颈肩痛疾病的诊断与鉴别

骨伤科学辅导,颈肩痛疾病的诊断与鉴别,落枕的诊断要点,晨起突感颈部疼痛不适，头常歪向患侧，活动欠利，不能自由旋转后顾，如向后看时须整个躯干向后转动。颈项部肌肉痉挛压痛，触及条索状硬结，斜方肌及大小菱形肌部位亦常有压痛。风寒外束、颈项强痛者，可有淅淅恶风，身有微热，头痛等表症。往往起病较快，病程较短，二、三天内即能缓解，一周内多能痊愈。如痊愈不彻底，易复发。若久延不愈，应注意与其他疾病引起之颈背痛相鉴别。,颈部扭挫伤的诊断要点,颈部一侧疼痛，头多偏向患侧，颈项部活动受限，肌肉痉挛，在痛处可触及肿块或条索状硬结。除外骨折。,落枕与颈部扭挫伤的鉴别诊断,病因落枕系静力性损伤；颈部扭挫伤有外伤史。发病年龄与季节落枕青壮年好发，冬春两季多发。临床表现 颈部扭挫伤有轻度肿胀、压痛；落枕由风寒外束者，有恶寒、身热、头痛等表症。发病时间 落枕多于睡醒晨起出现；颈部扭挫伤受外力作用后。并发症 颈部扭挫伤可兼有骨折、脱位或手臂麻痛等神经损伤症状。,颈椎病的诊断要点,颈椎病当影响到颈部神经根、脊髓、血管 时，即可发生一系列相关的症状和体征。 颈椎病常见的基本类型有： 神经根型脊髓型椎动脉型交感神经型,1.神经根型颈椎病临床症状 多无明显外伤史。大多逐渐感到颈部单侧局限性痛，颈根部呈电击样向肩、上臂、前臂乃至手指放射，且有麻木感，或以疼痛为主或以麻木为主。疼痛呈酸痛、灼痛或电击样痛，颈部后伸、咳嗽、甚至增加腹压时疼痛可加重。上肢沉重，酸软无力，持物易坠落。部分患者可有头晕、耳鸣、耳痛、握力减弱及肌肉萎缩。此类患者的颈部常无疼痛感觉。,临床检查 颈部活动受限、僵硬，颈椎横突尖前侧有放射性压痛，患侧肩胛骨内上部常有压痛点，部分患者可摸到条索状硬结。受压神经根皮肤节段分布区感觉减退，腱反射异常，肌力减弱。 颈 56 椎间病变时，刺激颈6神经根引起患侧拇 指或拇、示指感觉减退； 颈 67 椎间病变时，刺激颈7神经根而引起示、 中指感觉减退。硬结。臂丛神经牵拉试验、椎间孔压缩试验阳性。, 臂丛神经牵拉试验 患者正坐，头颈偏 同健侧，医生一手 放于患侧头部，另 一手握住患侧腕部 使上肢外展，呈相 反方向牵拉。若出 现颈部疼痛加重， 患肢疼痛、麻木则 为阳性征。, 椎间孔挤压试验 患者正坐，头稍向患 侧的侧后方倾斜。医 生立于患者后方，双 手交叉放于患者头顶 向下施加压力，使椎 间孔变小，若出现颈 部疼痛，并向患侧上 肢放射痛，则为阳性 征。,X 线检查颈椎正侧位、斜位或侧位过伸、过屈位 X线片可显示椎体增生，钩椎关节增生，椎间隙变窄，颈椎生理曲度减小、消失或反角，轻度滑脱、项韧带钙化和椎间孔变小等改变。,鉴别诊断胸口出口综合征 系由锁骨与第1肋骨间隙狭窄，引起背丛和锁骨下动脉受压，出现第8颈神经、第1胸神经和血管功能障碍等表现。 疼痛多呈针刺样或烧灼样，可出现典型的臂丛神经痛，疼痛多从受压点向患侧颈部、腋下、前臂内侧及手部放射。患侧手高举而不耸肩时，锁骨动脉受压，出现手部皮肤变冷、苍白，甚至出现典型的雷诺现象。,腕管综合征 是由于正中神经在腕管内受压迫，导致手指麻木、疼痛和雷诺现象。与掌腕过度背伸有关，如洗衣、揉面。 突出症状是麻木，一般限于桡侧3个手指，几乎所有患者在夜间发作或加剧，影响睡眠。 腕管韧带加压试验（手指压迫或叩诊锤叩打腕横韧带近侧缘）阳性，腕关节背屈试验阳性，但颈神经根牵拉试验、压顶试验阴性，颈椎X线无异常。,2.脊髓型颈椎病 临床症状缓慢进行性双下肢麻木、发冷、疼痛，走路欠灵、无力，打软腿、易拌倒，不能跨越障碍物。