胸部(临床医学用).ppt

呼吸系统影像诊断学 临床医学本科用 第一军医大学南方医院医学影像教研室刘民英 媒体制作 曾行德 撰稿 马著彬 欧阳湘莲 黄洁君 顾问 第三篇胸部 chest 第一章肺与纵隔 lungsandmediastinum 第一节呼吸系统X线诊断学 x raydiagnosisofrespiratorysystem 一 X线检查方法 一 普通检查1 透视 简便 经济 应用广泛 多用隔室和电视透视 2 摄影 常用 后前位 侧位 前弓位 侧卧水平 二 特殊检查 体层摄影 高仟伏摄影 由于CT发展 目前应用较少 三 造影检查 1 支气管造影 bronchography 适用于支气管扩张 肺癌 慢性肺化脓症 肺不张和支气管胸膜瘘等 2 血管造影 常用的支气管动脉造影 bronchoarteriogrphy 四 新进展及影像学检查原则 CT MRI 超声及核医学 目前也是以平片为基础 根据需要进行其它检查 常用的是CT 胸部X线检查方法胸部正位片胸部体层摄影片 气管 支气管造影 胸部CT 右下肺门层面 胸部MRI 冠状面 二 正常X线表现 学习总原则是认准正常 了解变异 一 胸廓 thorax 1 软组织胸廓 胸锁乳突肌及锁骨上皮肤皱褶 胸大肌 女性乳房及乳头 2 骨性胸廓 肋骨 锁骨 肩胛骨及胸椎 二 纵隔 mediastinum 1 解剖组成 含心 大血管 气管 主支气管 淋巴组织 胸腺 神经及脂肪等 2 X线表现及分区 胸骨后 胸椎前 两肺间为纵隔 除气管 支气管外 均呈灰色软组织影 由2纵线和2横线分为九区 对纵隔肿瘤定性有关 三 膈肌 diaphragm 分左右两叶 一般右膈平9 10后肋 左膈低1 2cm 平静呼吸1 3cm 深呼吸3 6cm 肋膈角 心膈角 胸廓纵隔分区 膈肌 四 胸膜 pleura 正常时不显影 当胸膜反褶与X线平行时可显示为线状或薄层状致密影如毛发线 肺尖帽 五 气管和支气管 tracheaandbronchus 1 气管 呈管状透明区 长11 13cm 宽1 5 2cm 气管分叉平胸5 6 分叉角60 85 右20 30 左30 45 2 支气管 呈树枝状 左右主支气管亦呈管状透明区 叶支气管左2支 右3支 段支气管左8支 右10支 六 肺 lungs 1 肺野 lungfield 含气肺泡构成 呈均匀透过度高的阴影 分上中下三野 内中外三带或按肋间分野 2 肺纹理 lungmarkings 由肺动 静脉和淋巴结组成 主要是肺动脉分支 表现为自肺门向肺野呈放射分布的干树枝状致密影 正常气管 支气管造影正常肺野与肺纹理 3 肺门 pulmonaryhila 是肺动 静脉 支气管 淋巴组织和神经的复合影 但主要是肺动 静脉的大分支构成 左较右高1 2cm 位于2 4肋前端的肺内带 1 右肺门分上下两部 上部由上肺静脉 动脉及下肺动脉干后回归支组成 下部由右下肺动脉干组成 正常人宽度 15mm 上下肺门夹角为肺门角 2 左肺门由左肺动脉及上肺静脉分支构成 上部为左肺动脉弓 下部为左下肺动脉及其分支 3 侧位肺门呈 逗号 前缘为上肺静脉干 上 后缘为左肺动脉弓 尾巴为两下肺动脉干重叠影 正常肺门 4 肺叶 肺段和肺小叶 1 肺叶 lobe 解剖分左上下叶及右上中下叶 因斜裂及水平裂常不显影 故平片分叶界限不明确 故只能正侧位 人为划线分叶 2 肺段 segment 其分布及名称与肺段支气管一致 正常平片不能显示 3 肺小叶 lobule 许多肺小叶组成一个肺段 肺小叶直径约1cm 小叶之间有疏松结缔组织间隔称小叶间隔 3 