儿童和青少年分化型甲状腺癌

ATA儿童和青少年分化型甲状腺癌指南解读(2015),2016.01.06,2015年4月ATA发布2015年8月济南军区总院内分泌科 邢万佳 翻译,背景,甲状腺结节与肿瘤的临床诊治指南均针对成人（NCCN、ATA）儿童甲状腺新生物，病理、临床表现，预后，均与成人患者不同。过度治疗导致儿童患者长期风险增加。,指南内容,超声检查的作用，细针穿刺细胞学检查（FNA）及良性结节的处置，儿童及青少年DCT的评估、治疗与随访术前分级、手术治疗选择、术后分级、放射性碘治疗及TSH抑制治疗等 34条推荐,青少年年龄界定,18？ 19-21参考成人 【C】 推荐1,流行病学特点,1.2O岁以下的儿童和青少年甲状腺癌占所有甲状腺癌患者的185 。2. 10 岁以下儿童甲状腺癌的发病率不足百万分之一 3.从性别来说 ，青 春期前男、女患病 比例相似 ，青春期后男、女患 病比例为1：4 4.儿童中甲状 腺结节的恶性率达26，是成人的5倍,性别差异（重女轻男）,发病率的性别比例（F:M） 10岁 1.2-1.6：1 10-19岁 3.6：1 病理类型： 乳头状癌（PTC）占90%以上， 其次为滤泡状癌（FTC),(Surveillance Epidermiology and End Results SEER) 数据：19782004,年调整后发病率为0.54/100,000 ； 1cm显示更低局部复发率和死亡率； Welch Dinauer et al. TT14% VS NTT50%； Handkiewicz-Junak et al. TT3% VS NT 20%； Hay et al. TT12% VS NTT30%.,全切反对意见,有学者提出行 甲状腺全切或次全切加根治性颈部淋 巴结清扫术可能会增加并发症并影响 其成长 发育 。甲状腺 激素 在儿童 的成 长发育中起重要作用 ，左旋甲状腺素是否能完 全替代治疗 ，现在仍缺少长期 、大规模的研究 来证实。与成人 患者相比，儿童患者出现的内分泌相关并发症 更多（91 v 63),术式选择,对于大多数儿童患者，推荐甲状腺全切除术，其依据在于大量研究显示儿童患者双侧病变及多中心病变的发生率高。长期随访观察显示，与腺叶切除术相比，双侧叶切除可降低病变持续存在或复发风险。 【A】推荐11,中央区处理 推荐12,临床提示甲状腺外较大浸润和/或术前分级评估或术中发现存在局部转移患者，推荐行中央颈部切除（CND），从而降低二次手术并提高无病生存（DFS）。【 B】对于无证据显示存在较大甲状腺外浸润和/或局部转移的PTC患者，应当综合评价肿瘤的局限性、大小及术者的经验，决定是否从采用预防性CND。对于单灶病变患者，同侧CND，必要时根据术中情况辅以对侧CND，可以较好平衡手术风险与获益。【C】推荐采用区域性淋巴结切除术，不推荐选择性摘除或根据触诊判断是否存在淋巴转移。【A】关于甲状腺全切除（TT）辅以预防性CND是否能降低 131I 治疗、再次手术或改善DFS尚有待研究。【C】,侧方淋巴结处理,推荐在术前对单侧淋巴结是否存在转移病灶进行细胞学确认。不推荐常规预防性单侧颈部切除，但在细胞学证实存在一侧颈部转移的患者，建议行单侧颈部切除。当FNA失败导致细胞学诊断存在争议时，建议检测Tg。【 B】推荐13,并发症,喉返神经损伤 040% 永久性甲状旁腺功能减退 032%内分泌相关并发症：儿童比成人高(9.1 vs. 6.3%) 有大量手术经验的专科医生可控制并发症在6%以下 在发生低钙血症高危患者中早期给予钙剂与骨化三醇，可降低症状性低血钙风险。术后iPTH测定有助于预测患者加强监测及治疗的获益。【 B】,条件,儿童甲状腺手术应当在具备内分泌科、放射科（包括US及影像学科）、核医学科、麻醉科、外科及重症监护科的医院开展。要求儿童甲状腺术者，尤其进行区域性淋巴结切除的术者，每年至少应完成30例以上颈部内分泌手术操作。 【B】 推荐14,术前分期,儿童肿瘤的分期,现有的AJCC或UICC分期不能反应儿童与成人甲状腺癌的一些差别,缺乏实用性。儿童甲状腺癌的分期系统要考虑到它的特点，要反映复发及疾病和治疗并发症相关的风险，相应的一些系统具有实用性，如metastasis-age-completeness of resection- invasion-size (MACIS),儿童PTC分级,根据临床表现、肿瘤大小、区域浸润及转移情况，儿童PTC可分为不同等级（儿童低危级、中危级与高危级）。 病变局限于甲状腺、中央区偶发微小镜下淋巴结病变者，均归于ATA儿童低危级。 存在广泛的、甲状腺外浸润或转移病变者，提示患者为持续性局部或远处转移高危，均归于ATA儿童中危级或高危级。 【B】推荐15,术后再分级,术后12周内进行术后再分级，从而将患者分层，确定患者是否能从进一步的附加手术或 131I 治疗中获益。对于ATA儿童低危级患者，建议初始评估后单独采用TSH抑制治疗。