份COPD病人的护理查房

慢性阻塞性肺疾病护理查房,ICU王仁莉2016年10月17日,时间： 2016年10月地点： ICU病房指导人： 黄文妹(护士长) 参加人员：任俊、凌静、黄静、耿蓓蓓、王 仁莉、王婷婷、赵莉莉、郭丽,主要内容,护理诊断、措施,健康教育,研究新进展,3,4,5,1,病史汇报,相关知识、床边查体,2,病 史 汇 报,基本资料,姓名：刘宜所 男 64岁 住院号：16091492 入院时间：2016年9月30日10时35分入院诊断：慢性阻塞性肺病急性发作，肺心病 ， 呼吸性酸中毒，心功能三级 入院查体：T：36.9 P:94次/分, R:21次/分, BP：137/76mmHg,病情动态,09.30,因“反复咳痰、气喘9余年，胸闷下肢水肿10天”而入院内一科，查体神清，精神欠佳，呼吸促，双下肢重度水肿，因精神差，不能伸舌，言语不清，查血气示呼吸性酸中毒转入我科。入院后予以完善相关检查，无创呼吸机辅助呼吸，遵医嘱予纠正呼吸性酸中毒，促进二氧化碳排出、消炎、平喘、吸氧等对症处理。18:25患者因呼吸衰竭严重缺氧，经家人同意给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，后血氧饱和度98%，插管成功。,血气分析示PCO2119.6mmHg,PO296mmHg BE 30mmol/l9（10:35） PCO2115.6mmHg,PO2105mmHg BE 30mmol/l （15:29） PCO293.9mmHg,PO228mmHg BE 30mmol/l（18:06）,09.3010:35,病情动态,10.05,10.4,10.01,血气分析、血生化示PCO249.5mmHg,PO2208mmHg,葡萄糖7.47mmol/L,血红蛋白169g/L,血气分析示PCO247.6mmHg,PO274mmHg,血气分析、血生化示PCO247.5mmHg,PO295mmHg,Na+128mmol/L,K+3.1mmol/L,Cl-88mmol/L,SO287,病情动态,血气分析PC0258.6mmHg,PO285mmHg,10.10,10.09,10.07,血生化、常规血红蛋白120g/L，总蛋白51.60g/L病情明显好转， 继续治疗中。,血气分析PCO250.8mmHg,PO2105mmHg,相关知识与床边查体,,概 述,慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。 COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关。,二、病因与发病机制,吸烟职业性粉尘和化学物质空气污染感染蛋白酶-抗蛋白酶失衡其他:机体的某些内在因素,体 征,桶状胸，呼吸浅快,触觉语颤减弱或消失,过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界 下移；,心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长.,胸部情况,视诊：胸廓正常，双乳房对称，呼吸正常，呼吸节律正常，肋间隙未见明显异常触诊：胸壁无压痛，未触及包块，语颤正常，双肺未触及胸膜摩擦音，未触及皮下捻发音,叩诊：无胸骨叩痛，双肺叩诊呈清音听诊：双肺呼吸变粗，双肺未闻及明显干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，满肺语音传导未及明显异常,胸部检查： 呼吸音粗双肺叩诊呈清音,床边查体,其他部位检查：有活动义牙其他部位未见特殊异常,六、治疗要点,（一）稳定期治疗1.戒烟，脱离污染环镜2.遵医嘱使用支气管舒张药、祛痰药等药物 支气管舒张药：2肾上腺素受体激动剂 抗胆碱药 茶碱类 祛痰药： 盐酸氨溴索、羧甲司坦,3、长期家庭氧疗,持续低流量吸氧，1-2Lmin，每天15h以上LTOT指针：PaO255mmHg或SaO288,有或没有高碳酸血症。PaO2 55-60mmHg或SaO288，并有肺动脉高压、心力衰竭所致的水肿或红细胞增多症。,（二）急性加重期的治疗,1 确定原因及病情严重程度：细菌或病毒感染2 决定门诊或住院治疗3 使用支气管舒张药、抗生素、糖皮质激素4 控制性吸氧：氧浓度为28 % 30% 吸入氧浓度（%）=214流量（L/min）,护 理 诊 断,护理诊断,1.