血液尿液标本的采集

一、血培养标本采集、运送与处理,血培养是进行血流感染诊断的最佳手段,目前血培养常见问题：,采血时机不合适采血套数不够采血量不足只做需氧培养，不同时做厌氧培养采血前或采血时正在使用抗生素治疗,（一）血培养检测采血指征临床上疑为败血症、脓毒血症或其他血液感染的患者 1. 发热（38）或低温（36）2. 寒战3. 白细胞增多（10109/L，特别有“核左移”未成熟的或杆状核白细胞增多） 4. 粒细胞减少（成熟的多核白细胞1109/L）5. 血小板减少6黏膜损伤性疾病7昏迷，休克8多器官衰竭,（一）血培养检测采血指征 9. CRP升高 10.呼吸频率加快 11.严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎， 腹部术后感染，) 12.心率异常加快 13.化脓性病灶或损坏 14.糖尿病、艾滋病 15.肝脏疾病、血液疾病及恶性肿瘤 16.长期输液或导管介入疾病、血液透析患者 17.对入院危重感染患者未进行系统性抗菌药物治疗之前，应及时采集血培养。,0,30,60,时间 (分钟),体温,血培养采血时机,细菌浓度,抗菌药物治疗前或更换抗菌药物前，一般寒战或体温高峰到来之前0.5-1小时采集血液，或于寒战或发烧后1小时内进行。,在患者接受抗生素治疗前采血尽可能在患者寒战或开始发热时采血如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养,血培养采血时机,（二）采血套数及部位,成人“一套” 血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个，也叫“一份”注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套应从另一个穿刺点获得。儿童一般只做需氧培养，但仍需从多个部位采集多次。特殊患者才考虑厌氧培养。,采血套数,Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548,表皮葡萄球菌的临床意义,23套血培养，有助于污染的判断。,Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333,污染菌,致病菌,？,采集1套无法判断是病原菌还是污染菌。,CLSI规范：每次采集23套标本，每套应包括一个需氧瓶和一个厌氧瓶卫生部要求：血培养送检至少为双套双瓶（ “双瓶双侧”）双套-两部位采血，左右两侧手臂（可排除污染）单侧表皮葡萄球菌多数为污染双瓶-需氧瓶和厌氧瓶（可提高阳性率）兼性厌氧菌在厌氧瓶内能生长,（二）采血套数及部位,所谓“双瓶双侧”，是指从一个部位采血接种一套培养瓶，再从另一部位采血接种另一套培养瓶。（通常是双臂） 所谓“双侧双瓶”，是指从一个部位采血接种一个需氧瓶，再从另一部位采血接种另一个厌氧瓶。 一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单个血培养。,BD公司吸附抗生素普通血培养瓶（酒瓶状）和梅里埃公司吸附抗生素普通血培养瓶各1瓶为1个组合（双侧各1瓶）”厌氧瓶1瓶对应申请项目为“血厌氧菌培养”。儿童普通血培养可采集1瓶血，对应申请项目为“儿童血培养+药敏”。,本科：双侧三瓶,采集部位 要求：两个需氧瓶应在不同部位采集（双臂或上下肢）；1个厌氧瓶可与任1需氧瓶在同1侧采集。采样前，在瓶上空白处注明采集部位（左或右，上或下肢等）、采集时间。必要时从下肢静脉采血做第三套血培养。 说明：不建议采集（1）动脉血，因其诊断价值没有比静脉血更大；（2）静脉留置导管，因其常伴有高污染率。如果考虑导管相关性感染 ，选择2个相同血培养瓶，分别从静脉导管和另1侧静脉采取血液，并标明那瓶为导管血、那瓶为静脉血。,（三）血培养标本采集和运送1.消毒：皮肤消毒：70%的酒精清洁局部；10%碘伏拭子从穿刺点由中央向外画圈消毒；消毒区域直径达3cm以上；待碘伏干燥；行静脉穿刺。 培养瓶消毒：（1）用75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞，作用60秒。（2）用无菌纱布或无菌棉签清除橡皮塞表面剩余的酒精，然后注入血液。血培养可接受的污染率通常是3%。,2.采血量 成人： 810ml/瓶； 儿童：13ml/瓶。 