医院内感染的监测与控制

医院内感染的监测与控制,浙江省医院感染管理质控中心 沈延澄,医院感染管理是全球医务界所面临解决的重要课题.,医疗质量管理的重要内容,恶性暴发流行重大事件的发生.致死、致残并发症的发生.增加病人痛苦，延长住院时间.增加医疗费用，加重国家、集体和个人经济负担.医疗纠纷与医疗事件、事故的频频发生.,“院感”管理与医院工作人员 健康息息相关,医院是病原微生物聚集的地方。收治患有各种原发疾病免疫功能低下病人的埸所。污染的环境正是医务人员工作与生活的场所（空气、物体表面、器械的污染）刺伤.割伤习以为常，微量经血传播疾病的威胁.医院工作人员经常要接触带有各种来自病人体内带有各种病原体的物质如血液、体液、排泄物及分泌物等.自身接受侵入性诊疗操作，存在感染的危险。,与社会公共卫生问题息息相关,污染的一次性医疗用品流入社会、流入市场，毒害病人捞取暴利.医疗垃圾污染环境-空气、土壤、水源乃至食物，传播疾病.院内感染的特点的改变，大批多重耐药菌株流向社区，改变了社区感染病原微生物谱，增加控制感染的难度.难治性感染的患病比率增加.医院性暴发流行，波及社会.,国外医院感染研究进展 1970年CDC主持首次“院感”国际会议. JCAH CDC 80所医院监测 NNIS网络. SENIC报告10年研究，32%院内感染可预防. JCAH将“院感”监控，纳入医院考核指标. CDC制订系列医院感染监控指南. 全面综合性监测 目标性监测 从综合医院 慢性病、 康复、养老院. 计算机网络化管理. 分子生物学技术应用.,“规范”出台的背景 及国内院内感染管理现状,1990年1993年全国多起恶性暴发流行事件的教训.卫生部两次全国性整群分层抽样调查情况反馈.现代化医院建设、医疗技术发展与国际接轨的需要.配合医疗体制改革, 加强医疗质量控制，科学、规范管理的需要.院内感染特点的启迪. 起步迟.进展快, 管理、学术水平显著上了一个台阶,但存在发展不平衡.监控脱节.资源浪费问题.,医院内感染慨念,住院病人入院时，既不存在感染又不处于感染性疾病潜伏期， 而在住院过程中获得的，包括出院后才出现症象的一类感染；医院工作人员在院内发生感染也属于医院内感染.,医院内感染具体内涵 1，排除感染性疾病-超过其平均潜伏期. 2，非感染性疾病-入院后超过48小时. 3，出现不同部位的感染-排除全身感染. 4，先后检出不同病原体-排除混合性感染. 5，新生儿分娩时经母体产道的感染. 6，隐匿性感染被激发, 下列不属于院内感染 胎儿在宫内的感染、不明原因的发热、体表腔道定植的正常微生物群.,医院感染分类及其感染链 环境 外源性感染 交叉 医源性 外源性感染链 感染源 传播途径 易感人群 内源性（自身感染） 内源性感染链 贮菌库 易位途径 易感生境,深入调查研究 掌握“院感”管理现状,各种问卷调查抽样检查 医疗质量大检查监测信息反馈 大量数据处理： 统计. 分析. 总结 进行深层次分析、探索，对复杂的医疗环境众多致病因素、致病环节及控制措施的评价. 撰写浙江省医院感染管理的现状及对策.,开发领导层，提高对医院感染管理 重要性、紧迫性的认识,领导重视是前提“院感科”医院领导“医院感染管理工作的好坏关键在医院院长” “省中心”省卫生厅及处领导层开发 各地市卫生局及医政处（科）,普及“院感”知识宣教 重视“院感”管理,宣传教育是基础1、全面的医院感染知识普及教育2、宣教形式多样化：录像、讲座、汇编小册子 知识竞赛、书面考试、上岗前教育、继续教育.3、医院感染管理与医疗质量管理、职业道德教育.4、广泛深入调查研究，开展针对性宣教工作. 问卷调查2000多份；重点科室、部门及抗生素使用情况专题调查，掌握第一手资料；开展针对性的医院感染管理宣传教育，各地讲课110余次，听课人数达12000多人,落实组织机构.各司管理职能,组织落实是保证1、领导具体落实2、明确医院感染管理科归属3、建立三级监控管理网络4建立省地市各级院感管理组织,全面综合性监测,掌握感染现状,开展监测是手段 监测的目的是为了控制感染，揭示医院感染的发生、发展规律及医院感染管理的现状，为控制医院感染提供依据，提示控制感染的方向与途径。 不以控制为目的的监测是无意义的监测，不以监测为依据的控制带有极大的盲目性。,强化管理 . 