休息时症状缓解，紧张、劳累时加重时缓时剧逐步加重。晚期下肢或四肢瘫痪，二便失禁或尿储留。,临床检查颈部活动受限不明显，上肢活动欠灵活，双侧脊髓传导束的感觉与运动障碍，即受压脊髓节段以下感觉障碍，肌张力增高，反射亢进，椎体束征阳性。,影像学检查X线检查：显示颈椎的生理曲度改变，病变椎间隙狭窄，椎体后缘唇样骨赘，椎间孔变小。 CT检查：可见颈椎间盘变性，颈椎增生，椎管前后径缩小，脊髓受压等改变。 MRI检查：可显示受压节段脊髓有信号改变，脊髓受压呈波浪样压迹。,鉴别诊断椎管内肿瘤 椎管内肿瘤包括髓内肿瘤和髓外肿瘤，后者包括硬膜内及硬膜外肿瘤；结核瘤、肉芽肿、寄生虫性囊肿亦可发生在椎管内，类似肿瘤。 脊髓型颈椎病是髓外性压迫，与髓外肿瘤的鉴别很重要。 肿瘤一般起病缓慢，但进行性发展；颈椎病往往初期症状可缓解。,颈椎X线检查髓外肿瘤椎板蒂间距离加宽，哑铃型神经 纤维瘤可见椎间孔扩大，椎体后缘呈弧形 压迫和硬化；如为恶性肿瘤则有骨质破 坏，脊髓碘油造影可呈粗大梳齿或口状表 现。颈椎病则椎间孔缩小，椎体缘骨赘呈唇形。 如为多发性横贯性后缘骨赘，则脊髓造影 可呈“洗衣板”样凸凹起伏。诊断困难者需作CT或MRI检查。,脊髓空洞症 脊髓空洞症的重要特点是在颈胸神经分布区出现痛觉、温觉障碍，触觉正常的感觉分离现象。由于颈椎病的脊髓型、神经根型亦可出现不典型的分离性感觉障碍，故临床上要注意区别。 颈椎病出现的痛温觉障碍多为不完全性，即不能辨别差别较小的温度，但可辨别较大的温度改变；典型的脊髓空洞症的温度障碍则多为完全性缺失，任何温度差别均难辨别。 颈椎病的痛觉障碍表现在皮肤浅层，深层痛觉受损轻微，针刺皮肤痛觉明显障碍，用手捏压深层则痛觉存在或轻微减退；脊髓空洞症则为深浅痛觉平行消失。,3.椎动脉型颈椎病 临床症状主要症见单侧颈枕部或枕顶部发作性头痛、视力减弱、耳鸣、听力下降、眩晕，可见猝倒发作（脑干缺血）。常因头部活动到某一位置时诱发或加重，头颈旋转时引起眩晕发作是本病的最大特点。,检查椎动脉血流检测及椎动脉造影可协助诊断，辨别椎动脉是否正常、有无压迫、迂曲、变细或阻滞。 X线检查可显示椎节不稳及钩椎关节侧方增生。,鉴别诊断耳源性眩晕（美尼尔氏病） 突然发作，有四周景物或自身在摇晃的错觉，易受刺激如光线、情绪波动等而眩晕加重。眩晕发作有规律性，伴有水平性眼球震颤。缓解后可毫无症状，神经系统检查无异常发现，前庭功能试验不正常。,脑动脉硬化 大脑皮层功能减退症状如头晕、记忆力减退与颈椎活动无关。多伴有眼底动脉、主动脉、冠状动脉硬化的症状。血压偏高或偏低，特点是舒张压高，收缩压低，即脉压差减少。血清总胆固醇量增高，总胆固醇与磷脂的比值增高，脂蛋白和三酸甘油脂增高等。,颅内肿瘤 第4脑室或颅后凹肿瘤可直接压迫前庭神经及其中枢，患者转头时也可突发眩晕。但颅内肿瘤常有头痛、呕吐等颅内压增高征，血压升高。头颅CT扫描可发现肿瘤病灶。,4.交感神经型颈椎病 临床症状主要症见颈肩部酸困疼痛，上肢发凉发绀，心前区持续性压迫痛或钻痛。鉴别诊断单纯交感神经型颈椎病诊断较为困难，应注意与冠状动脉供血不全、神经官能症等疾病作鉴别。,神经官能症 女性及学生多见，症状变化与情绪波动密切相关。主诉多而客观检查无明显体征。颈椎X线片显示正常。冠状动脉供血不全 心前区疼痛、胸闷、气短等症。无上肢颈脊神经根刺激的其他症状。心电图有改变，服硝酸甘油类药物可缓解。,肩关节周围炎的诊断要点,多见于中老年人，初时肩周有轻度的疼痛，常不引起注意。