黄振文讲座2011ACS抗凝进展

ACS抗栓治疗进展,郑州大学第一附属医院 黄振文,ACS, 我们能做些什么?充分用好证实的有效手段,抗缺血 - 阻滞剂 - 硝酸酯类 - CCB抗凝治疗 UFH - LMWHs 磺达肝癸钠 比伐卢定抗血小板治疗 阿司匹林 氯吡(普拉)格雷 b/a受体抑制剂再灌注策略 - 溶栓治疗 - 血运重建,ACS抗栓治疗包括:,抗凝治疗抗血小板治疗溶栓治疗,抗栓药物作用靶点及研究进展,抗凝药物 抗血小板药物 组织因子 胶原磺达肝葵钠 阿司匹林 血浆凝血瀑布 二磷酸腺苷 血栓素A2 氯吡格雷 凝血酶原 普拉格雷 GPb/a 替卡格雷 受体LMWHs 抗凝血酶 Xa因子 GPb/a 凝血酶 血小板聚集 受体拮抗剂比伐卢定 纤维蛋白原 纤维蛋白 血栓,抑制凝血酶是关键,一. 抗凝治疗,2011年8月ESC NSTE-ACS治疗指南,新版抗凝推荐总体与2007年版一致 推荐: UFH、LMWH、磺达肝癸钠 和比伐卢定其他: 阿哌沙班、利伐沙班和达比加 群处于期试验, 故指南未涉及,新指南抗凝推荐:,所有NSTE-ACS均应抗血小板+抗凝(I-A) 抗凝药选择: 磺达肝癸钠2.5mg/d, qd (I-A) 推荐依诺肝素1mg/kg, q12h (I-B) 没有依诺肝素和磺达肝癸钠, 则给UFH (APTT 5070s)或其他LWMH (I-C),特殊情况抗凝: PCI 初始用磺达肝癸钠, 则给UFH单次负荷量 85 IU/kg, 根据APTT调整; 或如果联用 GPb/a抑制剂, 给UFH 60 IU/kg (I-B) 初始依诺肝素, 最后1次在8h内, 无需再给; 如8h, 需再给依诺肝素0.3mg/kg (I-B) 紧急PCI, 出血风险高, 比伐卢定+GPb/a 优于UFH+GPb/a(I-B),注意事项:,不推荐UFH与LMWH混用; 不同LMWH 交叉用 (III-B)内科治疗, 推荐抗凝8天或直到出院 (I-A)除非有适应证, PCI后应立即或24h内停 抗凝 (I-C),内科治疗, 用依诺肝素(I-A)或磺达肝癸钠 (I-B) 8天, 或用UFH 48h或至出院(I-A) 出血高危者可用磺达肝葵钠(I-B) CABG: 继续用UFH(I-B); 或术前12 24h停依诺肝素, 术前24h停磺达肝癸钠, 术前3h停比伐卢定, 继续用UFH (I-B)PCI术后无并发症, 不需再抗凝 (I-B),J Am Coll Cardiol,2011,57:1920-1959,2011年5月ACCF/AHA UA/NSTEMI指南,普通肝素被废弃吗? 否 !,UFH能被鱼精蛋白完全中和，心肺分流术仍常用不经肾排泄，用于肾衰，优于LMWH调控接触激活途径，而LMWH此作用有限，戊糖无此作用。防止导管尖、支架、滤器的血栓形成UFH最优静注迅速起抗凝作用,充分说明: 体外循环CABG, LMWH不可取 心导管术磺达肝葵钠比UFH血栓风险高,XIa,IXa,VIIa-,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,Xa,VIIIa,Va,接触激活途径,组织因子激活途径,PCI术中抗凝剂选择:,XIIa,XIIa仅在有异物才作用,LMWH,磺达肝葵钠,UFH,UFH,UFH,UFH,LMWH,二. 抗血小板治疗,2011ACCF/AHA UA/NSTE-AMI指南 ACS常规抗血小板治疗(I/A), 常用药物:阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷、GPIIb/IlIa受体拮抗剂,阿司匹林:,急性心肌梗死, 无禁忌, 均应立即服水 溶性阿司匹林或嚼服肠溶性阿司匹林 0.3 (I/B), 继以0.1/d长期维持 (I/A),氯吡格雷:,无论是否溶栓/ PCI, 均应负荷300 mg(I/B); 然后75mg/d (I/A)未支架, 75mg/d至少1月(IIa/C)置入支架, 75mg/d至少1年(I/B),普拉格雷:,根据TRITON-TIMI38 普拉格雷减 少事件优于氯吡格雷, FDA批准用于 ACS。