心房颤动诊断治疗新.ppt

心房颤动诊断治疗进展 一 心房颤动的定义 房颤是指规则有序的心房电活动丧失 代之以快速无序的颤动波 是最严重的心房电活动紊乱 心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张 心房泵血功能恶化或丧失 加之房室结对快速心房激动的递减传导 引起心室极不规则的反应 因此 心室律 率 紊乱 心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤病人的主要病理生理特点 二 心房颤动的分类 欧洲心血管病学会心律失常工作组 WGA ESC 和北美起搏和电生理学会 NASPE 联合组织了一个研究小组建议采用临床分类方法 将房颤分为4种 初发房颤 包括确切以前无房颤病史和不知道明确的病史 阵发性房颤 指持续时间7天的房颤 一般不能自行复律 药物复律的成功率较低 常需电复律 永久性房颤 复律失败或复律后24h内又复发的房颤 可以是房颤的首发表现或由反复发作的房颤发展而来 对于持续时间较长 不适合复律或患者不愿意复律的房颤也归于此类 心房颤动的定义和分类 初发房颤 有症状的 首次发作 无症状的 首次发现 发生时间不明 首次发现 可复发 也可不复发不需要预防性抗心律失常药物治疗 除非症状严重 心房颤动的定义和分类 阵发性房颤 持续时间 7d 常 48h 能自行终止反复发作预防复发 控制心室率和必要时抗凝治疗 心房颤动的定义和分类 持续性房颤 持续时间 7d非自限性反复发作控制心室率和必要时抗凝和 或转复和预防性抗心律失常药物治 心房颤动的定义和分类 永久性房颤 不能终止的终止后又复发的 没有转复愿望的持续永久性控制心室率和必要的抗凝治疗 房颤的发作形式 三 流行病学现状 在美国将近220万人患阵发性或持续性房颤随着年龄的增加发生率明显增加 国内关于房颤的流行病学资料均较少 患病率为0 61 其中房颤患病率在50 59岁人群中为0 5 而大于80岁组上升为7 5 中国男性房颤总发生率约为0 9 略高于女性的0 7 四 房颤病因及诱因 多种疾病和诱发因素可以导致房颤 孤立性房颤 特发性房颤 指年龄小于60岁 没有或找不到心肺疾病的证据 此类患没有血栓栓塞及死亡率较低 预后较好 非瓣膜性心脏病指风湿性心脏病 人工瓣膜置换或瓣膜修补的患者发生房颤 五 心房颤动的病理 1 病理改变 心房肌纤维肥大 心房肌细胞退行性变 纤维化2 电生理异常 心肌纤维化可导致电传导各向异性增加 有助于局部传导阻滞或折返激动的形成 3 无病理变化的房颤 继发于全身性疾病 例如甲状腺功能亢进或电解质紊乱的房颤 通常不伴有病理学异常 或至多有非特异的散在心房组织纤维化 孤立性房颤 心肌一般无异常的病理学改变 房颤的发生可能由于心房肌细胞离子通道的功能异常所致 或是由于目前尚不能识别的病理性变化 六 房颤对心肌组织和血流动力学的影响 房颤对血流动力学的影响主要有三个方面 心房泵血功能丧失 快速心室反应以及心室律不规则 房颤时心室律不规则也可导致血流动力学紊乱 有些患者房颤初次发作即表现为心力衰竭 房颤时持续增快的心室率 130次 分 可致心动过速性心肌病 持续的快速心房率也可损及心房的机械功能导致心动过速诱发心房心肌病 房颤患者血栓形成的病理生理学 血栓的形成与房颤时心房丧失了节律性机械收缩致左心耳血流速度减慢 血液淤滞有关 非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中发生率为5 年 是普通人群的2 7倍 瓣膜病房颤患者栓塞率增加17倍 房颤与心力衰竭 心力衰竭患者中房颤发生率增加 房颤能使心功能恶化 七 