带由耳后系于头顶上铺四块治疗巾，顺序分别为下方、对侧、上方及近侧，以四把布巾钳固定 铺甲口，覆盖头架、全身及托盘，双折中单覆盖托盘,适应症,甲状腺机能亢进（包括原发性和继发性甲状腺机能亢进）。单纯性甲状腺肿，肿块较大，产生压迫症状者。多发性甲状腺腺瘤，巨大甲状腺腺瘤或巨大囊肿,禁忌症,年龄小，病情轻，甲状腺肿不大甚至不明显者。年龄大，合并有严重心、肝、肾等疾患而难以耐受手术者 。,物品准备,器械 基础器械（1包） 蚊式（1包） 尖嘴小直角（1包）血管8件 甲状腺拉钩（1包） 灯把敷料 开台包（1包） 手术衣 甲口（1包） 中单（1包）,一次性物品,20号刀片（2个） 0号丝线（1包） 1号丝线（2包） 4号丝线（1包） 3-0华利康（1包） 电刀手柄 、电刀擦(一个） 吸引器管 、吸引器头（一套） 无菌手套（根据手术医生而定型号）橡胶引流管 引流袋 或者硅胶负压球,麻醉,全麻插管或颈丛麻醉全麻插管用药：咪唑，芬太尼，力蒙欣，司可林，仙林,巡回护士工作程序,心理护理患者的心理状态对手术成功影响很大,所以术前一日访视病人，与患者交谈,主动沟通,了解和掌握患者情绪变化。允许并鼓励患者表达内心感受。针对疾病类型特点和心理状态的差异以及拟定的手术方案,做好宣教、疏导工作, 让患者了解甲状腺手术是常见手术,手术效果肯定,恢复快,并介绍成功的患者现身说教,通常能起到很好的作用。从而,解除思想顾虑,消除患者对手术不利的心理因素,树立战胜疾病信心。,巡回护士工作程序,体位训练甲状腺手术体位要求肩、背部垫高,头部后仰,尽可能使下颏、气管、胸骨处于同一水平线,以利于充分显露术野。但这种非正常体位有可能压迫神经,压迫动脉,并使肌肉处于过度拉伸状态从而产生疲劳。又由于手术时间太长而使绝大多数患者术后出现头颈部疼痛、恶心、呕吐等症状。术前的体位训练对于减轻患者的种种不适是十分重要的。现已成为甲状腺手术的常规术前准备。,巡回护士工作程序,具体方法:患者采取颈仰卧位,头部去枕,后颈与肩部垫一高1020 cm的长枕,术前23 d开始训练,每天3次,每次1030 min。体位训练时应根据患者的高矮胖瘦,以及是否有颈椎病等情况酌情训练,从而使患者对手术时的体位有身体和思想上的准备,巡回护士工作程序,手术当日：认真核对病人姓名，性别，年龄，科别，手术部位、备皮及禁食、禁水等术前准备情况（x线片，长三通，短三通等）。进入手术间：协助患者平卧于床上，通常在病人左臂建立静脉通路,巡回护士工作程序,配合麻醉，按医嘱给药，严格执行查对制度与洗手护士认真核对台上物品，准确记录协助医生摆放体位，协助刷手医生穿手术衣，冲手若为全麻病人，待麻醉大夫插完管后，给病人双眼涂抹眼药膏防止角膜干燥手术野铺好后调节灯光，连接吸引器电刀（功率45 w）,手术步骤与手术配合,体位 仰卧位，垫高肩部，使头后仰，以充分显露颈部,切口 于胸骨上切迹上方2横指处，沿皮纹作弧形切口，如腺体较大，切口可相应弯向上延长,手术步骤与手术配合,手术步骤与手术配合,常规消毒皮肤：递艾利斯夹持酒 精棉球消毒皮肤；递电刀、吸引器、艾利斯固定；递给主刀一根浸湿的4号丝线作切口标志。