基础篇缺血性卒中二级预防首选用药

基础篇,我国门诊卒中患者中40%为复发,中国脑卒中防治, 2011;1: 4-6.,每5个门诊患者中，有2个为复发患者,我国卒中患者1年复发率为16%，5年内约为33%,1. Meng X, et al. Stroke 2011;42:3619-20. 2. 中国脑卒中防治, 2011;1: 4-6.,(ESRS评分0-2分),(ESRS评分3-9分),*中国国家卒中登记 (CNSR)数据：来自中国132家医院11384例缺血性脑血管病患者，随访1年，缺血性卒中患者1年累积复发率为16%，即每6个患者中就有1人复发#5年内缺血性卒中患者累积复发率为33%，即每3个患者中就有1人卒中复发,复发率 (%),第1年1,*,2, #,5年内,1. Lisabeth LD, et al. Ann Neurol 2006;60:469-475.2. Hankey GJ, et al. Stroke 2002;33:1034-1040.,二次卒中的死亡率和致残率显著增高,卒中复发使致残或死亡风险增加约9倍2,出现过卒中复发的幸存者死亡率是未出现过二次卒中幸存者的2.67倍*,二次卒中使死亡率翻倍1,重视卒中高复发风险，二级预防刻不容缓 !,复发性卒中患者的死亡或致残风险OR为9.4 (3.0-30),国内外权威指南一致高级别推荐抗血小板药物用于非心源性缺血性卒中二级预防,1. .uk/TA210/Guidance/pdf/English 2. Bell AD, et al. Canadian Journal of Cardiology. 2011;27:2082213. Furie KL, et al. Stroke. 2011;42(1):227-2764. .au/clinical-guidelines.,使用抗血小板药物可减少卒中复发,2011加拿大脑血管病抗血小板治疗指南2,2010澳大利亚卒中指南4,2010英国NICE指南1,2011美国AHA/ASA卒中指南3,2008欧洲卒中组织指南5,2010中国缺血性卒中二级预防指南7,2012美国ACCP-9缺血性卒中抗栓和溶栓治疗指南6,5. ESO Executive Committee. Cerebrovasc Dis. 2008; 25(5): 457-507 6. Lansberg MG, et al. Chest 2012;141;e601S-e636S7.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160,2012美国ACCP-9指南高级别推荐抗血小板药物用于卒中二级预防,2012美国ACCP-9缺血性卒中抗栓和溶栓治疗指南,对非心源性缺血性卒中患者，推荐长期阿司匹林(75-100mg/d)、氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/缓释双嘧达莫(25mg/200mg bid)或西洛他唑(100mg bid)治疗优于无抗血小板治疗(1A)、口服抗凝药(1B)、联合氯吡格雷和阿司匹林(1B)、或三氟柳(2B). 在推荐的抗血小板方案中，推荐 氯吡格雷或阿司匹林/缓释双嘧达莫优于阿司匹林(2B)或西洛他唑(2C).,Lansberg MG, et al. Chest 2012;141;e601S-e636S,2010中国缺血性卒中二级预防指南高级别推荐抗血小板药物用于卒中二级预防,2010中国缺血性卒中二级预防指南,对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中， 除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发(I,A). 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做为首选药物 (I,A);有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著 (I,A).,抗血小板治疗需从正确选择抗血小板药物做起经典抗血小板治疗药物阿司匹林预防效果如何？,中华神经科杂志.2010;43(2):154-160.,在不同的研究中，阿司匹林的剂量范围501200mg/d低剂量(900mg)阿司匹林分别使相对风险(RR)降低13%、9%和14%；总体上仅使RR降低13%,荟萃分析表明单用阿司匹林预防卒中疗效存在局限性,10项研究的荟萃分析,Reuther et all,Canadian Coop,Danish Coop,13%,0.460%,0.640%,0.820%,1.00%,1.2-20%,1.4-40%,1.6-60%,SALT,Danish LOW,ASA 300,UK-TIA,ALL100,ASA900,AITIA,Toulouse TIA,AICLA,Britton,UK-TIA,ASA900,All,血管事件相对风险(RR)降幅及95%可信区间(CI),Algra A, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1996; 60:197-199.,阿司匹林仅预防13%的血管事件，对缺血性脑血管疾病仅有中等保护作用需要使用更为有效的药物,ASA100,各项研究根据ASA剂量分类,氯吡格雷为抗血小板治疗开启了新的篇章,1. Algra A, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1996; 60:197-199.,2. Lansberg MG, et al. Chest 2012;141;e601S-e636S.,3. 