心房颤动的临床表现 临床症状 房颤可有症状 也可无症状 即使对于同一患者亦是如此 与心室率 心功能 伴随的疾病 持续时间以及患者的敏感性等因素有关 大多数患者有心悸 呼吸困难 胸痛 疲乏 头晕和黑矇等症状 部分房颤患者无任何症状 偶然的机会或者出现房颤的严重并发症如卒中 栓塞或心力衰竭时才被发现 有些患者有左心室功能不全的症状 可能继发于房颤时持续的快速心室率 晕厥并不常见 但却是一种严重的并发症 常提示存在窦房结障碍及房室传导功能异常 主动脉瓣狭窄 肥厚型心肌病 脑血管疾病等 体格检查 体格检查时如果发现心音强弱不等 心律绝对不齐 脉搏短绌常提示存在房颤 心电图表现 1 房颤时心电图表现为P波消失 代之以大小 形态及时限均不规则的颤动波 2 房颤时的心室率取决于房室结的电生理特性 迷走神经和交感神经的张力水平 以及药物的影响等 1 如果房室传导正常 则伴有不规则的快速心室反应 2 如果合并房室阻滞 由于房室传导系统发生不同程度的传导障碍 可以出现长RR间期 3 病人在清醒状态下频发RR间期 3 0s 同时伴有与长RR间期相关症状者 作为房颤治疗时减药 停药或植入心脏起搏器的指征 心电图表现 3 快慢综合征的患者可存在阵发性房颤反复发作 1 房颤终止时出现窦性停搏 而窦性心律期间窦房结功能无明显异常 运动后心率可增加到90 100次 min以上 窦性停搏均出现在房颤发作终止后2 对抗心律失常药物敏感 低剂量即出现严重的窦性心动过缓 使房颤发作后的窦性停搏加重 3 同一份心电图可既有心房扑动又有房颤 心电图表现 4 房颤时如果出现规则的RR间期 常提示房室阻滞 室性或交界性心律 如出现RR间期不规则的宽QRS波群 常提示存在束支阻滞 辅助检查 诊断房颤必须有心电图依据 超声对于发现房颤可能伴随的器质性心脏病 评价卒中的危险因素 预测房颤复律后的复发危险 指导房颤的复律有意义 经食管超声对于评价心脏结构 发现左心房血栓的敏感性高于经胸超声心动图 八 房颤的治疗 1 房颤治疗目标包括 寻找和纠正诱因和病因 室率控制 预防血栓栓塞和恢复窦性节律 节律控制 药物维持窦性心律和控制心室率在死亡率和生活质量方面无明显差异 2 转律 转复房颤为窦性心律最理想的治疗结果 消除症状 改善血流动力学 减少血栓栓塞性事件和消除或减轻心房电重构 阵发性房颤和新近 24h内 发生的房颤 多数能够自行转复为窦性心律 持续时间愈长 复律的机会愈小 药物或电击都可实现复律 1 初发48h内的房颤多推荐应用药物复律 2 时间更长的则可以采用电复律 3 对于房颤伴较快心室率 症状重 血流动力学不稳定的患者 则应尽早或紧急电复律 伴有潜在病因的患者 如甲状腺功能亢进 感染 电解质紊乱等 在病因未纠正前 一般不予复律 2 药物转律 静脉应用普罗帕酮 心律平 普鲁卡因胺和胺碘酮 可达龙 可复律 胺碘酮复律的速度较慢 对持续时间较短的房颤 Ic类药物普罗帕酮 心律平 在2 5h复律的效益优于胺碘酮 而洋地黄制剂对复律无效 目前最常用的复律的静脉药物是普罗帕酮 心律平 胺碘酮 静脉应用抗心律失常药物时应行心电监护 如有心功能不良或器质性心脏病 首选胺碘酮 对房颤持续时间 48h或持续时间不明的患者 在复律前后均应常规应用华法林抗凝治疗 胺碘酮在房颤中应用 胺碘酮用于药物转复的口服剂量 住院患者1200 1800mg d分次口服 院外患者600 800mg d分次口服 直至总量10g 静脉用量5 7mg kg静脉注射 然后以1 2 1 8g d维持 口服预防阵发性房颤或进行电复律的药物准备 可以600mg d共7天 400mg d共7天 必要时增加剂量或延长用药时间 口服维持剂量一般为200mg d 