在ATA儿童中危级与高危级患者中，推荐采用TSH抑制联合诊断性全身扫描（DxWBS），包括颈部US和/或SPECT或CT。可能的情况下，采用 123I 进行DxWBS。 【B】推荐16,关于 131I 治疗,131I 治疗适用于摄碘能力强且不能采用手术切除的持续性局部或淋巴结病变患者及持续性远处转移患者。对于 131I 治疗后病变仍存续的患者，是否采用进一步 131I 治疗需根据临床及初次 131I 治疗反应进行个体化评估，即在个体水平进行风险与获益权衡。【 B】推荐17,ATA分化型甲状腺癌的 131I 治疗适应证,多中心癌灶、 淋巴结转移、 甲状腺外侵犯或血管侵犯、组织分型较差的病人； 所有期或期病人。,为促进摄取，TSH水平通常需超过30mIU/L。停用LT414天可达上述标准。对于个别停药后TSH不达标或不能耐受严重甲减的患者，可给予rhTSH治疗。推荐低碘饮食。【 A】予充分水化，同时考虑进一步给予止吐剂及大便软化/轻泻剂。由于缺乏对比经验性给药剂量与根据放射量测定计算的给药剂量的研究，对多数患者既不推荐，也不反对采用上述两种方法确定给药剂量推荐18-20,131I 治疗后4-7天推荐对所有患者进行WBS。进一步SPECT/CT检查有助于局部放射性摄取的解剖学定位。【 B】 获益与急性、慢性风险是并存的。关键在于确定患者的获益明显超过潜在风险。家人应当被告知所有131I 治疗相关的风险与获益，最终的治疗方案也应充分考虑家人的意见。【C】推荐21-22,RAI的不良反应,1 Second primary malignancies （SPM) 2 生殖影响 3 肺纤维化 4 其他 剂量次数间隔时间,Tg监测,由于同时存在的TgAb会导致Tg测定结果难以解释，所有检测Tg水平的标本应同时进行TgAb测定。与单次检测相比，连续进行Tg和TgAb测定可以提供更多的参考信息。【A】推荐23,Tg监测,在随访中TgAb阴性同时TSH刺激下Tg不能被测出提示患者极可能完全缓解达到无病生存，可以适当放宽疾病监控与TSH抑制治疗强度。在长期随访中，鉴于TSH刺激下的Tg监测是可靠的病变活动指标，推荐在采用LT4治疗下进行此项监测。推荐23,低水平的Tg（10ng/ml）提示病变续存。但即便无进一步治疗，其水平可能随时间逐渐降低。因此，建议进行系列Tg、TgAb测定及颈部US等影像学随访。【B】 增高的Tg（10ng/ml）需进一步进行病变定位评估，从而决定是否采用后续手术和/或 131I 治疗或继续随访观察。【A】推荐23,Radioiodine Remnant ablation,1.与成人相比局部复发率高2 许多并发甲状腺炎，TGAb影响Tg的测定3 所需放射剂量低4 肿瘤多处于进展期5 明确无残留复发，可避免TSH抑制治疗,证实存在摄碘的肺部转移灶的儿童，推荐采用 131I 治疗。 【A】 131I 治疗后建议检测TSH刺激下的Tg水平及影像学随访，直至完全达到临床及生化（Tg）反应正常。 【B】 存在弥漫性肺部转移灶的患儿，尤其可能需要多次 131I 治疗者，应行肺功能测定。 【C】,随访,推荐采用颈部US进行随访。初次手术后至少6个月内需进行颈部US，最后在ATA儿童中危级与高危级患者中每6-12月检查一次，低危级患者中每年检查一次。根据复发风险不同，5年以上的随访检查可个体化制定。【 A】推荐24-26,随访,推荐进行终身随访监测，对于无复发证据的患者可降低随访强度。 甲状腺激素水平，颈超声，Tg测定，全身放射性碘显像、颈胸CT或MRI、 PET等。 【B】高危级患者且之前接受过 131I 治疗或术后扫描提示存在具有摄碘能力的转移病灶者，需进行DxWBS。在临床随访中，至少12个月应进行一次DxWBS，在对先前治疗有临床反应的患者，可适当延长检查间隔。【B】,随访,可疑病灶可行FNA或结合Tg测定判断【A】,TSH抑制治疗,应当依据ATA儿童病变危险分级评估与当前病变状态决定DTC患儿是否需要TSH抑制治疗 对于已知或疑似存在续存病变的患儿，应持续给予TSH抑制治疗。 对于无病变续存证据的患儿，经过恰当的随访监控后，TSH抑制治疗可维持TSH在正常低水平。【 B】推荐27,Levothyroxine Therapy,1 高甲状腺激素可影响生长发育，行为和学习能力 2 比成人需要更高的单位体重剂量以获得TSH完全抑制 3 推荐开始治疗TSH 0.1 mU/liter ,缓解期可0.5 mU/l , 4 儿童依从性差,随访中出现复发，淋巴转移，远处转移，个体化的治疗方式(再次手术， 131I 治疗，临床实验，口服激酶抑制剂等）推荐28-31,FTC处理 推荐32,伴明显血管浸润（3条受累血管）、已知远处转移和/或肿瘤4cm的FTC患者应采用甲状腺全切除术，术后采用RAI进行分级。4cm的微小侵袭性FTC。不伴或仅伴微小血管浸润（受累血管3）的患者应采用个体化治疗，但单独行叶切除术，而非甲状腺全切除术加 131I 治疗已足以治疗。应当提供遗传学咨询