以后逐渐加重，夜间尤甚，影响睡眠，疼痛可向颈及上臂扩散。外伤诱发者，伤后肩关节外展功能迟迟不恢复，且肩周疼痛持续不愈，甚至加重。肩部肿胀并不明显，压痛广泛（肩前、后、外侧），肩关节功能受限，不敢活动。肩关节功能由肩外展、外旋受限开始，逐渐发展到各个方向活动严重受限。, 早期外展受限，检查外展 功能时注意肩胛骨活动。 在肩最初30外展和60 前屈时，肩胸关节保持不 动，纯属肩肱关节活动； 继续外展前屈时，肩胸关 节参与活动。在肩被动活 动最初外展时肩部随之高 耸，肩胛骨就参与活动， 说明肩关节已有粘连，肩外展试验阳性（一手触摸住肩胛骨下角，一手将患肩继续外展时，可感到肩胛骨随之向外上转动） 。,肩周炎病程较长，一般在一年以内，长者可达二年左右。日久的可见肩臂肌萎缩（三角肌为主），腋窝前后壁的胸大肌、背阔肌的筋膜呈挛缩僵硬状态。根据不同的病理过程和病情状况，可分为急性疼痛期、粘连僵硬期和缓解恢复期。X线检查有鉴别诊断意义。有时可见骨质疏松、冈上肌腱钙化或大结节处有密度增高的阴影。 应注意与冈上肌腱断裂、肱二头肌腱炎、肩部滑囊炎、颈椎病相鉴别。,腰腿痛疾病的诊断与鉴别,一、腰部扭挫伤,主要症状有明显外伤史。伤后腰部即出现持续性剧烈疼痛，不能挺直，深呼吸、咳嗽、喷嚏等用力时均使疼痛加剧，休息后减轻但不消除，遇寒冷加重。脊柱多呈强直位，腰部僵硬，腰肌紧张，生理前凸改变，不能挺直，仰俯转侧均感困难。常以双手撑住腰部，防止因活动而发生更剧烈的疼痛。严重者不能坐立、行走或卧床难起。,腰部扭挫伤的诊断要点,主要体征检查时注意患者的疼痛及压痛部位， 功能受限的情况来确定损伤的部位：,压痛部位在腰骶关节 （一般为一侧），骨 盆旋转试验阳性，即 屈曲髋、膝两关节， 使腰骶关节屈曲，作 左右旋转活动，旋转 时如有阻力和腰骶关 节疼痛，说明损伤部 位在腰骶部。,压痛部位在骶髂部，扣击骶髂关节处有深在的疼痛，“4” 字试验阳性，即屈膝屈髋，将外踝放于对侧膝关节平面上，作髋关节屈曲位外展、外旋活动，如有骶髂关节疼痛，说明损伤部位在骶髂关节。,压痛部位在棘突旁骶棘肌处、腰椎横突或髂嵴后部，腰肌紧张、左右侧弯活动受限明显者，为腰肌及筋膜损伤。压痛部位在棘间或棘突处，脊柱屈曲受牵拉时疼痛加剧，为棘间、棘上韧带损伤。压痛部位在髂嵴部与第5腰椎间三角区，屈曲、旋转脊柱时疼痛加剧者，为髂腰韧带损伤。,压痛部位在棘突两侧较深处，脊柱侧弯，有的棘突偏歪，腰部被动旋转活动受限并使疼痛加剧，为椎间小关节损伤。腰部不能活动，不能站立，强迫体位，站立时髋膝屈曲，卧位时屈身侧卧，全部腰肌处于痉挛状态，轻微移动即引起剧痛，为滑膜嵌顿。,腰部扭挫伤一般无下肢痛，但有时可出现下肢反射性疼痛，多为屈髋时臀大肌痉挛，骨盆后仰活动，牵动腰部的肌肉、韧带所致。所以，直腿抬高试验可阳性，但加强试验为阴性，可与腰椎间盘突出神经根受压的下肢痛相鉴别。X 线摄片检查，主要显示腰椎生理前凸消失和肌性侧弯，可排除骨折、骨病、骨肿瘤等病变。,患者俯卧位：术者用两手在脊柱两侧的骶棘肌，自上而下进行按揉、拿捏手法，以松解肌肉的紧张、痉挛；接着按压、揉摩阿是穴、腰阳关、命门、肾俞、大肠俞、次髎等穴，以镇静止痛；,腰部扭伤的手法治疗,最后术者用左手压住腰部痛点用右手托住患侧大腿，同时用力做反向方向扳动，并加以摇晃拔伸数次。如腰两侧俱痛者，可将两腿同时向背侧扳动；在整个手法过程中，痛点作为施术重点区，急性期症状重者可每日1次，轻者隔日1次。