5个腺泡组成一个肺小叶 每个腺泡直径约6mm 是病理变化基本单位 4 肺实质和肺间质 肺实质 lungparenchyma 为具有气体交换功能的含气间隙及结构 肺泡及其壁 肺间质 lunginterstitium 是支气管和血管周围 肺泡间隔和小叶间隔 脏层胸膜与肺表面之间的结缔组织 三 基本病变X线表现 一 支气管阻塞及其后果病因 管内有异物 分泌物和血块等 管壁有肿瘤 痉挛 先天性和炎症等 管外有肿瘤 增大淋巴结压迫等 病理 部分阻塞引起肺气肿 完全阻塞引起肺不张 1 阻塞性肺气肿 obstructionemphysema 部分阻塞致肺内气体不能完全排出 肺泡过度膨胀形成肺气肿 若多个肺泡膨胀破裂 融合则成肺大泡 1 弥漫性肺气肿 两肺纹理细 少 分散及肺透过度大 膈低 动度弱 肋间隙宽 心影狭长 2 局限性肺气肿 局部透过度高 肺纹理细 少 分散 肺门 叶间胸膜 纵隔及膈肌移位 有时可见纵隔摆动 弥漫性肺气肿 右上慢性纤维空洞肺结核伴左侧代偿性肺气肿 局限性肺气肿 2 阻塞性肺不张 obstructiveatelectasis 支气管完全阻塞后18 24小时 肺内气体被吸收 肺叶萎缩 肺泡内渗液形成肺不张 有时并发肺炎或支气管扩张 1 一侧性肺不张 患侧肺密度高 肋间窄 膈升高 纵隔移向患侧 健侧代偿性肺气肿 2 肺叶不张 肺叶体积小 密度高 邻近肺代偿性肺气肿 患区肋间隙狭窄 3 肺段不张 不张肺段一般呈三角形致密影 体积缩小 尖向肺门 4 肺小叶不张 不张肺小叶呈多数小斑片状致密影 周围可有透明的气肿带 各叶肺不张示意图 左肺上叶肺不张 肺癌 二 肺部病变1 渗出与实变 exudationandconsolidation 1 病理 部分肺泡内被病理性液体代替称渗出 全部肺泡内被病理液体或组织代替称实变 2 X线表现 渗出病灶呈均匀云絮状影 边模糊 实变病灶呈片状均匀致密影 边界不清 近叶间胸膜处则边清楚 实变区内有时可见支气管气像 airbronchogram 3 临床意义 见于肺炎 渗出性肺结核 肺出血及肺水肿等 2 增殖 proliferation 1 病理 肺组织内充满细胞和纤维 肉芽组织 代表慢性炎症 2 X线表现 呈腺泡结节状 密度较高 边界较清楚的致密影 有时多数病灶融合一起 呈块状 3 临床意义 慢性肺炎 肺结核等 渗出性病变增殖性病变 3 纤维化 fibrosis 1 病理 肺组织内局限或弥漫被纤维组织代替称纤维化 是急慢性炎症愈合形式之一 2 X线表现 弥漫性者常累及肺间质 呈索条状 网点状 块状致密影 边清 密度高 局限性者呈索条 网点状或块状 边清 高密度致密影 常伴有纵隔 肺门 膈肌向患区移位 肋间变窄等 3 临床意义 弥漫性常见于肺间质纤维化 放射性肺炎 结缔组织病等 局限性常见于肺结核 尘肺和支气管扩张等 4 钙化 calcification 1 病理 肺组织内有钙质沉着称钙化 是退行性或坏死组织愈合形式之一 2 X线表现 呈斑点 球形 块状等特高密度影 边锐利 3 临床意义 肺结核 尘肺 错构瘤和肺包虫等 纤维性病变 尘肺 钙化性病变 结核球 5 肿块 mass 1 病理 肺组织内有良性或恶性瘤细胞生长称肿块 含液囊肿 结核瘤和炎性假瘤 因X线表现与良性瘤相似 也包括在肿块范围 2 X线表现 呈圆 椭圆形均匀密度的致密影 良性者边界清楚 生长慢 不发生坏死 恶性者边界不规则 呈浸润性 生长快而不均衡 可发生坏死 3 临床意义 常见于肺囊肿 肺结核 炎性假瘤 良性及恶性肿瘤等 6 空洞及空腔 cavityandaircontainingspace 