控制感染,控制感染是目的1、观念法制化：把加强医院感染管理，预防、控制医院感染提高到法制的高度来认识.2、管理制度化:“院感”管理是一个系统工程，制订各科感染管理规范及实施细则，配套制订了系列奖惩条例.3、培训专业化：监测技术规范化、标准化，使监则资料可信度高.4、消毒、灭菌技术规范化：诊疗器械按高.中,低危分类，正确选择消毒灭菌方法，保证消毒灭菌效果.,“院感”全面综合性监测,监测项目、范围与内容 1、感染发生率监测、罹患率、现患率监测 2、漏报率监测：漏报率 （估计2080%） 3、感染例次发生率监测 提倡：前瞻性调查+回顾性调查补充，现 患率调查验证。 4、感染部位监测：下呼吸道、泌尿道、胃肠 道、伤口、血道、皮肤软组织 5、环境监测：空气、物品表面、手 6、易感人群监测: 年龄.系统疾病.原发疾病,7、高危因素监测8、病原微生物监测 送检率 标本质量 检出阳性率 监测技术.方法9、细菌耐药谱监测,10.抗菌药物合理使用监测 抗菌药物使用率 预防/治疗比例 、联用药比例 外科预防用药 抗菌药物与药敏 11.灭菌、消毒效果监测 压力蒸气灭菌效果 紫外线强度 消毒液浓度、污染程度 使用中灭菌器物污染度 一次性医疗用品灭菌效果,省医院感染监控网络资料,1996.12成立全省计算机监控网络58家医院参加，约45万住院病人在监控之中，陆续增加至70家，今年将发展至80家，估计80万住院病人纳入监控之中。1999-2002年，四年监控达:2,215,170人次 发生院内感染: 9,9918 人次 例次感染发生率:108,555例次感染发病率达 4.5% 例次感染率4.9 %,2002年检测病原体分布图,真菌,G+,G-,医院感染与危险因素的关系,年龄2岁和 60岁高危病种侵入性操作： 泌尿道插管、动静脉插管、使用呼 吸机、气管切开、外科手术抗菌药物、激素 医院感染的危险因素。,侵入性操作感染的危险因素,侵入性操作日益增多.侵入性诊疗设备消毒灭菌问题难以解决. 仪器精密，极易受损. 部件、设施有的难以达到消毒灭菌要求. 医疗器物感染的危险度分类错误. 消毒灭菌方法选择错误. 消毒灭菌质量失控-设备配制与诊疗需求的矛盾侵入性诊疗设备消毒灭菌过程中二次污染问题.消毒隔离意识淡薄.无菌操作慨念不强.清洗容器、水源、消毒剂等污染.,输血科院内感染的特点,频繁的血液接触，血液可能受到污染：血液在采集、储存、运输、输注过程中，受到环境.器材.献血员和工作人员所带的病原体污染.捐血员、病人、工作人员之间交叉感染.感染的病原体常见为：肝炎病毒、艾滋病毒、疟原虫、巨细胞病毒、梅毒等.输血科院内感染途径几乎都是经血途径的感染.,采供、输注血液感染危险性,（一）采血过程院内感染危险因子： 供血员血液污染. 环境污染. 采血器械污染（二）血液成份分离、贮存、运输过程污染.（三）侵入性操作感染危险因素： 消毒灭菌方法选择. 消毒灭菌质量控制.（四）医疗废弃物无害化处置.,输注血液血制品感染原因分析,捐血者带有感染因子，如艾滋病.肝炎等.血液进入受体前，在各个操作环节中均有可能受到污染可能.感染性血液污染采血器械.通过感染的医务人员，再传给病人.,“规范”强调 消毒灭菌质量的监测, 灭菌合格率必须达到100% .不合格不得用。 灭菌剂、灭菌物品：不得检出任何微生物 消毒剂、消毒物品：不得检出致病微生物 消毒液监测：100cfu/ml 监测的时间: 含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测一次 2%戊二醛每周一次（重点科室每日监测）,不同包装在下排气蒸汽灭菌效果,包装方法 灭菌失败率（%）纸包 0.00布包 0.10铝钣盒 60.00加盖搪瓷缸 75.50带孔灭菌盒 0.00注：下排气灭菌效果100%，70-80%装量（标准）,使用中各种消毒液监测情况,使用中消毒液 合格率 2%戊二醛 81.8%2% 碘 酊 91.5%0.1%洁尔灭 78.8%0.2%过氧乙酸79.5%,浸泡侵入性诊疗器械消毒液污染度:26-67%细菌(阳性) 鼠伤寒沙门氏菌暴发 龟型分枝杆菌暴发25-83%乙肝表面抗原 (阳性),消毒液使用时间和污染关系,使用时间(天) 细菌超标率(%) 10 81.25%,不同用途消毒液污染情况,一次性无菌物品管理的现状,一次性湿化并细菌污染问题.一次性针筒、血袋的进货渠道与质量问题.次性尿布、集尿袋消毒灭菌质量值得注意.一次性无菌物品的复用、消毒灭菌问题. 使用后次性无菌物品消毒问题. 使用后次性无菌物品的毁形问题. 