新生儿高频通气治疗的有关问题

新生儿高频通气治疗的有关问题,浙江大学儿童医院杜立中,HFV的历史回顾,新生儿HFV已有20多年的应用历史Medline有关HFV的文章至少有2054篇（2005，7. 7）对HFV的应用观念在不同时期有所差异目前对早产儿应用HFV较为普遍（国外）,HFV的分类,根据HFV的递送系统分类高频正压通气（HFPPV）：60-150 bpm高频喷射通气（HFJV）： 60-600bpm高频气流间断（HFFI）：60-1200bpm高频振荡通气（HFOV）：60-1800bpm单独应用或与常频呼吸联合应用,MEDLINE有关高频通气文献的变化,Boynton, Carlo & Jobe: New Therapies. 1994,高频振荡通气（HFO）,高频振荡通气（HFO）,Boynton, Carlo & Jobe: New Therapies. 1994,Slutsky AS et al.Med Hypotheses 1982;8:393,Gas Exchange duringHigh-Frequency Ventilation,Gas Exchange duringHigh-Frequency Ventilation,Haselton FR et al.Science 1980;208:69,高频通气的气体交换机理,分散(Dispersion),高频通气的气体交换机理,Pendelluft,高频通气的气体交换机理,气流的变形,常频通气下肺泡压力变化,近端气道,5 mm气道,2 mm气道,MAP,PIP,PEEP,20 cmH2O,不同气道的压力变化幅度,高频通气下肺泡压力变化,近端气道,5 mm气道,2 mm气道,MAP,PIP,PEEP,3 cmH2O,不同气道的压力变化幅度,高频通气时的肺泡容量变化,吸气,吸气呼气,呼气,常频通气,高频通气,呼气,图：HFV时的气道压力变化,HFO的参数特征及控制,从HFV发展历史认识其作用,HIFI研究（NEJM，1989）673例RDS病人，750-2000g结果：HFV不比常频通气好，IVH和PVL增加，气漏（气腹）增加HIFI研究失败的原因：针对气压伤与肺萎陷（或V/Q失调）所需气道压力是不同的高PIP，低PEEP会增加肺损伤，而过去认为是RDS所致。低潮气量可减少肺损伤(不是低MAP）对于RDS，保持肺容量及肺泡募集能减少肺损伤,从HFV发展历史认识其作用（续）,呼吸机相关肺损伤（VILI）的三种损伤：BarotraumaVolutraumaatelectrauma为什么HFV能减少VILI：HFV的治疗与肺疾病的性质匹配,高频通气的两种明显不同的临床应用目的( two distinctly different clinical goals of HFV),Limiting Prssure Exposure常用于治疗气漏，如间质肺气肿，支气管胸膜漏等。多采用HFJV，将MAP比常频呼吸低10%-20%Optimizing Lung Volume常用HFO用于募集肺泡（如RDS），MAP比常频大2-3cmH2O,单用HFV vs HFV72小时后再用常频呼吸,单用HFV组CLD发生率显著减少如HFV应用72小时后再用常频呼吸则CLD并未减少HFV的有效可能与采用肺募集的高容量策略有关多中心资料提示HFV用得越早、作为首选方式能减少减少CLD的发生缩短住院时间减少表面活性物质用量拔管提前,图：极低体重儿HFOV 和SIMV时的MAP(Sherry, N Engl J Med 2002),图：极低体重儿HFOV 和SIMV时的撤机成功率(Sherry, N Engl J Med 2002),图：极低体重儿HFOV 和SIMV后成活率(Sherry, N Engl J Med 2002),CPAP + HFOV (spontaneous breathing),flow of spontaneousbreathing,Very smallpressure changedue to spontaneous breathing,oscillatory flow,HFO + CMV + Flow Control,preset inspiratoryflow pattern,HFOV only during expiration,preset inspiratory flow pattern with given VT,HFO + CMV + Pressure Control,HFOV during wholebreathing cycle,HFV时肺充气的范围的估计,通过X线胸片估计横膈位置、肺的密度 右横膈顶位于第8肋下缘，不超过第9-10肋之间 PIE、支气管胸膜瘘，所判断的肋间隙位置应比无并发症者高一肋,Study set-upVentilators under investigation,Tested ventilators: SLE 2000 HFO, Sensor Medics 3100ADrager Babylog 2000, Stephanie version 2.01and Infant Star,Tidalvolume vs. Preset Amplitude (MAP=15 mbar),Noise vs. Osc. Tidalvolume (MAP=15 mbar),ET-tube dependency尽可能用管径大的气管插管,Delta V(ml),10 20 30 40 50 60 70 80Pressure at the Y-piece (cm water),3.5,3.0,2.5,1412108642,Frequency dependency,Delta V (ml),6 7 8 9 10 11 12 13 14 15Frequency (Hz),87654321,Ventilator rate vs CO2 elimination,在HFV,频率与CO2排出的线性关系不再存在 事实上,在HFV只要I/E保持不变,CO2的排出随频率的降低而改善DCO2=Gas Transport Coefficient=V2f,HFO每分通气量 vs. 频率,每分通气量,Is the DCO2 really a good parameter ?,It is said: The CO2 washout is proportional to DCO2 = V * fThis suggests that with increasing frequency the DCO2 risesHowever frequency and volume are not independend and an increase of frequency leads to a decrease in volumeWhat about the oscillatory minute volume?,高频通气时频率与每分通气量的关系,DCO2 = V fOMV = Vosc fosc（因为频率越高振荡容量越低，故OMV实际上不依赖于频率）DCO2= V f f/f=V f / f =（V f) /f= OMV / f,（续）,从上述公式可以得出以下结论：高频振荡的每分通气量（ OMV）与潮气量和频率有关，但两者呈反比，使OMV相对较恒定而DCO2与每分通气量平方呈正比，与频率呈反比，其结果是过度的频率增加不会增加DCO2，可能反而使其降低频率的设置主要根据患儿肺的共振频率,图：呼吸系统的共振频率与HFV的频率选择,HFV的初调值,HFOV：吸气时间：33%MAP：至少比常频呼吸机高2cmH2O(如对于RDS的治疗）频率：1500g: 10-12Hz ，较小早产儿：15Hz振幅(P)：根据胸廓运动和PaCO2，一般为35-45cmH2O