1 病理 肺组织坏死液化物经支气管排出后残留的缺损称空洞 肺内腔隙的病理性扩大称空腔 2 X线表现及临床意义 1 虫蚀样空洞 又称无壁空洞 在大片致密坏死组织内有小而形状不一的多发性透明区 常见于干酪样肺炎 2 薄壁空洞 洞壁厚度3mm 洞周常有实变区 内壁不规则或出现壁结节 有或无液面 常见于肺脓肿 肺结核和肺癌等 4 空腔 壁较空洞壁更薄而光滑 周围无实变 一般腔内无液面 常见于肺气肿 肺含气囊肿 肺大泡 囊状支气管扩张等 良性肿块 肺囊肿 恶性肿块 肺癌 无壁空洞 干酪性肺炎 薄壁空洞 肺结核 厚壁空洞 慢性肺脓肿 肺空腔 肺气囊肿 7 肺间质病变 interstitiallesionsoflung 1 病理 肺间质内渗液 炎性渗出 纤维化或瘤细胞浸润 2 X线表现 多呈索条状 网状 蜂窝状 小结节状或网点状影 3 临床意义 肺间质水肿 感染 特发性间质纤维化 粟粒型肺结核及癌性淋巴管播散 三 胸膜病变1 胸腔积液 pleuraleffusion 常见病因有结核 化脓 胸外伤 肿瘤和心肾疾病等 1 游离性胸腔积液 少量积液见外侧肋膈角变钝 平 患侧倾斜可见胸壁带状影 呼吸时液面上下移动 中量积液见肺下野均匀致密 上界呈反抛物线状 随体位变化及呼吸移动 大量积液见均匀致密影超过第四肋前端而达肺中上野 有时仅肺尖透明 纵隔向健侧移位 肋间隙增宽 2 局限性胸腔积液 包裹性积液是胸膜粘连而使积液局限于胸腔某一部分 切线位时可见均匀致密阴影 自胸壁呈半圆形或梭形突向肺野 边界光滑 叶间积液是液体积于叶间裂内 呈梭形或三角形致密影 肺下积液是液体积于肺和膈之间 下肺野可见均匀致密影 上缘光滑似膈肌影 但最高点外移 故有假膈影之称 肺间质性病变 水泥肺 胸腔积液 少量 胸腔积液 中量 胸腔积液 大量 包裹性胸腔积液叶间胸腔积液 左侧肺下积液 2 气胸及液气胸 pneumothoraxandhydropneumothorax 1 气胸 病因 常见有外伤和自发性 X线表现 气胸区为无肺纹理透明区 压缩肺向肺门收缩 密度增高 气胸线 肋间宽 膈下降 纵隔对侧移位 气胸内有时可见致密的胸膜粘连带 2 液气胸 气胸下部可见均匀致密的液平面 其余征象同气胸 左侧气胸右侧液气胸 3 胸膜增厚 粘连 钙化 pleuralthickening adhesionandcalcification 1 病理 胸膜炎治愈出现纤维素沉着 增厚 粘连和钙化 2 X线表现 轻度者肋膈角变钝 膈肌平直 活动受限 重度者沿胸壁有带状致密影 肺野密度增高或有钙化影 患侧膈高 肋间隙窄和纵隔移向患侧 复习题1 常用的胸部X线检查方法有哪些 影像学检查的原则是什么 2 正常胸部X线平片包括哪几部分 阐述纵隔分区 详述肺部的正常X线表现 特别是肺野和肺门 3 支气管阻塞后可造成哪些改变 简述X线表现要点 4 详述肺部及胸膜的基本病变X线表现 胸膜增厚 粘连和钙化 四 肺部疾病X线表现与诊断 一 肺炎 pneumonia 1 大叶性肺炎 lobarpneumonia 1 临床特点 多由肺炎双球菌引起 病理分充血 红肝变 灰肝变和消散期 好发于冬春季 青壮年 症状有高热 咳嗽 咳铁锈色痰 胸痛 化验白细胞高 中性明显高 2 X线表现 充血期肺纹理增多 肺透过度稍高 实变期 红灰肝变期 有均匀致密影占据肺段或肺叶 近叶间胸膜边界清楚 余部模糊 有时实变区内可见支气管气像 消散期见分布不规则 大小不一 分散之斑片影 一般二周内吸收完全 若吸收延迟可形成机化性肺炎 右肺中叶大叶性肺炎 2 支气管肺炎 