周围神经损伤的诊断与治疗

周围神经损伤,周围神经的结构,细胞体 轴突 终末器官脊髓前角细胞 运动轴突 肌肉脊 髓 背 根 感觉轴突 感觉小体神经节细胞,周围神经的解剖生理学,31 对脊神经组成交感、感觉、运动的混合神经共组成四大丛（颈丛、臂丛、腰丛、骶丛）,解剖生理,颈丛的组成：C14,臂丛的组成：C58、T1,腰丛的组成：L1-3, L4部分,骶丛的组成：L4、5，S1-3,周围神经显微解剖,若干轴突 神经束 神经干 有髓鞘 （雪旺氏细胞形成）轴突 无髓鞘,解剖生理,束膜,外膜,周围神经损伤后的变性与再生,变性：神经损伤后，损伤的远端出现髓鞘的分解、破碎、被吸收。轴突内的微丝、微管、线粒体等相互发生退变，这一退变过程，一般在神经伤后8周左右完成。再生：伤后710天开始向远端生长。一般生长速度为1mm / 天。,解剖生理,根据伤因分为：1. 锐器伤刀、玻璃2. 火器伤军用枪、猎枪、自制枪3. 牵拉伤交通事故、医源性4. 压迫伤姿势、止血带、特殊解剖部位5. 化学伤药物注射,周围神经损伤的原因及分类,伤因分类,根据解剖结构分为： 神经断裂神经干连续性中断 轴突断裂神经干连续性存在 神经失用多为一过性，可自身恢复 神经刺激多数为不完全损伤后出现 的临床症状,伤因分类,周围神经损伤的诊断方案,伤因、伤部,临床检查,电生理检查,伤肢姿势,运动、感觉,Tinels test,Velocity、AmpSEP、 EMG 、,检查诊断,肌力检查（五级六分法）0级：肌肉无收缩1级：可见肌肉收缩2级：不能对抗地心引力下活动关节3级：对抗地心引力下活动关节4级：能够对抗部分外力活动关节5级：肌力正常,检查诊断,感觉检查（五级六分法）0级：完全无感觉1级：有深痛觉2级：有痛觉及部分触觉3级：痛觉和触觉完全4级：痛、触空主，两点瓣别觉距离大5级：感觉完全正常,检查诊断,周围神经损伤的处理 非手术治疗防止瘫痪肌肉过度伸展保持关节动度物理治疗肌肉的功能锻炼,手术治疗神经松解术神经吻合术神经移植术神经转位术肌肉转移术,临床治疗,手术效果欠佳原因,先决因素1. 损伤严重、性质复杂。2. 年龄大。3. 错过手术时机。4. 6个月效果好。5. 全身疾病。,临床治疗,手术条件技术水平 2. 缝合材料3. 体位、照明 4. 伤口复杂，位置深。5. 神经手术操作不当，,临床治疗,神经手术应遵循原则：操作轻柔，锐性分离神经瘤切除应彻底选用适宜的缝线及缝合方式无张力下缝合修复后的神经床,临床治疗,周围神经损伤的康复 一、康复评定 周围神经干是由运动、感觉和自主性神经纤维组成的，损伤后将引起该支配区的运动、感觉和自主性神经功能障碍。 周围神经损伤的康复首先是对于损伤状况的评定，正确了解周围神经损伤部位、程度以及某些自然状况。,(一) 特殊畸形观察 周围神经完全损伤时，所支配的肌肉主动功能消失，肌张力消失并呈松弛状态，肌肉逐渐发生萎缩。 与麻痹肌肉相对的正常肌肉的牵拉作用，使肢体呈现特有畸形。 桡神经损伤：垂腕和垂指畸形 尺神经损伤：爪形指畸形,(二) 运动评定 1912年Lorett提出的六级评定标准： 0 级：肌肉无任何收缩 1 级：有肌纤维收缩，但不能产生关节运动 2 级：产生关节运动，不能抵抗重力 3 级：可抵抗重力，但不能抵抗阻力 4 级：对抗部分阻力，但肌力较正常差 5 级：正常肌力,(三)感觉评定 周围神经损伤后，其分布区的触觉、痛觉、温度觉、振动觉和两点辨别觉可完全丧失或减退。 在神经不全损伤的情况下，神经支配区的感觉(触觉、痛觉、温度觉、振动觉和两点辨别觉)丧失的程度不同。 在神经恢复过程中上述感觉恢复的程度也有所不同。