,一侧腰骶髂三角区压 痛明显，可用摇晃提 端法：患者坐位，助手按 住髋部，术者两臂 从背后抱住躯干： 腰部摇法 在拔伸下摇晃腰 部；, 拔伸斜扭 向后上方提端，并 向斜后方倾斜，使 腰部向健侧作扭转 动作；, 弯腰推散 嘱患者将两下肢 伸直，术者一手 按在背后，使患 者迅速弯腰，另 一手掌由上而下 沿脊柱两旁推散；, 提端推按 用一臂抱住躯干， 使腰部伸直，并用 力向上提端，另一 手按在腰部疼痛处 用力推按。,腰部前后受限，可用直立摇晃法：患者两足分开与肩 等宽，直腿站立， 腰微前屈，双手伸 直扶在床边： 术者用一手扶在腹 部，另一手按在腰 部痛处，将腰部作 环转摇晃；, 扶腹之手向后推，使腰前屈； 按腰之手随即向前用力推按，使腰伸直； 再揉痛处。,腰部后伸受限，可用弯腰挺立法：患者两足分开比 肩稍宽，直腿站 立： 术者站在背后， 一手绕过患者腹 部，另一手按住 背部，使直腿弯 腰，尽量向下；, 再嘱患者将腰 伸直并后伸， 按背之手与抱 腹之手合拢， 将患者抱起； 然后再突然放 手，使患者落 地站稳。,腰部前屈受限，可用拍推弯腰法：患者直立双手高 举，面向前站立 在床边前： 术者站在患者前 方，扶患者双肩 左右作旋转数次 后，用双掌轻轻 拍患者胸部； 在患者不注意时，双手掌推患者双侧髂骨前 方，使患者坐于床上。,骶髂关节扭伤，可用摇晃屈按法： 患者健侧卧位，术者一手扶其髋部，另一手握住患肢踝部，作下肢环转摇晃；,然后将下肢夹在腋下，向后拔伸；,再屈膝屈髋，扶髋之手改按在骶髂关节处进行屈按。,小关节错缝、滑膜嵌顿，可用斜扳法、旋转复位法：斜扳法 用于患者不能坐位施术者。 患者侧卧位，患侧在上，屈髋、屈 膝，健侧在下，髋、膝关节伸直， 腰部尽量放松；, 术者立于患者前侧或背侧，一手置于肩 部，另一手置于臀部，两手相对用力， 使上身和臀部作反向旋转，即肩部旋 后，臀部旋前，活动到最大程度时，用 力作一稳定推扳的动作，此时往往可听 到清脆的弹响声，腰痛一般可随之而缓 解。,侧卧位斜扳法,坐位脊柱旋转复位法 患者端坐方凳上，两 足分开与肩等宽，以 右侧痛为例，助手面 对患者，用两腿夹住 患者左大腿，双手压 住左大腿根部以维持固定患者正坐姿势； 术者坐或立于患者之后右侧，右手自患者右 腋下伸向前，绕过颈后，手指挟在对侧肩颈 部，左手拇指推按在偏右棘突的后下角；, 当右手臂使患者 身体前屈60 90，再向右旋 转45，并加以 后仰时，左拇指 用力推按棘突向 左，此时可感到 指下椎体轻微错动，或可闻及复位的响声。 最后使患者恢复正坐，术者用拇示指自上而 下理顺棘上韧带及腰肌。,二、腰椎间盘突出症,主要症状多有不同程度的腰部外伤史。腰痛和下肢坐骨神经放射痛，坐骨神经痛往往在腰痛消失或减轻时出现。腰腿疼痛可因咳嗽、喷嚏、用力排便等腹压升高时加剧，腰活动受限，屈髋屈膝卧床休息可使疼痛减轻。病程较长者，其下肢放射痛部位感觉麻木、冷感、无力。中央型突出为会阴部麻木、刺痛、二便功能障碍，阳痿或双下肢不全瘫痪。,腰椎间盘突出症的诊断要点,主要体征腰部畸形 平腰：腰肌紧张、痉挛，腰椎生理前凸减 少或消失，甚至出现后凸畸形。 侧弯：神经根为了躲避髓核对其压迫。 腋下型- 突出物位于神经根内下方， 脊柱向患侧弯曲； 肩上型- 突出物位于神经根外上方， 脊柱向健侧弯曲。,腰部压痛和叩痛 突出的椎间隙棘突旁有压痛和叩击痛，并沿患侧的大腿后侧向下放射至小腿外侧、足跟部或足背外侧。 沿坐骨神经走行有压痛。