可以调整100mg d或200mg d每周服5天 转律新药物 Dronedarone胺碘酮改良药物不含碘 肺毒性和甲状腺毒性显著下降但22 6 出现胃肠道反应有效性和安全性资料不足已暂缓向欧洲药审委提出新药申请 药物转律 对于症状不明显的房颤患者也可口服抗心律失常药物进行复律 顿服普罗帕酮450mg 体重70kg 可使70 80 的房颤患者在平均4h内转复为窦性心律 该剂量欧美国家常用 对我国患者是否适当尚不能定论 体外直流电复律 体外 经胸 直流电复律可作为持续性 非自行转复的 房颤发作时伴有血流动力学紊乱患者的一线治疗 起始能量以150 200J为宜 如复律失败 可用更高的能量 电复律必须用同步 体外直流电复律的禁忌证 洋地黄毒性反应 低钾血症 急性感染性或炎性疾病 失代偿的心力衰竭 以及未满意控制的甲状腺功能亢进 严重的窦缓等 电复律与药物联合应用 对于反复发作的持续性房颤 约25 的患者电复律不能成功 或仅能维持数个心动周期或数分钟后又转为房颤 另25 的患者复律成功后2周内复发 若电复律失败 可在应用抗心律失常药物后再次体外电复律 必要时考虑心内电复律 胺碘酮可提高电复律的成功率 复律后房颤复发的比例也降低 植入型心房除颤器 发放低能量 6J 电击 设计目的是尽早有效地终止房颤 恢复窦性心律 尽可能减少患者的不适感觉 创伤性的治疗方法 费用昂贵 且不能预防复发 故不推荐常规使用 射频消融 现阶段我国房颤指南中房颤导管消融治疗的建议 对于年龄 75岁 无或轻度器质心脏疾患 左心房内经 55mm的反复发作的阵发性房颤患者 在有经验的电生理中心 可以考虑作为一线治疗手段 对药物治疗无效的伴或不伴器质性心脏病的持续性或永久性房颤患者 也应积极开展导管消融治疗的临床研究 以进一步探讨其方法学和疗效 目前房颤的导管消融包括环肺静脉消融 心房碎裂电位消融 自主神经节消融等 3 控制心室率 心室率控制后可显著减轻或消除症状 改善心功能 提高生活质量 在以下情况可作为一线治疗 无转复窦性心律指证的持续性房颤 如果转复为窦性心律后 也很难维持窦性心律 抗心律失常药物复律和维持窦性心律的风险大于房颤本身的风险 心脏器质性疾病 如左心房内径大于55mm 二尖瓣狭窄等 如未纠正 很难长期保持窦性节律 控制心室率的优点和缺点 优点是 大部分患者控制心室率能显著减轻症状 与节律控制相比 心室率控制较易达到治疗目标 相对减少了抗心律失常药物的副作用 控制心室率的缺点是 由于心室率不规则 不少患者仍有症状 达不到窦性心律的血流动力学效果 控制心室率的药物有时可致严重心动过缓 房颤持续存在 仍需抗凝治疗 室率控制目标 心室率控制的标准心室率控制的目标是减少和 或消除症状 预防心动过速性心肌病 控制的标准是静息时心室率60 80次 min 而运动时90 115次 min 一般采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药物以减慢心室率 缓解症状和改善血流动力学 这些药物包括 受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙通道拮抗剂 洋地黄类和某些抗心律失常药物 受体阻滞剂是房颤时控制心室率的一线药物 在心力衰竭未得到控制的患者 受体阻滞剂要慎用 钙拮抗剂中维拉帕米 异搏定 和地尔硫卓 合心爽 是常用的一线药物 急症情况下静脉注射疗效迅速 对有心力衰竭的房颤患者不主张应用钙拮抗剂 洋地黄对控制静息时的心室率有效 但对控制运动时的心室率无效 由于洋地黄类药物减慢心室率的作用是通过增高迷走神经张力实现 可在伴有心力衰竭的房颤患者首选 合并有预激综合征的房颤患者 禁用洋地黄 