气体交换受损与气道损害，通气不足，分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关2.清理呼吸道无效与气道湿度减低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关3.低效型呼吸形态与气道阻塞、痰液粘稠有关4.活动无耐力与咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸困难有关5.焦虑与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关6.水电解质紊乱：低钠、低氯、低钾与进食减少，口服利尿药有关,7.营养失调：低于机体需要量与食欲降低、胃纳差、机体消耗增加有关8.知识缺乏缺乏疾病诱因、发展、治疗等相关知识9.有窒息的危险与痰多粘稠；活动义齿意外脱落有关10.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养不良有关。11.潜在并发症：肺性脑病,护 理 措 施,P1气体交换受损与气道损害，通气不足，分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关,I1：提供安静舒适、干净的病房环境。I2：遵医嘱使用呼吸机辅助呼吸。I3：遵医嘱使用解痉、平喘药物和激素的应用，观察药物疗效和不良反应。I4：必要时遵医嘱雾化吸入。10.1 10:00 O:患者缺氧状况改善（SPO292-95%)， 口唇紫绀较前好转,P2低效性呼吸形态与气道阻塞、痰液粘稠有关I1 ：保持呼吸道通畅，有效咳嗽排痰。I2 ：指导病人腹式呼吸和缩唇呼吸，以降低呼吸功耗，缓解气促症状。I3 ：观察咳嗽咳痰情况，痰液的颜色，量及性状。09.30 20:00 O:患者气道阻塞有所改善，治疗护理措施仍在进行中,采用呼吸机性供氧呼吸。,P3活动无耐力与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关,I1：加强床边巡视，随时为病人解决日常生活需要。I2：遵医嘱予以利尿、改善循环对症治疗。I3：给予氧气2L/min持续吸入。I4：嘱其卧床休息，保持情绪稳定。10.01 16:00 O:患者可以四肢稍微活动,P4焦虑与呼吸困难，健康状况改善，病情危重有关,I1:主动接近患者，多于病人沟通，耐心倾听患者的内心想法I2:帮助患者了解其目前的病情，程度及疾病的相关知识，缓解焦虑心情I3:告知患者家属床边陪护10.509:00 O: 患者情绪稳定，试脱机成功,P5. 清理呼吸道无效与气道湿度减低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关,I1：指导患者及时清除呼吸道分泌物。鼓励深呼 吸和有效咳嗽，多饮水（1500ml/日），湿化痰液，促进有效排痰。I2：协助翻身、拍背。I3：遵医嘱予抗炎、平喘、祛痰等对症治疗。10.6 11:00 O：患者呼吸困难较前改善,P6：营养失调：低于机体需要量与食欲降低、胃纳差、机体消耗增加有关,I1：鼓励少量多餐，多准备患者喜爱的食物以促进食欲。I2：饮食宜选择高蛋白、高维生素、低糖的食物；避免产气食物。I3：嘱其卧床休息，减少能量消耗。10.6 10:00 O:患者食欲改善，饮食量增加。,P7.知识缺乏缺乏疾病诱因，发展，治疗等相关知识,I1 :避免受凉、呼吸寒冷空气等诱因，以防呼吸道感染I2 :告知使用呼吸机的目的、注意事项和重要性I3 :在住院期间，积极配合治疗，坚持使用无创呼吸机I4 :稳定期坚持长期低流量氧疗I5 :勿擅自调高吸氧流量10.0716:00 O: 患者基本掌握疾病相关知识，积极配合治疗,P8：有窒息的危险与痰多粘稠；活动义齿意外脱落有关,I1：遵医嘱予化痰、抗感染治疗。I2：卧床期间，予翻身拍背协助咳痰。I3：嘱患者多饮水，湿化痰液利于咳出。10.07 11:00 O：未发生窒息。,P9：有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养不良有关。,I1：保持床单位清洁、干燥、平整。I2：选择宽松、舒适的棉质衣服，勤更换。I3：勤翻身，必要时予气垫床使用。I4：鼓励患者多进食，选择低糖、高蛋白饮食。