婴幼儿每瓶不少于2ml。 儿童患者因为血液中病原菌浓度较高，血培养量无需等同于成人。,菌血症病人血中细菌浓度,成年病人: 链球菌心内膜炎 1 to 30 organisms/ml 葡萄球菌心内膜炎 1 to 20 organisms/ml 革兰氏阴性菌血症 少于 1 to 10 organisms/ml 革兰氏阳性菌血症 1 to 300 organisms/ml幼儿病人: 革兰氏阴性菌血症 5 to 1000 organisms/ml 75%幼儿菌血症病人血液有 100 organisms/ml Infect Dis Clinics N Amer 2001;15:1009 所以采血量一定要足够！,采血量(ml)与检出率的关系,Overall,血培养物每增加一毫升，真性菌血症成年人微生物的检出率增加3,但并非越多越好，超过一定数量的采血量会稀释培养瓶内的肉汤，使肉汤无法有效中和血中的抑制物质（补体、抗体、抗生素）。所以血液与肉汤的最佳比例为1：41：10,3.血液标本在需氧瓶和厌氧瓶中的分配如使用蝶形针采血，应先放血至需氧瓶中，再放血至厌氧瓶，完成厌氧瓶采集后，先拔出与瓶口相连的针头，再拔出插入静脉的针头，不要将连接采血针塑料管中的残余血放入厌氧瓶中；如使用针管采集，采集2瓶血的总量后，拔出针管排去空气，先注入厌氧瓶（注意不要将空气注入），再将剩余血注入需氧瓶。用头皮针连接针管为新生儿和婴儿取血时，应更换针头再将血液注入培养瓶中。 拔出针头后用无菌棉签按压采血部位的静脉，同时轻摇血培养瓶。,4.血培养标本的运送血培养瓶采集血液前后均无需冷藏，室温保存即可。采集后尽快送检，如不能及时送检，常温储存不超过24小时（不要冷藏）。,5.血培养瓶的装载检查血培养瓶上是否注明左右侧或不同穿刺点采集血液标本，未注明的标本，在申请单上写“未”，已注明在申请单不同采集瓶的条形码边注明采集部位。 6.血培养的培养周期 5天有研究表明，95%-97%的有临床价值的细菌会在3-4天内被自动血培养系统检出。,五、尿标本的采集、运送和处理,正常人尿液是无菌的，而尿液细菌培养最大的问题是杂菌污染。正常人外尿道有大肠杆菌、葡萄球菌等存在。而这些细菌又是尿路感染中常见的病原菌。因此要作好尿液细菌学检查，首先应注意标本收集问题。 尿液经尿道排出时会受到尿道内正常菌群的污染,但定量培养时计数不会超过103CFU /m l, 泌尿系感染时定量培养在104105CFU /m l 。 另外,由于绝大多数的泌尿系感染是由肠杆菌科细菌引起,而此类细菌的硝酸盐还原实验为阳性,故可参考尿检查常规中的硝酸盐还原实验来推断是否有细菌感染。,（一）采集方法 标本采集应在使用抗生素之前，避免使用防腐剂和消毒剂。1清洁中段尿 女性患者收集尿液前，必须先用肥皂及清水洗手，待手干后留尿。在收集尿液前用肥皂及清水，或是沾有肥皂水的干净纱布清洗尿道口。收集尿样时用手将阴唇分开。男性患者清洗阴茎，未做包皮环切手术的患者须翻开包皮，然后用肥皂水清洗。弃去先排出的少许尿液( 不要停止排尿 ) ，收集中段尿送检。 2耻骨上膀胱穿刺 穿刺之前，患者须先憋尿，直到膀胱产生膨胀感； 清洁并消毒耻骨上方覆盖膀胱的皮肤； 用注射器针头插入膀胱内取得尿液标本；收集1 ml尿液。做厌氧菌培养：立即排尽空针及针头内的气体，将针头插入无菌橡皮塞内送检。 是评估膀胱内细菌感染的“金标准”方法，主要用于厌氧菌培养或留取标本困难的婴儿尿标本的采集。,3导尿 导尿之前，患者须先憋尿，直到膀胱产生膨胀感；采集标本前先用肥皂清洗尿道口及女性的阴道前腔，再以清水仔细清洗；用无菌操作技术，将导管放入膀胱内；丢弃最初的1530ml尿液，然后收集1 ml尿液。 4导管尿 夹住导尿管下端1020min；采集前用70酒精清洁导管上部穿刺部位；将注射器针头插入导尿管抽出1 ml尿液。长期留置导尿管者，应在更换新导尿管后留取尿标本。不可从集尿袋的下端管口留取标本。,（一）采集方法,5.尿沉渣找抗酸杆菌 在一清洁广口容器中留24小时尿，静置67小时，缓缓倒去上清，不要让沉淀翻起，取沉淀1020ml，放入清洁密闭螺旋口带盖容器中送检。,（一）采集方法,（二）采集时间,最好在抗菌药物治疗前或停用抗菌药物5天之后留取。以清晨的第一次尿为好（尿液在膀胱内停留68 小时以上），最低要求距上一次排尿2小时（尿急尿频者酌情考虑间隔时间）。长期留置