,切开皮肤、皮下组织、颈阔肌：递20号刀切开，干纱布拭血，直钳止血，1号丝线结扎或电凝止血，更换刀片,手术步骤与手术配合,手术步骤与手术配合,分离皮瓣，上至甲状软骨，下至胸骨颈动脉切迹，两侧达胸锁乳突肌缘 ：递三把直钳提起皮缘，电刀分离颈阔肌，弯钳止血，1号丝线结扎或电凝止血,分离颈阔肌后疏松组织,牵引颈阔肌:递纱垫两块，角针4号线将纱垫分别缝在上下颈阔肌边缘和颈单上，牵开手术野 ,两把巾钳固定,手术步骤与手术配合,手术步骤与手术配合,缝扎颈前静脉，切开颈白线：递组织镊（或血管镊），小圆针1号线缝扎，递弯钳两把提起正中线两侧筋膜，电刀切开颈白线。,手术步骤与手术配合,切断颈前肌群（视甲状腺大小决定牵开或横行切断甲状腺前肌群）：递弯钳提夹甲状腺前肌群，递刀切开，4号四线缝扎或结扎,手术步骤与手术配合,由上极至下极游离甲状腺组织缝扎甲状腺做牵引：递甲勾拉开甲状腺前肌群，递组织镊，小圆针4号线缝扎做牵引。分离甲状腺组织：递组织剪，中弯钳逐步分离甲状腺组织。,手术步骤与手术配合,分离甲状腺上、下动静脉，结扎后切断：递小直角、中弯钳分离，中弯钳带4号丝线结扎，远端用2把中弯钳夹住后将血管切断4号丝线结扎；近端用小针4号丝线缝扎。,手术步骤与手术配合,手术步骤与手术配合,切断甲状腺峡部：递弯钳贴血管壁分离甲状腺峡部，用1号或4号丝线结扎后用20号刀或电刀切断。切除甲状腺：递蚊氏钳数把夹甲状腺四周，递20号刀沿蚊氏钳上切除甲状腺腺体，保留甲状腺后包膜，0号或1号丝线结扎。递组织镊，3-0华丽康连续缝合腺体残端。,手术步骤与手术配合,同法切除另一侧甲状腺止血，冲洗切口：根据需要递止血钳，丝线结扎止血或电凝止血。递干净生理盐水冲洗，吸引器吸引，更换干净纱布，清点器械、敷料。除去肩部肩托,手术步骤与手术配合,缝和甲状腺前肌群：递血管镊，小圆针4号线间断缝合。,手术步骤与手术配合,在两侧甲状腺肌群下放置引流：递弯钳夹持酒精棉球消毒皮肤做一个引流管出口，递弯钳协助放管，角针4号线固定引流管。缝和两侧筋膜：递小圆针1号丝线间断缝合,缝和皮下组织：递弯钳夹持酒精棉球擦拭切口周围皮肤，牙镊，3-0华丽康间断或连续缝合，再次清点器械与敷料。绣皮：3-0华丽康，牙镊作皮内缝合。连接引流袋，纱布覆盖切口：递酒精棉球消毒切口，纱布覆盖切口。,手术步骤与手术配合,甲状腺癌手术, 其中75 85为分化性甲状腺癌（ 乳头状癌与滤泡状癌）主要临床表现为：好发年轻女性、肿瘤生长缓慢、病程长。经过合理的治疗，治愈率高，生存期长。 主要治疗原则：既要保证肿瘤的治愈率又要考虑患者的生存质量，高度重视综合治疗和功能保全与重建手术。,适应症：,甲状腺肿块术中送冰冻回报为恶性。 术后送病理为恶性的 术前根据病变的生物特性判断为恶性的，术中也应该冰冻切片证实。 颈淋巴结肿大，活检为甲状腺转移癌的但甲状腺未检查出肿块的，也要手术 甲状腺肿块活检未?甲状腺癌的,禁忌症：,癌变已经有远端转移的，局部肿块大而固定，切除困难的，应放弃手术。若有气管压迫的可行气管切开术。,术前准备：,基本同次全切除术，无甲亢表现，不必需按甲亢术前准备 甲状腺癌切除，手术范围大，出血多，备血，至少1000ml以上。? 术前必须和患者家属及单位讲情手术的危险性，并发症: 术后颈部可有一定畸形，美观影响。 