bronchopneumonia 1 临床特点 多由链球菌 金葡菌和肺炎双球菌引起 病理为小支气管 肺小叶的实质和间质充血 水肿 炎性渗出和实变 好发于婴幼儿 老年 手术后 症状有高热 咳嗽 咳脓痰和气喘等 2 X线表现 好发于两肺中下野内中带 患区肺纹理增多 粗糙 模糊 沿肺纹理分布斑片状边界不清的致密影 密度不均 有时可融合成大片 多数病灶2 3周消散 小儿患病常有肺门增大模糊和局限性肺气肿 两侧中下肺支气管肺炎 3 肺炎支原体肺炎 mycoplasmalpneumonia 1 临床特点 病原为肺炎支原体 病理为小支气管及肺间质充血 水肿及炎性细胞浸润 继而发生肺泡的渗出与实变 好发于冬春及夏秋之交 一般为散发 症状轻微 可有疲乏 胸闷 轻咳和低热 血清冷凝集试验多数阳性 2 X线表现 早期为肺纹理增多 模糊 也可呈网状改变 病情发展则在上述背景上出现炎性实变 多出现在肺门及其下方 密度稍高 边界模糊 一般不超过肺叶 外观似 鹅毛扇 本病多在1 2周内吸收 若发生在上叶应注意与肺结核鉴别 两侧肺炎支原体肺炎 吸收前 后 4 过敏性肺炎 allergicpneumonia 1 临床特点 机体对某种物质过敏所致 又称吕弗勒综合征 Loffler ssyndrome 病理变化为肺内嗜酸粒细胞浸润及局限性神经血管性水肿 症状轻微 可有全身不适 轻咳 低热和哮喘等 化验外周血嗜酸细胞增高 2 X线表现 肺内任何部位均可出现斑片状 边界模糊 密度浅淡的云雾状影 影中有的仍可见肺纹理 病灶此起彼伏 具有 游走特征 一般数日内消散 两侧过敏性肺炎 示游走性 二 肺结核 pulmonarytuberculosis 1 临床特点 1 病原 人或牛结核杆菌 2 病理 结核菌侵入人体后引起的基本病理变化为渗出及增殖 机体抵抗力低下时 病变则出现干酪样坏死 液化及空洞形成 机体抵抗力强或经适当治疗后 则病灶可吸收 纤维化 钙化 空洞瘢痕闭合或净化空洞 3 分期 进展期 新发现病灶 病灶扩大 病灶边模糊 出现空洞或空洞增大 痰结核菌阳性 好转期 病灶缩小 边界清楚 病灶消失 空洞缩小或消失 痰结核菌转阴性 连续3月 1次 月 稳定期 病灶无活动 空洞闭合 痰结核菌连续6个月阴性 至少1次 月 如有空洞 连续1年以上阴性 属临床治愈 再经观察2年仍无活动 结核菌仍阴性 如有空洞 需观察3年以上为临床痊愈 2 X线表现 根据1978年全国结核病防治会议制定的肺结核分类法 共分为五个类型 1 原发型肺结核 型 原发综合征 primarysyndrome 典型表现呈 哑铃状或双极期 即肺野原发病灶 边界模糊的云絮状阴影 可大可小 肺门及纵隔淋巴结肿大 边界清晰或模糊 圆或分叶状块影 淋巴管炎 连接淋巴结和原发灶之间索条状影 胸内淋巴结结核 tuberculosisofintrathoraciclymphonodes 原发病灶吸收 但淋巴结核因干酪化而愈合缓慢 故只有淋巴结炎 典型表现为肺门或纵隔有圆或椭圆结节状影 单个或多个 边界清晰者称肿瘤型 边界模糊者称炎症型 原发综合症肺结核胸内淋巴结肺结核 2 血行播散型肺结核 型 急性粟粒型肺结核 acutemiliarytuberculosis 结核菌一次大量进入肺循环 所以肺部病变广泛 临床症状较重 病变早期只见肺呈磨玻璃样 发病10天后则见1 5 2mm大小的粟粒状影 大小一致 分布均匀 密度相似 正常肺纹理看不清 治疗后可数月内吸收 恶化则融合 出现空洞 亚急性或慢性血行播散型肺结核 又称慢性播散型肺结核 chronicdisseminatedpulmonarytuberculosis 