,皮肤感觉障碍 受累神经根所支配区域皮肤感觉异常。早期多为皮肤过敏，渐而出现麻木，刺痛及感觉减退。 腰4、5突出，压迫腰5神经根，引起小腿前外侧、足背前内侧和足底皮肤感觉异常。 腰5骶1突出，压迫骶1神经根，引起小腿后外侧、足背外侧皮肤感觉异常。 中央型突出，为马鞍区麻木，膀胱、肛门括约肌功能障碍。,肌力减退或肌萎缩 受压神经根所支配的肌肉可出现肌力减退，肌萎缩。 腰5神经根受压，引起伸足拇肌力减退。 骶1神经根受压，引起踝跖屈和立位单腿翘足跟力减弱，跟腱反射减弱或消失。,腰部活动受限 急性发作期腰部活动可完全受限，绝大多数患者腰部伸屈和左右侧弯功能活动呈不对称性受限。,直腿抬高试验、加强试验、屈颈试验 直腿抬高试验 患者仰卧、双下 肢伸直位，医生 一手托患者足跟 另一手保持膝关 节伸直位，作一 侧下肢的抬高动作。 正常下肢能抬高7090，两侧相等并 无疼痛感。,若高举不能达到正常高度、且沿坐骨神经 有放射性疼痛，即为阳性征。提示有坐骨 神经根受压现象，记录直腿抬高度数。 此试验需排除因直腿抬高腘绳肌和膝后关 节囊等受到牵拉所造成的影响。,直腿抬高加强试验 在作直腿抬高试 验时，抬腿到最 大限度引起疼痛 后，稍放低缓解 疼痛，然后突然 将足背伸，使坐 骨神经受到牵拉 引起放射性疼痛，即为阳性征。 此试验可排除因其他因素影响而造成的直 腿抬高试验的假阳性。, 屈颈试验 即头颈部被动前屈，使硬脊膜囊向头侧 移动，牵张作用使神经根受压加剧，而 引起受累的神经痛。,X 线摄片检查正位片可显示： 腰椎侧凸，椎间隙变窄或左右不等，患 侧间隙较宽。侧位片可显示： 腰椎前凸消失，甚至反张后凸。 椎间隙前后等宽或前窄后宽。 椎体可见休默结节等改变。 或有椎体缘唇样增生等退行性改变。,腰椎间盘突出症的影像学检查,X线平片的显示结果 必须与临床的体征定位相符合才有意 义。 主要以排除骨病引起的腰骶神经痛， 如结核、肿瘤等。,脊髓造影检查髓核造影 能显示出椎间盘突出的具体情况。蛛网膜下腔造影 可观察蛛网膜下腔充盈情况，能较准确 地反映硬膜脊受压程度和受压部位，以 及椎间盘突出部位和程度。硬膜外造影 可描绘硬脊膜外腔的轮廓和神经根的走 向，反映神经根受压的状况。,CT、MRI检查可清晰地显示出椎管形态、髓核突出的解剖位置和硬膜囊神经根受压的情况，必要时可加以造影。检查临床诊疗意义重大。肌电图检查根据异常肌电图的分布范围，可判定受损的神经根及其对肌肉的影响程度。,腰椎结核腰痛少数有神经根激惹症状，也可合并截瘫。多有全身症状，如低热、盗汗、消瘦、血沉加快等。X线片示有骨质破坏、椎间隙变窄等改变。,腰椎间盘突出症的鉴别诊断,椎管肿瘤椎管内肿瘤：压迫脊髓或马尾神经，出现损害症状。椎管外肿瘤：如转移性骨癌、脊椎血管瘤等亦可对马尾神经和脊神经压迫损害。神经损害症状严重而广泛，病程发展为进行性，休息不能缓解症状。可疑病例可作腰穿脑脊液检查，或行CT及脊髓造影检查。,腰椎管狭窄症间歇性跛行为最突出的症状，骑自行车或卧床时多无症状，检查可无阳性体征。少数患者可有根性神经痛表现。严重者可出现大小便功能障碍。CT或脊髓造影对诊断有帮助。,以手法治疗为主，配合牵引、药物、卧床及练功等治疗，必要时行手术治疗。急性期应严格卧硬板床三周，手法治疗后亦应卧床休息，使损伤组织修复。,腰椎间盘突出症的治疗,按摩法患者俯卧，术者用两手拇指或掌部自上而下按摩脊柱两侧膀胱经，至患肢承扶处改用揉捏，下抵殷门、委中、承山。,手法治疗,推压法术者两手交叉，右手在上、左手在下，手掌向下用力从胸椎至骶椎推压脊柱。