但出血风险增加FDA建议: TIA、卒中或活动性出血、 75岁不用。而且除高危者( 糖尿病 或OMI), 是否获益还不确定不推荐急诊PCI前, 常规用普拉格雷,替卡格雷:,PLATO研究: 和氯比格雷比较, 可减 少死亡和MI事件, 但增加非程序性出 血。FDA并不推荐替卡格雷。指南没明确哪种格雷更好外科术前: 氯比格雷/替卡格雷停5天, 普拉格雷停7天, GPIIb/IlIa停24h,格雷类使用剂量,氯吡格雷: 服后2h起作用, 37d达稳态 75mg/d 4d以上, 术前不需顿服 负荷300mg, 6h达最强作用 负荷600mg, 2h达最强作用普拉格雷: 负荷180mg, 90mg bid 1年替卡格雷: 负荷60mg, 10mg/d 1年,GPIIb/IlIa受体拮抗剂:,不常规推荐, 用于血栓负荷重或氯吡 格雷未给适当负荷量者, 可能会获益AMI急诊PCI: 冠脉内给药优于静脉,双抗血小板: 出血问题,消化道占50%高危人+PPI: 西咪替丁影响CYP2C19, 不宜用; ESC意见: 尽量不用奥美拉唑建议: 泮托拉唑、埃索拉唑、雷贝拉唑,三. 溶栓治疗,STEMI溶栓指征: 发病3h内溶栓, 疗效与直接PCI相当 发病312h, 疗效不如PCI, 但仍获益 发病1224h, 有持续/间断缺血症状 和持续ST抬高, 溶栓仍有效(IIa/B),其他相关问题: UA/NSTEMI: 溶栓无效而有害 STEMI溶栓/未溶栓: 何时PCI? 发病12h/无症状/无缺血, 择期PCI(4周) 持续反复缺血/不稳定, 可1224h内PCI UA/NSTEMI: 何时PCI? 2010ACC会议急诊/择期PCI结果相同,非特异性纤溶酶原激活剂:,链激酶: 150万U溶于100mI生理盐水, 60min内静滴尿激酶 150万U溶于100mI生理盐水, 30min内静滴溶栓结束后12h, 皮下注射低分子肝素, 共35d,特异性纤溶酶原激活剂:,人重组组织型纤溶酶原激活剂(r-tPA): 首先静注15mg 随后0.75mg/kg在30min静滴 (最大不超50mg) 继之0.50mg/kg于60min静滴 (最大不超35mg)溶栓前静注UFH 60U/kg(最大4000U)继 12U/kg/h (最大1000U/h)静滴, 至少48h,尿激酶/链激酶为非选择性溶栓剂: 对全身凝血系统影响大, 溶栓期间不 需充分抗凝 溶栓后12h开始肝素治疗; 或溶栓6h 测定aPTT, 待其恢复到正常给肝素r-tPA选择性溶栓剂: 须同时肝素抗凝,严重多支冠脉病变的治疗策略,郑州大学第一附属医院心内科 黄振文,女,70岁, 稳定劳力性心绞痛。冠造: LAD全程弥漫病变, 中段最重狭窄80, TIMI 2级; LCX起始处狭窄85%, 远端次全闭塞(下箭头); RCA弥漫病变, 最严重处狭窄90(箭头), 可见侧枝循环形成。既往: 糖尿病13年。心内科初步建议: CABG; 心外科建议: 药物治疗。 此病人不适合PCI,也不适于CABG,如何治疗?,关键一: 是治疗动脉粥样斑块 软斑块硬斑块纤维化钙化,With permission from Davies. In: Colour Atlas of Cardiovascular Pathology. 1986;86.,With permission from Koga and Iwata. Atherosclerosis 1991;90:9.,(一) 对动脉粥样硬化的新认识,1. LDL-C是动脉粥样硬化最重要病因2. AMI通常发生在不严重的狭窄3. IVUS: “严重”狭窄不一定是“活动”病变4. ACS患者常有多个“不稳定斑块”5. 