术后可能肿瘤复发,手术技巧：,仰卧位，肩下垫高，头后仰，头枕一专门的枕圈，使颈部充分暴露。 气管内插管麻醉。,目前用改良甲状腺癌根治术，基本原则为：,一侧甲状腺癌： 切除患侧舌骨下肌群，（胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，肩胛舌骨肌不一定切除。） 患侧甲状腺全切，并切除峡部，健侧甲状腺次全切除 患侧颈淋巴结清扫，为清除彻底可切除颈内静脉及周围组织，但不可损伤迷走神经及颈总动脉。,双侧甲状腺癌：,切除两侧胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌双侧甲状腺全切 清扫双侧颈动脉鞘周围淋巴结及脂肪组织，扩大清除颈侧及颌下淋巴结,单侧甲状腺癌,在颈前部横切口，并从胸锁乳突肌前缘至下颌角平面延长切口，游离皮瓣后，从正中线切开，在甲状软骨平面切除舌骨下肌肉，分离至胸骨颈切迹后切除两肌肉，此时甲状腺及肿瘤完全暴露，分离甲状腺四周，切断结扎甲状腺中静脉及上下动脉。再向对侧翻转甲状腺，边翻转边结扎出血点，从气管表面切除甲状腺峡部，分至对侧时将健侧甲状腺做大部切除术，尽量保留后面的包膜，以保护喉返神经，然后摸清颈内静脉周围有无肿大淋巴结，彻底清除，应打开颈动脉鞘保护迷走神经及颈总动脉。从颈跟部分出颈内静脉，连同周围脂肪组织及淋巴结一同分离，直到颈内外动脉分差处切断颈内静脉及周围组织。若发现颈侧；颌下；锁骨上有肿大淋巴结也应该扩大切口进行淋巴结清扫。但甲状腺癌变早期转移，第一站为颈内静脉周围，然后才往颈部其它处转移，最后往身体其他部位转移。因此甲状腺癌除甲状腺本身切除彻底外，颈内静脉及周围淋巴结清扫已经足够。,双侧甲状腺癌,取颈跟部横切口向两侧胸锁乳突肌前缘切口至两侧下颌角，为马蹄形切口，从甲状软骨平面切断舌骨下肌肉，暴露双侧甲状腺，从左侧或右侧分离甲状腺，结扎切断甲状腺中静脉及上下动脉，将甲状腺全切除，然后清扫双侧颈内静脉周围淋巴结，但要保护好颈总动脉和迷走神经及颈内静脉，仔细清除周围淋巴结和脂肪组织，不切除颈内静脉。若其它处有淋巴结转移仍需扩大切口，进行彻底清扫。,若甲状腺较大，颈侧有淋巴结转移，或先发现有转移淋巴结的，应扩大切除范围，切口应从乳突到舌骨平面，下面颈跟部横切口沿至锁骨上窝，在胸锁乳突肌前缘纵行切口，为一“工”字形切口，切开皮肤皮下组织，在颈阔肌深面游离皮瓣，内侧至颈中线，外侧到斜方肌，现露出颈后三角区，切断颈外静脉，切断患侧舌骨下肌肉，将胸锁乳突肌从锁骨平面切断，向上翻至乳突部切断，切除该肌，清楚现露甲状腺及肿瘤，现露颈深组织。切除患者甲状腺，从气管表面切除峡部，对侧次全切除，切开颈动脉鞘，切除颈内静脉周围淋巴结组织及周围组织。保护迷走神经及颈总动脉，锁骨上窝要清楚淋巴结及周围组织。注意 胸膜。再解剖下颌部分，切除颌下的淋巴结和可疑组织，颌下腺根据情况决定是否切除，如副神经已经被肿瘤侵犯一并切除。但尽量保留该神经。 手术切除和淋巴结清扫后，彻底止血，放置引流，缝合各层。,一、颈清扫术分类,颈淋巴结清扫术,中 央 区 淋 巴 结 清 扫 术,功 能 性 颈 清 扫 术,改 良 性 颈 清 扫 术,根 治 性 颈 清 扫 术,中央区淋巴结清扫术,中央区淋巴结清扫又称为区淋巴结清扫。