滚法从背、腰至臀腿部，着重于腰部，缓解、调理腰臀部的肌肉痉挛。,推扳法（三扳法）俯卧推髋扳肩 术者一手掌于对 侧推髋固定，另 一手自对侧肩外 上方缓缓扳起， 使腰部后伸旋转 到最大限度时，再适当推扳13次。 对侧相同。,俯卧推腰扳腿 术者一手掌按住对侧患椎以上腰部，另一 手自膝上方外侧将腿缓缓扳起，直到最大 限度时，再适当推扳13次。 对侧相同。,侧卧推髋扳肩 在上的下肢屈曲，贴 床的下肢伸直，术者 一手扶住患者肩部， 另一手同时推髂部向 前，两手同时向相反 方向用力斜扳，使腰 部扭转，可闻及或感 觉到 “咔塔” 响声。 换体位再扳另一侧。,侧卧推腰扳腿 术者一手掌按住患处，另一手自外侧握住 踝上，使之屈膝，进行推腰牵腿，作腰髋 过伸动作13次。 换体位作另一侧。,推扳手法可以调理关节间隙，松解神经根粘连，或使突出的椎间盘回纳。推扳手法要有步骤有节奏地缓缓进行，绝对避免使用暴力。中央型椎间盘突出症不适宜用推扳法。,牵抖法 患者俯卧，两手抓住床头。术者双手握住患者两踝，用力牵抖并上下抖动下肢，带动腰部，再行按摩下腰部。,滚摇法仰卧，双髋膝屈曲，术者一手扶两踝，另一手扶双膝，将腰部旋转滚动12分钟。以上手法可隔日 1 次，l 个月为 1 个疗程。,疼痛减轻后，应积极进行腰背肌的功能锻炼，以巩固疗效。可采用飞燕式、拱桥式练功，经常后伸、旋转腰部，直腿抬高或压腿等动作，以增强腰腿部肌力，有利于腰椎的平衡稳定。久坐、久站时可佩戴腰围保护腰部，避免腰部过度屈曲或劳累或受风寒。弯腰搬物姿势要正确，避免腰部扭伤。,练功活动,三、腰椎管狭窄症,主要症状为缓发性、持续性的下腰和腿痛，间歇性 跛行，腰部过伸活动受限。 腰痛： 在下腰部、骶部。 腿痛： 多为双侧，可左、右交替出现，或一侧 轻一侧重。 疼痛性质： 酸痛、刺痛或灼痛。,腰椎管狭窄症的诊断要点,间歇性跛行 是其特征性症状。 即当站立和行走时，出现腰腿痛或麻木无力，跛行逐渐加重，甚至不能继续行走，下蹲休息后缓解，若继续行走，其症状又出现，骑自行车无妨碍。,主要体征腰部后伸受限，并引起小腿疼痛，是本病的一个重要体征。部分患者可出现下肢肌肉萎缩，以胫前肌及伸拇肌最明显，足趾背伸无力。小腿外侧痛觉减退或消失，跟腱反射减弱或消失。直腿抬高试验可出现阳性。但部分患者可没有任何阳性体征，其症状和体征的不一致是本病的特点之一。病情严重者，可出现尿频尿急或排尿困难，两下肢不完全瘫痪，马鞍区麻木，肛门括约肌松弛、无力，或阳痿。,X线摄片检查可显示： 椎体骨质增生，小关节突增生、肥 大，椎间隙狭窄，椎板增厚、密度 增高，椎间孔前后径变小。 或见椎体滑脱、腰骶角增大等改变 （正常34 ）。,腰椎管狭窄症的影像学检查,脊髓造影检查碘柱可显示： 典型的“蜂腰状”缺损，根袖受压及节 段性狭窄等影像，甚至部分或全部受 阻。 完全梗阻时，断面呈梳齿状。,CT、MRI检查有助于明确诊断及量化标准。可显示： 椎体的后缘骨质增生呈骨唇或骨嵴，椎 管矢状径变小。 关节突关节可增生肥大向椎管内突椎管 呈三叶形，中央椎管、侧隐窝部狭窄， 黄韧带肥厚等征象。,与血栓闭塞性脉管炎鉴别血栓闭塞性脉管炎属于缓慢性进行性动脉、 静脉同时受累的全身性疾病： 表现为下肢的麻木、酸胀、疼痛和间歇性跛 行，足背动脉和胫后动脉搏动减弱或消失。 后期可产生肢体远端的溃疡或坏死。腰椎椎管狭窄症，是腰椎退行性改变的疾病： 其足背、胫后动脉搏动是良好的。 不会发生肢体远端的坏死。