稳定型心绞痛: 也常有“不稳定斑块” 局部PCI, CABG缓解心绞痛, 但仅解决单一重度狭窄, 还可能有其他“不稳定斑块”,(二) 如何强化降脂逆转斑块,“强化治疗”: 目标?“强化治疗”: 时间?,1. 目标: NCEP报告的思考,高危/极高危LDL-C目标值为: 50%,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,强化降脂=80mg阿托伐他汀强化策略 达标策略,2011 NCEP更新即将出台, Forrester 教授在一篇社论指出: 只要病人能耐受, 应将LDL-C降至0.911.82 mmol/L(3070mg/dl)2010AHA/ASA脑卒中指南(12月): 缺血性卒中二级预防应将LDL-C至少降低50%; 50%,目标值-新的支持,2. 强化时间: 至少5年?,58项他汀临床试验(治疗组76359; 安慰剂71962)显示: LDL-C降低幅度越大, 时间越长, 心脏事件越少,Law MR. BMJ, 2003;326:1423,3. 强化降脂其他证据: 人类对低水平LDL-C耐受良好 在0.65-1.60mmol/L, 足可满足生理需要 新生儿0.8mmol/L, 如此低, 是安全的 家族性低-脂蛋白血症: LDL-C非常低却长寿 动物2.1mmol/L一般不发生动脉粥样硬化,英国牛津大学 Richard Peto教授: 中国农村 脂肪摄入 CHO水平 1983年 14.6% 3.3mmol/L 1989年 18.3% 3.8mmol/L 英国 40.0% 5.5mmol/L 美国 5.0-8.0mmol/L 上海 3.8-5.0mmol/L,4. 目前, 强化降脂能否做到? 能: 有优秀的他汀, 安全有效 阿托伐他汀(立普妥): 3040mg/d 瑞舒伐他汀(可定): 1520mg/d,关键二: 促进冠脉侧枝循环,适量运动+硝酸甘油舌下含化适量运动+低分子量肝素皮下注射药物搭桥: 麝香保心丸长期口服,1. 适量运动 + 硝酸甘油舌下含化,稳定性冠心病人适量运动后硝酸甘油舌下含化有症状时-硝酸甘油舌下含化不建议长期口服长效硝酸盐类,2. 适量运动+小剂量低分子肝素,肝素增强内皮细胞生长因子与内皮受体结合； 肝素能阻止成纤维细胞生长因子的灭活。实验证明：肝素有加快侧枝形成的作用。反复运动刺激合并肝素治疗，可见闭塞动脉灌注区的侧枝循环明显增加，提示肝素能增加由运动引起心肌缺血所致的侧枝形成。低分子量肝素5000U，皮下注射，每日1次，并适量运动锻炼。,3. 药物搭桥: 促侧枝循环形成,麝香保心丸既往研究结果扩张冠状动脉, 改善心肌缺血保护血管内皮, 抑制内膜增生减少心梗面积, 预防心室重构长期治疗, 促进血管新生(侧枝循环),治疗性血管新生基础研究,麝香保心丸促进鸡胚绒毛尿囊膜(CAM)血管生成,A: 加有生理盐水的CAM,B: 加有麝香保心丸的CAM,麝香保心丸促进牛肾上腺微血管内皮管腔结构形成,A: 生理盐水对照组细胞,B: 麝香保心丸组细胞,治疗性血管新生基础研究,C1 bFGF染色(生理盐水组) C2 bFGF染色(麝香保心丸组),麝香保心丸对心梗大鼠心肌VIII因子、VEGF和bFGF含量的影响(免疫组化染色),治疗性血管新生基础研究,运动平板试验麝香保心丸治疗6个月,金椿等上海医药1995 年第11期,（秒）,总运动时间,运动至心绞痛发作时间,运动至ST段压低1mm时间,运动终点至 ST段回复时间,P0.01,P0.05,P0.05,P0.05,治疗性血管新生改善心肌血供,上海华山医院用麝香保心丸对心绞痛患者研究结果,10例(CAG或OMI), 麝香保心丸治疗6个月心肌灌注/代谢改善,治疗性血管新生改善心肌血供,服药前PET心肌扫描 6月时PET心肌扫描,上海华山医院用麝香保心丸对心绞痛患者研究结果,治疗性血管新生减少心血管事件,中西医结合心脑血管病杂志2003年第4期,治疗组n=77对照组n=76在常规治疗基础上，ACS患者口服麝香保心丸2粒tid，观