手术指征：为临床颈侧区淋巴结阴性的甲状腺癌患者。手术目的：中央区淋巴结是甲状腺癌淋巴结转移的第一站，清扫此区可以减少颈侧部淋巴结转移的可能性。,中央区淋巴结清扫术,手术范围：一般清扫上至甲状软骨，下至胸腺，外至颈动脉鞘，内至气管前的淋巴脂肪组织，主要包括：喉返神经旁、气管前、气管食管旁淋巴结等 。甲状腺下极附近肿大的淋巴结常提示喉返神经就在附近位置。术式优缺点：手术损伤小、术后生活质量佳，如在随访期出现颈侧区淋巴结转移，再行颈清扫时可以避免中央区清扫，减少喉返神经损伤概率。主要缺点：很难避免损伤下甲状旁腺，即使保留下来，也常由于血供破坏而导致功能受损。,功能性颈清扫术,手术指征：已经有颈侧区淋巴结转移，但转移淋巴结尚未突破包膜外，可分为两种：A 保留颈丛神经的功能性颈清扫术：主要清扫A，B区淋巴脂肪组织，保留颈从神经，改善颈部及肩部皮肤感觉。手术指征为颈部转移淋巴结局限于，区者，术者必须对颈部解剖非常熟悉。B 不保留颈丛神经的功能性颈清扫术：手术指征为转移淋巴结已超出A，区，术中保留胸锁乳突肌，副神经，颈内静脉等组织。,功能性颈清扫术,颈淋巴结分区 颈从的组成及颈袢,改良性颈清扫术：由于转移淋巴结已突破包膜，有外侵或转移淋巴结较大时，可以根据外侵的部位，切除胸锁乳突肌，颈内静脉，副神经等诸多组织之一或更多。 根治性颈清扫术：由于转移淋巴结严重外侵，根据疾病的需要切除胸锁乳突肌，颈内静脉等组织。,甲状腺癌根治术（切口设计）,甲状腺癌根治术（游离皮瓣）,甲状腺癌根治术（清扫区）,甲状腺癌根治术（清扫、区,甲状腺癌根治术（切除甲状腺、清扫区）,甲状腺癌根治术（缝合、置引流管）,二、双侧颈淋巴结清扫术,甲状腺癌可表现为双侧颈部淋巴结转移。一期手术：其优点是住院时间短，手术费用低，缺点是如无法保证一侧喉返神经无明显受侵或损伤， 为安全起见，常需行气管造瘘术。二期手术：先行单侧甲状腺癌联合根治术，术后 7 天再行对侧颈清扫术，其优点是一般不需要气管造瘘；缺点是住院时间长，费用高。,三、青少年甲状腺癌淋巴结清扫术,青少年甲状腺癌的临床特点：病期晚，常出现双侧颈部淋巴结转移；但青少年甲状腺癌治疗效果好，大多数能长期生存。故更应该注意以下要点：注意保护颈部功能与外观，提高生存质量。注意保护喉返神经，避免终身气管造瘘。注意保护甲状旁腺，避免产生永久性低钙血症。对术后残留患者，辅以局部“补丁”放疗，可提高疗效,四、甲状腺髓样癌的颈淋巴结清扫,甲状腺髓样癌起源于甲状腺滤泡旁细胞，也称 C 细胞，属于神经内分泌肿瘤。临床生物学行为介于分化性甲状腺癌与未分化癌之间，属中度恶性，对该病临床颈淋巴结阴性的患者，颈清扫指征可适当放宽，对不易随访的患者可行选择性颈清扫术。甲状腺髓样癌易出现前上纵隔淋巴结转移，所以在行区淋巴结清扫时，要格外注意对该区域的彻底清扫，必要时应采用劈胸入路术式（A 正中劈胸；B 切除胸锁关节）,注 意 事 项,对精神紧张且腺体较大或气管受压严重的病人，应采用气管内插管麻醉，以保证术中病人呼吸道通畅和手术顺利进行，减少术后并发症。,注 意 事 项,由