,腰椎管狭窄症的鉴别诊断,与腰椎间盘突出症鉴别腰椎间盘突出症： 多见于青壮年。 起病较急，有反复发作病史。 腰痛和放射性腿痛的症状和体征。腰椎椎管狭窄症： 多见于40岁以上中年人。 起病缓慢，与中央型腰椎间盘突出症的常 为突然发病不同。 主要症状是腰腿痛和马尾间歇性跛行，其 症状和体征往往不相一致。,四、梨状肌综合征,梨状肌的体表投影：从尾骨尖至髂 后上棘作一连 线，此线中点 再向股骨大转 子顶点作一连 线，此直线刚 好为梨状肌的 下缘。,梨状肌综合征的诊断要点,主要症状臀部疼痛，可向小腹部、大腿后侧及小腿外侧放射： 多发生于一侧臀腿部，髋内旋、内收活动时疼痛加重。 严重者自觉臀部有 “刀割样” 或 “烧灼样” 疼痛，大小便或大声咳嗽等引起腹内压增高时可使疼痛加剧，睡卧不宁，甚至走路跛行。 偶有会阴部不适，小腿外侧麻木。,主要体征梨状肌肌腹压痛，可触及条索状隆起的肌束或痉挛的肌肉，有钝厚感，或肌腹呈弥漫性肿胀，肌束变硬、坚韧，弹性减低，臀肌可有轻度萎缩，沿坐骨神经可有压痛。直腿抬高试验，在小于60时，梨状肌被拉紧，疼痛明显。而大于60时，梨状肌不再 被拉长，疼痛反而减轻。加强试验阴性，为非根性体征。梨状肌试验阳性，即髋关节内旋内收活动疼痛加重。梨状肌封闭后，疼痛可消失。,应与腰椎间盘突出症、椎管狭窄症等出现腰、臀、腿部疼痛等鉴别：腰椎间盘突出症腰椎椎管狭窄症,梨状肌综合征的鉴别诊断,以手法治疗为主，配合药物、针灸等治疗。急性期疼痛严重者应卧床休息，将伤肢保持在外展、外旋位，避免髋关节的旋 转动作，使梨状肌处于松弛状态。,梨状肌综合征的手法治疗,患者俯卧位，术者手法：按摩 按摩臀部痛点，使局部略有发热的舒适感。弹拨 以双拇指相重叠，触摸钝厚变硬的梨状肌用力 深压，并与肌纤维相垂直方向来回拨动梨状肌 1020次。对肥胖者力度不够时，用肘尖部深 压弹拨。按压 弹拨后，再作痛点按压。推按、捋顺 最后由外侧向内侧顺梨状肌纤维走行方向作推 按捋顺，两手握住患肢踝部牵抖下肢而结束。手法每周 23 次，连续 23 周。,骨关节疾病的诊断与鉴别,一、骨性关节炎,骨性关节炎是一种慢性退行性关节疾病，又称增生性关节炎、肥大性关节炎、老年性关节炎、骨关节病等。其主要病变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生。发病年龄多在中年以后。好发于负重大、活动多的关节，如脊柱、膝、髋等处。可分为原发性和继发性两种。,原发性骨性关节炎 是随着人的年龄增长，关节软骨变得脆弱，软骨因承受不均压力而出现破坏，加上关节过多的活动，易发生骨性关节炎，下肢关节和脊柱的腰椎多见。继发性骨性关节炎 可因创伤，畸形和疾病造成软骨的损害，日久导致本病。,骨性关节炎的诊断要点,主要症状关节疼痛，早期为钝性，以后逐渐加重，可出现典型的“休息痛”（静止时疼痛，即关节处于一定的位置过久，或在清晨，感到关节疼痛）；稍活动后疼痛减轻；如活动过多，因关节磨擦又产生疼痛。颈椎发生本病时，可有颈项疼痛不适，或上肢放射性疼痛。腰椎发生本病时，腰部疼痛不适，常伴有下肢放射性疼痛。,主要体征患病关节肿胀，肌肉萎缩，关节主动或被动活动时可有软骨磨擦音，有不同程度的关节活动受限和其周围的肌肉痉挛。,X线检查关节边缘有骨赘形成，关节间隙变窄，软骨下骨有硬化和囊腔形成；晚期关节面凹凸不平，骨端变形，边缘有骨质增生，关节内可有游离体；脊椎发生骨性关节炎时，椎间隙变窄，椎体边缘变尖，可见唇形骨质增生。