,1954英国医学研究会感觉神经功能评定：S0：神经支配区感觉完全丧失S1：深部痛觉存在S2：有一定的表浅痛觉和触觉S3：浅痛触觉存在，但有感觉过敏S4：浅痛触觉存在S5：除S3外，有两点辨别觉(711mm)S6：感觉正常，两点辨别觉6mm，实体觉存在,感觉检查包括： 浅感觉：痛、温、触 深感觉：关节位置、震动、压痛 复合觉：数字识别、两点辨别、实体 主观感觉异常：异常感觉、感觉倒错,(四)自主性神经功能评定 血管舒缩功能、出汗功能和营养性功能发生障碍。 开始时：出现血管扩张，汗腺停止分泌，因而皮肤温度升高、潮红和干燥。 两周后：血管发生收缩，皮温降低，皮肤变得苍白。 营养性变化：皮肤变薄、皮纹变浅、光滑发亮，指甲增厚并出现纵形的嵴、弯曲和变脆，指腹变扁，由于皮脂分泌减少，皮肤干燥、粗糙，有时皮肤可出题水疱或溃疡。,(五) 神经干叩击试验(Tinel征)： 神经断裂后，其近侧断端出现再生的神经纤维，开始时无髓鞘，如神经未经修复，近端已形成假性神经瘤，叩击神经近侧断端，可出现其分布区放射性疼痛，称为TineL征阳性。 可以判定断裂神经近端所处的位置和测定神经再生的进度。 (六) 周围神经电生理学评定,三、康复治疗 (一) 保持肢体的功能位 发生严重肢体麻痹后应立即选择适宜的固定方法 急性期选用石膏、外固定架或牵引固定，将麻痹的肢体固定于特殊需要的肢体位置 急性期后改换为肢体功能位，支具或夹板固定 在可能引起畸形的期间应坚持使用 施行关节固定术或其他手术使肢体固定于功能位,(二) 被动运动 麻痹后即应开始被动活动 肿胀、疼痛以及外伤急性症状和炎症反应明显时，在不影响外科治疗效果的基础上，应尽早从轻运动量开始被动运动。 早期进行被动活动，即使肌力恢复也会因挛缩而留有功能障碍 被动运动逐渐向主动运动过渡,(三) 温热疗法 多数患者伴有感觉障碍 红外线治疗和温水浴较合适 (四) 低频电疗 低频电疗属于被动运动 在恢复主动活动之前都应该做,(五) 增强肌力训练 增强最大肌力时用静态肌肉收缩的等长运动 增强肌肉持久力用动态肌肉收缩的等张运动 1等长运动 全力或接近全力使肌肉收缩，持续10秒，间歇10秒，10个/次，10次/组，休息3分钟，510组/日。 简单有效的肌力增强法 特别适用于骨折、关节炎、疼痛等关节不能活动的情况下做肌力增强训练。,2等张运动 (1) 向心性等张运动 最大肌力1/2以上的抗阻训练即可增强肌力 2/3以上的阻力效果最好 1/2以下的阻力增加运动次数，可增强持久力 (2) 离心性等张运动 使收缩中的肌肉延长 在肌力减弱期间徒手进行 增强持久力,3肌肉功能的再训练 急性期肌力在02级时进行肌肉功能再训练 与被动运动方法相似 强调传到中枢里的肌肉运动的感觉,4辅助的主动运动 肌力2级时，应开始辅助下主动活动 (1) 徒手辅助主动运动 (2) 用悬吊协助的主动运动 (3) 滑面上辅助主动运动 (4) 用滑车、重锤协助的主动运动 (5) 利用浮力辅助的主动运动(水中运动疗法),5主动运动 肌力3级时应开始做抗自身重力的主动运动 6抗阻力主动运动 肌力4级或5级时，可利用徒手、滑车和重锤、弹簧、重物、摩擦力、浮力及流体阻力等进行做炼。,(六) 日常生活活动训练 比复合性基本动作稍晚或同时开始 下肢用支具、手杖、拐杖、轮椅 上胶用夹板、自助具等防止畸形 及早开始，充分补偿其失去的功能 鼓励使用代偿运动,(七) 按摩 目的不在防止萎缩，主要是改善血液循环 长时间按摩有加重肌肉萎缩的危险 按摩对弛缓性麻痹多有不利 为改善血液循环可用温热疗法,(八) 作业治疗 根据恢复程度逐渐增加患侧肢体的操作 被动运动 自己活动患侧肢体 被动运动和辅助下自主运动 完全自主运动 抗阻力运动 在运动神经细胞修复的过程中，适当的治疗性作业不仅能维持和改善肌肉的功能，而且还能改善患肢的血运