钙拮抗剂和 受体阻滞剂 应立即进行直流电复律 对血流动力学尚稳定者 可采用普罗帕酮 心律平 普鲁卡因胺或胺碘酮静脉注射 常用的控制室率药物用法 药物负荷量起效时间维持量注意事项静脉制剂 1 美托洛尔 2 5 5mg 2分钟内静脉注射 可应用3次 起效时间5min 注意事项 Bp HR 哮喘 心力衰竭 传导阻滞2 地尔硫卓 0 25mg kg 3分钟内静脉注射 起效时间2 7min 维持量5 15mg h 注意事项 Bp 心力衰竭 传导阻滞 常用的控制室率药物用法 3 维拉帕米 0 075 0 15mg kg 5 10分钟内静脉注射 起效时间3 5min 注意事项 Bp 心力衰竭 传导阻滞4 艾司洛尔 0 5mg kg 1分钟内静脉注射 5分钟后可重复 起效时间5min 维持量50vg kg min 注意事项 Bp HR 哮喘 心力衰竭 传导阻滞5 胺碘酮 150mg 10分钟以上静脉注射 起效时间5min 维持量0 5 1mg min静脉滴注 注意事项 Bp 窦性心动过缓 常用的控制室率药物用法 6 毛花苷丙 西地兰 0 4mg缓慢静脉注射 起效时间40 50min 洋地黄中毒 HR 传导阻滞7 普罗帕酮 1 2mg kg 静脉注射 起效时间5分钟 注意事项 Bp HR 哮喘 心力衰竭 传导阻滞 常用的控制室率药物用法 口服药物 1 美托洛尔25 100mg 每日2次 起效时间4 6h 2 地尔硫卓30 60mg 每日3 4次 起效时间2 4h 3 普罗帕酮100 200mg 每日3 4次 起效时间60 90min 4 胺碘酮0 2 每日3次 服用1星期 0 2 每日2次 服用1星期 0 2 每日1次 长期 维持量0 1 0 2 每日1次 注意事项 肺脏毒性反应 甲状腺功能异常 肝脏毒性 中枢神经症状 皮肤脱色 对光过敏 角膜脂褐质沉着等5 维拉帕米80 160mg 每日3次 起效时间1 2h 6 地高辛0 125 0 25mg 每日1次1 2h 4 房颤抗凝治疗 危险分层 抗凝治疗建议 抗凝治疗 孤立性AF可不治疗或ASA阵发性 持续性或永久性AF无危险者 ASA有低危因素或有抗凝禁忌 ASA中危因素 1项 ASA 华法林中危因素 1项或具高危因素 华法林ASA应用有所放宽华法林选择则更谨慎 抗凝药物目前预防房颤血栓形成的药物有抗凝药物和抗血小板类药物 抗凝药物有华法林 抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷 普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药 一般用作华法林的短期替代治疗或华法林开始前的抗凝治疗 关于抗凝药物的选用 临床上公认华法林疗效确切 但需要定期监测pt INR 抗凝强度及目标值华法林抗凝治疗强度为INR2 0 3 0时 可以有效预防脑卒中事件 但并不明显增加脑出血的风险 如INR低于2 0 则出血并发症少 但预防血栓形成的作用显著减弱 INR高于4 0 血栓形成减少 但出血并发症显著增多 抗凝方法及规律 对阵发性或持续性房颤 当房颤持续时间在48h以内 复律前不需要抗凝 当房颤持续时间不明或 48h 临床可有两种抗凝方案 一种是先开始华法林抗凝治疗 使pt INR达到2 0 3 0三个星期后复律 另一种是行经食管超声心动图检查 且静脉注射肝素 如果没有发现心房血栓 可进行复律 复律后肝素和华法林合用 直到INR 2 0停用肝素 继续应用华法林 在转复为窦性心律后几周 患者仍然有全身性血栓栓塞的可能 均需再行抗凝治疗至少4周 抗凝治疗的监测和随访 低危患者采用阿司匹林80 325mg d治疗 华法林