,骨性关节炎的鉴别诊断,骨关节结核 早期出现低热、盗汗等阴虚内热症状。患部可见脓肿。X线检查可显示骨关节破坏。,风湿性关节炎 典型表现为游走性的多关节炎，常呈对称性，关节局部可出现红肿热痛，但不化脓，炎症消退，关节功能恢复，不遗留关节强直畸形，皮肤可有环形红斑和皮下结节。风湿性心脏炎是最严重的并发症。,类风湿性关节炎常为多关节发病，而且累及手足小关节，逐渐出现关节僵硬、肿胀、畸形。血清类风湿因子阳性。,二、髋关节暂时性滑膜炎,本病多见于10岁以下的儿童：是一种非特异性炎症所引起的短暂的以急性髋关节疼痛、肿胀、跛行为主的病症。临床病名称谓很多，如一过性滑膜炎、单纯性滑膜炎、急性短暂性滑膜炎、小儿髋关节扭伤、小儿髋关节半脱位、髋掉环等 。多数患儿发病前有髋部的过度外展、外旋，劳累或感受风寒湿邪史，如跳皮筋、跳跃、奔跑、劈叉、体操等运动损伤。其原因：,儿童股骨头尚未发育成熟，髋关节活动度比较大，关节囊比较松弛，当髋关节受到外展牵拉时，股骨头从髋臼内被拉出一部分；由于关节腔内负压的作用： 可将髋关节内侧松弛的关节滑膜吸入关节 腔内。当股骨头恢复原来位置时，由于部 分滑膜嵌顿于关节腔内，使关节不能完全 复原；, 关节内脂肪、关节内韧带也可能被挤压或 反皱折在髋臼与股骨头之间，影响股骨头 恢复到原来位置； 因而引起髋关节短暂的急性肿痛及渗液的 滑膜炎症，出现关节的内侧肿胀。为了减 轻嵌顿的滑膜或脂肪、韧带所受的压迫， 引起骨盆向患侧代偿性倾斜，使伤肢呈假 性变长，患儿不敢放开脚步行走。,髋关节暂时性滑膜炎的诊断要点,多数起病急骤，起病前患儿多有下肢过度外展损伤史，如蹦、跳、滑、跌等。跛行或不能站立行走。患儿往往不敢站立行走，多诉膝上内侧疼痛，但检查膝部并无症状、无压痛。髋关节内侧肿胀，关节囊前方及后方均可有压痛，髋关节处于屈曲、内收、内旋位，被动活动髋关节疼痛加剧，并有不同程度的股内收肌群痉挛。身体摆正后可见骨盆倾斜，两下肢长短不齐，可有患肢比健肢长 0.52cm。托马斯（Thomas）征可出现阳性。,个别病例发热，持续数天，重者类似急性关节感染： 化验检查，多数病例白细胞计数和血沉均正常，个别白细胞可增高，血沉略快。结核菌素试验阴性，抗链球菌溶血素 “O” 在正常范围以内。 X 线摄片检查，主要表现为髋关节囊阴影膨隆，关节腔积液严重时可见股骨头向外侧移位，关节间隙增宽,无骨质破坏。髋关节穿刺穿刺液透明，细菌培养阴性。关节囊滑膜组织检查为非特异性炎症变化。,髋关节暂时性滑膜炎的鉴别诊断,应与髋关节滑膜结核、化脓性髋关节炎、风湿热、股骨头无菌性坏死等疾病相鉴别： 髋关节滑膜结核 初起症状为髋痛，活动受限，行走跛行， 托马斯征阳性。但病程长，有明显的结核 中毒症状。 X线片检查，早期可见关节囊肿胀，关节 间隙稍宽或窄；晚期可发展为骨关节结 核，骨质破坏明显。,化脓性髋关节炎 起病急、高热、寒颤，患髋部红肿热痛、 活动受限，患肢短缩屈曲畸形。 化验检查，白细胞总数及中性粒细胞升高、 血沉加快；关节穿刺可抽出脓性液体，细 菌培养可得化脓菌。 风湿热合并髋关节炎 多表现为多发性、游走性的关节痛，伴有 高热，关节症状较重。 化验检查，血沉加快、抗链“O”升高。,股骨头缺血性坏死 髋关节活动轻、中度受限，病程长。 X线片检查，显示股骨头骨骼有密度增高 或碎裂，股骨颈变短而宽。,髋关节暂时性滑膜炎的手法治疗,患儿仰卧位，术者立于患侧： 先用拇指轻柔弹拨患髋股内收肌群，以 缓解肌肉痉挛； 然后一手按住骨盆，另一手握