中华神经科杂志.2010;43(2):154-160.,通过选择性地抑制ADP与P2Y12受体的结合，使血小板内腺苷酸环化酶活性恢复，血小板内CAMP 浓度上升，VASP蛋白迅速磷酸化使GPb/a 受体封闭 ，不能与血浆中的配体纤维蛋白结合，从而抑制血小板的聚集1,2,氯吡格雷具有多重抑制血小板聚集机制 (一),1.Husted S, et al. Cardiovascular Therapeutics 2009; 27:259-274. 2.Steiner JB, et al. Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology 2013; 40:398-403.,1. 氯吡格雷是ADP受体强效抑制剂,除ADP外，氯吡格雷还能通过不可逆的改变P2Y12受体，使Gi蛋白中亚单位永久失活，阻断糖蛋白受体(GPb/a)的扩增，同时减少TXA2的生成，从而多途径抑制其他激动剂引起的血小板聚集,张青山等. 化工研究 2003;22:689-691.,氯吡格雷具有多重抑制血小板聚集机制 (二),2. 氯吡格雷具有其他抑制血小板聚集机制,经典两大里程碑研究CAPRIE 和PRoFESS证实氯吡格雷更适用于缺血性卒中二级预防,迄今全球最大规模的卒中二级预防研究,Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events,波立维以此为据在全球获得IS的适应证,CAPRIE研究共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，研究证实氯吡格雷与阿司匹林相比心梗、卒中或血管性死亡风险显著减少，胃肠道出血低25%及胃肠道不适低15%。,Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes,PRoFESS研究共入组20332例缺血性卒中/TIA患者，其中18% 中国患者，研究证实，氯吡格雷与阿司匹林+缓释双嘧达莫相比卒中首次复发风险降低程度相当，而颅内出血风险显著减低42% 。,研究,研究,CAPRIE Steering Committee. Lancet.1996;348:1329-39,Sacco RL, et al. N Engl J Med, 2008 359:1238-1251,1996年柳叶刀杂志,2008年新英格兰杂志,氯吡格雷较阿司匹林显著降低心梗、卒中或血管性死亡风险,1. CAPRIE Steering Committee. Lancet.1996;348:1329-392. Hirsh J, et al. Arch Intern Med. 2004;164:2106-2110.3. Bhatt, D.L., et al., Am J Cardiol, 2002. 90(6): p. 625-8.4. Ringleb PA, et al. Stroke. 2004;35;528-532,来自CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，其中4496例是既往有缺血性卒中或心梗史的患者，3,866例是合并有糖尿病的患者，随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。氯吡格雷整体安全性和阿司匹林相当。CAPRIE主研究与合并多血管床病变亚组研究及既往有缺血性事件（缺血性卒中或心梗）亚组研究主要终点：心梗、卒中或血管性死亡；CAPRIE糖尿病亚组研究主要终点：心梗、卒中、血管性死亡或因缺血或出血再入院,氯吡格雷降低卒中复发风险与阿司匹林+缓释双嘧达莫相当,ASA+ER-DP：阿司匹林+缓释双嘧达莫,Sacco RL, et al. N Engl J Med, 2008 359:1238-1251,氯吡格雷颅内出血风险与阿司匹林相当,来自CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。主要终点是缺血性卒中、心梗或血管性死亡。氯吡格雷整体安全性和阿司匹林相当。,CAPRIE Steering Committee. Lancet.1996;348:1329-39,氯吡格雷75mg/d (n=9599)阿司匹林 325 mg/d (n=9586),P=NS,事件率 (%),氯吡格雷较阿司匹林降低25%胃肠道出血及15%胃肠道不适,来自CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。主要终点是缺血性卒中、心梗或血管性死亡。氯吡格雷整体安全性和阿司匹林相当。,氯吡格雷75mg/d (n=9599)