结核菌少量 多次进入肺循环 所以症状较轻 典型表现为结节状病灶主要分布在两肺上中部 少数可单侧 大小不一 分布不均 密度不一致 呈多种性质病灶 急性粟粒型肺结核亚急性 慢性血行播散型肺结核 3 浸润型肺结核 型 浸润型肺结核 infiltrativepulmonarytuberculosis 是继发性肺结核 最常见 X线表现有三种 常见表现 好发于两肺或单肺的锁骨上下区 呈多种性质 多种形态 多个小叶性病灶 但病灶边界模糊 病灶可融合成大片 结核瘤 球 系干酪样结核病变被纤维组织包绕而成 一般为圆或椭圆形致密影 大小2 3cm 一般轮廓光滑 病灶内可有钙化或小空洞 病灶周围常有卫星病灶 干酪性肺炎 机体抗力差 对结核菌高度过敏而形成 分大叶性和小叶性 大叶性呈肺段或大叶实变 内有无壁空洞 其余部位可有播散病灶 小叶性病灶常与大叶性病灶同时存在 浸润型肺结核结核球 干酪性肺炎 平片 断层片 4 慢性纤维空洞型肺结核 型 慢性纤维空洞型肺结核 chronicfibrocavitarypulmonarytuberculosis 是各型结核恶化 好转与稳定交替发展而来的晚期肺结核 X线表现 典型有纤维厚壁空洞 肺内支气管播散病灶和肺部纤维化征象如肺门 纵隔向患区移位 患区肋间隙变窄等 5 胸膜炎 型 干性胸膜炎仅有患侧膈肌运动受限 渗出性胸膜炎见胸膜病变 慢性纤维空洞型肺结核 平片 断层 三 胸部外伤 chesttrauma 急性胸部外伤如病情危急 应先抢救后行X线检查 弄清外伤详情 其X线表现多种多样 1 骨折 常为肋骨骨折 亦可发生于胸骨 锁骨等 2 胸部异物 X线只能发现金属异物 可位于任何部位 3 气胸或血 液 胸 见胸膜病变 张力性气胸是破裂处形成活瓣样阻塞 故纵隔严重向健侧移位 4 肺挫伤 创伤性湿肺 呈片状或大片状实变影 边界不清 肺纹理增粗而模糊 5 肺撕裂伤及血肿 撕裂伤可见肺内出现单个或多个单房或多房圆或椭圆薄壁囊腔 可有液面或为均匀致密影 血肿为圆形致密影 一般数周或数月渐缩小 6 气管及支气管裂伤 1 张力性气胸伴纵隔气肿 2 支气管外周有透明的气体影 3 含气的支气管影成角变形 状如步枪上刺刀 4 支气管完全阻塞形成肺不张 5 胸骨骨折及第1 3肋前段骨折应怀疑本病而需进一步检查 7 纵隔气肿及血肿 1 气肿表现为纵隔两旁有平行于纵隔的带状气影 常伴有颈部及胸壁软组织内气影 2 血肿则为均匀对称性纵隔增宽或局限性突向肺野的密影 骨折 血气胸 纵隔皮下气肿 胸外伤 胸外伤 肺出血 胸内金属异物 胸外伤 肺挫伤 右七肋骨折 九天后肺部阴影吸收 右侧液气胸 右主支气管截断 右肺不张 右主支气管断裂 四 肺肿瘤 pulmonarytumors 肺肿瘤 原发性 1 良性 2 恶性 支气管肺癌 98 肺肉瘤 继发性 肺转移瘤 1 原发性支气管肺癌 primarybronchogeniccarcinomaoflung 1 病理 癌起源于支气管上皮 腺体或细支气管及肺胞上皮 组织学分型 鳞癌 40 50 未分化癌 40 腺癌 10 细支气管肺泡癌 2 5 生长方式 管内型 息肉 菜花状 管壁型 管腔狭窄或闭塞 管外型 肺内肿块 2 临床 咳嗽 咳血 胸痛 气促 压迫症状 上腔静脉综合征 膈神经和喉返神经麻痹等 肺外症状 杵状指 肺性肥大性骨关节病等 3 X线表现 中心型 肿瘤位于主支气管 肺叶或肺段支气管 主要征象有 A 癌块征 管腔狭窄或阻塞 肺门肿块及块内空洞 B 阻塞征 肺气肿 肺不张 肺炎 C 转移征 淋巴结肿大 胸腔积液 骨质