10.08 11:00 O：患者皮肤无破溃，未形成压疮,P10水电解质紊乱：低钠、低氯、低钾与进食减少，口服利尿药有关,I1：遵医嘱用药，补充电解质，维持酸碱平衡。I2：鼓励患者进食，少量多餐。I3：定期监测血清电解质变化。10.08 10:00 O:患者状况稍有好转,P11：潜在并发症：肺性脑病,I1：嘱患者取舒适卧位，卧床休息。I2：密切观察病情变化，如出现头痛、烦躁不安、表情淡漠等变化时，及时通知医生，并协助处理。I3：坚持无创呼吸机辅助呼吸。I4：动态监测动脉血气分析。10.08 11:00 O：未出现肺性脑病的相关症状,健 康 教 育,健康指导,1疾病知识指导2康复训练3饮食指导4心理指导5. 长期家庭氧疗6. 复查指导,1.疾病知识指导： 使病人了解COPD相关知识。劝导病人戒烟，避免粉尘和刺激性气体的吸入，指导病人及时增减衣物，避免感冒受凉。2.康复训练： 制定个性化的康复计划，选择步行，慢跑等体育锻炼。在潮湿、大风、严寒气候时，避免室外活动。,呼吸功能锻炼,（1）缩唇呼吸： 通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，缓解气道塌陷。 方法：闭嘴经鼻吸气，缩唇缓慢呼气，同时收缩腹部。吸呼比为1：2或1：3,（2）腹式呼吸方法：用鼻缓慢吸气，腹肌松弛，腹部凸出。呼气时用口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛。,3.饮食指导： 给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食。餐后避免平卧，避免进食产气食物，如豆类、啤酒、马铃薯等，避免引起便秘的食物，如油煎食物、坚果等。4.心理指导： 指导病人和家属了解本病发生，发展过程和治疗知识，积极的心态对待疾病，如听音乐，外出散步，以分散注意力，缓解焦虑，紧张的精神状态。,5.长期家庭氧疗（LTOT）:,持续低流量吸氧，1-2Lmin，每天15h以上 指导病人和家属注意做到以下几点 了解氧疗的目的、必要性和注意事项。注意安全：供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸。氧疗装置定期更换、消毒、清洁。,复查的指导,向患者说明复查的重要性，指导患者出院后定期到医院复查， 告知需复查的项目， 如血气分析、胸片、心电图、肺功能检查等。 若出现病情变化，应及时入院治疗。,COPD研究新进展,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,2000年相对比例,2000 - 2008,2000 - 2008,2000- 2008,2000-2008,2000- 2008,59%,64%,35%,+163%,7%,冠心病,中风,其他脑血管病,COPD,所有其他死因,美国死亡率年龄调整的百分比变化 2000-2008年,应以整体观念指导COPD及其合并症的管理，从而改变COPD自然病程，为治疗提供全新靶向。越来越多的研究证实，COPD肺外炎症反应与多系统合并症的发生发展密切相关。COPD不应只被局限判定为肺疾病“慢性系统性炎症综合征（CSIS）”,CSIS的诊断标准,年龄50岁； 吸烟10包年 症状与肺功能异常与COPD相符 心功能不全和（或）脑钠肽水平升高 代谢综合征 C反应蛋白水平升高满足以上6条中至少3条者即可诊断为CSIS目的在于以整体观念认识COPD和指导治疗,COPD面临的问题,诊断不足疾病的认知度低肺功能检查普及率低治疗不足 稳定期的规律治疗较差,钟南山院士提出：45岁以上人群应像量血压一样测肺功能,每年11月的第三个星期三被定为：“慢阻肺日”，今年的主题是“关爱肺部健康，重视肺功能检查”,无创呼吸机 Continuous Postive Airway Pressure,（1）根据患者的脸型选择合适的面罩、头罩（2）加强气道湿化：进行NIPPV（无创正压通气）治 疗时先将灭菌注射用水250 mL倒在加热湿化器内，使气体经过湿化后再进入病人气道（3）促进主动咳嗽，有效清除呼吸道分泌物（4）根据医师的要求调解参数，不要随意更改（5）做好呼吸机及管道的清洁消毒,无创呼吸机的面罩及管道的清洁消毒措施？,呼吸机管道的消毒及保持面（鼻）罩的清洁,1：一次性呼吸机管路每周更换（低温灭菌） 2：面（鼻）罩每日用75%乙醇擦拭，鼻罩专人专用 3：对间歇辅助通气的病人，鼻罩不使用时要用保鲜袋套住，保鲜袋每日