使用后锐器意外损伤的预防., 设备科统一集中采购. 索证：消毒药械必须有卫生部颁发“生产许可证”. 采购部门必须每批质量验收，核对“合同”.发货地点.汇款帐号应与生产/经营企业一致. 大中包装检验合格证、消毒灭菌标记、生、消毒灭菌日期、失效期，进口产品应具中文标识. 专人负责，专用帐本登记.使用后消毒毁形、无害化处理. 感染管理科履行对产品采购、管理和回收处理的监督.检查职责.,“规范”对次性无菌医疗 用品的管理,“规范”强化重点科室的管理 针对暴发流行防患于未燃,在原试行规范基础上大量充实了监测与控制方面内容与要求，并新增ICU、血透室、输血科、导管室、营养科的感染管理内容。在管理的力度、卫生学设置标准、消毒灭菌的要求提出了较高的标准。存在问题： 卫生学设置 医院感染监控与管理 无菌操作、隔离技术应用 消毒、灭菌方面隐患,重视重点科室与部门的院感管理临床科室：多为集中收治危重病人多、病情重、侵入性诊疗操作多、感染多、死亡率高的科室,如中心监护室、脏器移植病房、烧伤病房产婴室、新生儿病房、口腔科等 涉及全院性诊疗辅助科室：供应室、手术室、检验科、输血科、血透室、导管室等 发生上述部门数十起“院感”爆发流行事件,令人吃惊,历史的教训值得吸取,亡羊补牢为时未迟！,全国数十起暴发流行事件教训.不重视“院感”知识宣教-知识缺乏.“院感”管理组织及监测网络未行使职能形同虚设. 高危科室建筑设施不符卫生学要求-留下隐患.“院感”专业队伍频繁换人- 素质低下.“院感”管理的规章制度未落到实处纸上谈兵.微生物监测技术不过关 延误诊治.灭菌.消毒措施不力.隔离.无菌观念淡漠 控制失灵.监测与控制脱节失去意义.缺乏敢于承担、果断决策精神坐失良机,医院感染的控制,一, 强化灭菌、消毒隔离技术，严格执行 “消毒技术规范” 控制感染源，切断传播途径！1. 隔离预防技术应用A 隔离系统 B 隔离系统 体内物质隔离系统保护性隔离系统标准隔离系统：医患双方隔离技术应用 (接触、空气、微粒),正确实施标准预防技术,接触病人体内物质及污染物品后，均应洗手.接触病人血液.体液.分泌物.排泄物以及粘膜.非完整皮肤和污染的物品前均应戴手套；同一病人不同部位处理也应更换手套.传染性物质可能喷溅时，必须戴眼罩.口罩.穿防护衣.病人体内物质污染医疗器物，应及时清洁处理.重复使用器械，在用前清洁及消毒灭菌.污染的布制品及时处理.容器与复苏袋等应置于需复苏操作处.妥善小心处理锐利器械和针头，防刺割伤.污染环境或生活不能自理的病人应单独隔离.,2.严格执行消毒灭菌规范(1) 感染危险度分类 高危物品灭菌；中危物品高或中效消毒剂消毒；低危物品清洗和消毒. 灭菌消毒方法正确选择 医疗器物首选物理灭菌. 不耐热的物品低温灭菌（EO、气体、等离子体灭菌器） 油、粉、膏等物品首选干热灭菌。 自然挥发的甲醛薰箱不能用于消毒与灭菌，也不可作为无菌用品的保存，甲醛不能用于空气消毒.,2.严格执行消毒灭菌技术规范(2) 清洁：洗 手 .医疗器械清洗消毒（酶的清洗） .物体表面清洁. 正确选择灭菌消毒方法： 医疗器械高、中、低危分类 消毒灭菌原则. 正确选择灭菌消毒方法 一次性医疗用品与医疗垃圾的处置,消毒灭菌方面的 误区之1 不重视手的清洗.消毒-如重视可减少50%的医院内感染.CDC洗手指征： 接触毒力大或有特殊流行病学意义的微生物及污染物 接触不论外科、创伤或进行深部装置伤口前后 接触病人粘膜、血液、体液等分泌、排泄物及污染物. 进行深部侵入操作前后. ICU、烧伤、白血病等高危病房诊疗前后. 护理特殊高敏病人前后免疫严重缺陷、新生儿 同一感染病人不同部位治疗护理操作前后.,消毒灭菌方面的 误区之2,医疗器物危险度分类错误 高危医疗器物 关键性医疗器物 中危医疗器物 半关键性医疗器物 低危医疗器物 非关键性医疗器物 消化道纤维内窥镜带活检视为中危器械 口腔科手机、牙钻视为中危器械,消毒灭菌方面的 误区之 3,灭菌消毒方法选择错误灭菌医疗器物采用浸泡消毒，如腹腔镜、脑室内窥镜、关节镜等采用高水平消毒剂浸泡.关键性医疗器物采用中、低效消毒剂浸泡消毒如，刀、剪、缝针、缝线用新洁尔灭浸泡消毒.,消毒灭菌方面的 误区之 4,指示剂失效，结论错误灭菌外标记 3M 胶带失效化学指示剂（包内）过期或选择错误消毒液浓度监测试纸失效生物指示剂污染、培养条件欠妥.监测仪器计量失误 如紫外线强度辐射仪未经计量校验而失误.,消毒灭菌方面的 误区之 5