心电图讲座上

心电图诊断(上),中国中医研究院西苑医院徐 浩,诊断学基础讲稿,心电图是怎样产生的？,静息膜电位的形成化学力和电学力达到平衡,心电是怎样形成的？,极化？,动作电位,0相：Na+ 快速内流所致1相： K+快速外流所致2相：K+ 外流和 Ca2+ 、 Na+内流所致3相：K+ 快速外流所致4相：K+ 内流和 Ca2+ 、 Na+外流所致,心电是怎样形成的？,除极？,复极？,静息电位与动作电位,Na+(Ca2+),刺激,K+,心电图是怎样产生的？,心电图原理,离子的内外流导致的细胞内、外膜电位变化,电活动在心肌细胞间传导,经体外连接心电图机放大、描记,标准12导联心电图,各波形及间期的意义,心电图各波段意义,P波：反映左、右心房除极P-R间期：反映激动从窦房结发出后经心房、房室交界、房室束、束支及普肯野纤维网传导心室肌所需要的时间QRS波群：反映左、右心室除极S-T段：反映心室早期缓慢复极T波：反映心室晚期快速复极Q-T间期：代表左、右心室除极与复极全过程U波：心室肌的后继电位,12导联ECG的空间定位：双极肢导(额面)I: RA (-) to LA (+) (右左、侧面)II: RA (-) to LF (+) (上下) III: LA (-) to LF (+) (上下)加压单极肢导(额面)aVR: RA (+) to LA & LF (-) (向右)aVL: LA (+) to RA & LF (-) (向左)aVF: LF (+) to RA & LA (-) (向下)单极胸导(水平面) V1, V2, V3: (后前)V4, V5, V6:(右左、侧面),心电图的波形方向,心电向量环与心电图,心肌细胞在除极和复极过程中所产生的心电位，既有数量大小，又有一定方向，称为心电向量。,心电图测量方法与各波段异常意义,心电图测量方法,心率的计算心电图各波、段、间期的测量各波的振幅(电压)P/QRS/T各波的时间P/QRS/T室壁激动时间 (VAT)间期PR间期，QT间期S-T段移位心电轴测定,心率60/R-R(或P-P )间距平均值(s) 【正常范围60100次/分】,P 波P波代表着右房和左房的顺序激动，因此，P波出现切迹和双相波是常见的窦性P波在II导联直立，aVR导联倒置，II、V1导联最明显P 波时限 - 0.02 mms,右房大 (RAE),P 波电压 0.25mv，IPI 0.03 mms,左房大 (LAE),P 波时限 0.12s (通常II导联)肢导联 P 波常有切迹，两峰间期 0.04sV1导Ptf(P-terminal force) - 0.04 mms,PR 间期,正常: 0.12 - 0.20sPR间期缩短: 0.20s I 度 AVB (PR间期通常是恒定的) II 度 AVB(PR 间期可能正常或延长; 有些P波未能下传) I 型 (文氏现象): PR间期逐渐延长，直至脱落一个P波II 型 (莫氏): 固定 PR 间期加上P波未下传II 度 AVB(房室分离): 有些PR间期可能延长，但P波与QRS波是分离的 (即不匹配).,房室传导阻滞(AVB),I度AVB,房室传导阻滞(AVB),II度I型AVB,房室传导阻滞(AVB),II度II型AVB,房室传导阻滞(AVB),III度AVB(房室分离),QRS 波,正常时限 0.06 - 0.10sQRS 时限延长(0.10s): QRS 时限 0.10 - 0.12s 不完全RBBB or LBBB非特异性室内传导延缓(IVCD)某些左前/后分支传导阻滞患者QRS 时限 0.12s 完全性 RBBB or LBBB非特异性IVCD室性异位节律(如室速、起搏器心律),V1导联终末R波提示晚期的向前除极I, aVL, V6终末S波提示晚期向右除极aVR导联终末R波提示晚期的向右除极,室内传导阻滞 RBBB,V1导联终末S波提示晚期的向后除极I, aVL, V5,V6终末R波提示晚期向左除极；通常为宽的单相R 波，另外，从V1到V3 R波递增不良也很常见,室内传导阻滞 LBBB,最常见的室内传导阻滞电轴左偏，通常-45 -90度；II, III, aVF导联呈 rS 波I 和/或 aVL 导联小q波,室内传导阻滞LAFB,LAFB,I AVB，RBBB，LAHB,不定型室内传导阻滞(IVCD),QRS时限 0.10s不符合特定束支或分支阻滞诊断标准引起不定型IVCD的原因:心室肥厚(尤其是LVH)心肌梗死(所谓梗死周围阻滞)药物,尤其是IA 和IC类抗心律失常药高血钾,QRS形态和电压异常,正常胸导联QRS形态较恒定，肢导联变化大，但也有一定规律性。QRS 振幅因人而异，在不同导联差别也很大，主要取决于心室大小及胸导电极与心室间距离V1、V2导联多呈rS型，R/S1，RV52.5mv，超过此值常提示左心室肥大II导联 QRS波绝大多数是直立的， aVR导联 QRS波是倒置的。RaVR0.5mv，超过此值提示右心室肥大；aVL、aVF导联QRS形态不定， RaVL1.2mv， RaVF2.5; RaVF2.0; SV1+RV54.0(男) SV1+RV53.5(女),RV11.0mv; R/S1；RaVR0.5mv，电轴右偏 105; 右房大,RVH,QRS形态和电压异常,若6个肢导中正向波与负向波电压的绝对值之和均小于0.5mv，或(和)每个胸导联的QRS波群电压的绝对值之和均小于1.0mv，称为低电压，前者又称为肢导低电压。常见于肺气肿、心包积液、全身水肿、心肌梗死、心肌炎、心肌病、缩窄性心包炎、胸腔积液、气胸等，也可见于少数正常人。,QRS形态和电压异常,Q波正常人除aVR导联可见Qr、QS型，V1、V2导联可呈QS型外，其它导联Q波时限应0.04s，振幅1/4 R，而且无切迹。超过正常范围的Q波称为异常Q波，常见于心肌梗死。,ST段,ST段移位选择基线较平直的导联；一般应与T-P段相比较，如因心动过速等原因T-P段不明显时，可与P-R段相比较；斜行向上的S-T段，以J点作为判断S-T移位的依据斜行向下的S-T段，应在J点后0.08s处进行测量,ST 段下移上斜性upsloping水平性horizontal下斜性downsloping,ST段,ST下移超过正常范围心肌缺血、心肌损害；低血钾；洋地黄作用；心室肥厚；中枢神经系统疾病；室内传导阻滞；WPW；室性节律；,Note: horizontal ST depression in lead V6,LAH，LVH,ST段,ST段上抬早复极综合征；急性心肌梗死(弓背向上)；室壁瘤；变异性心绞痛；急性心包炎(弓背向下),正常ST 段抬高：见于有大S波的导联(如V1-3), 通常形态是凹面向上的 (concave upward). ST 段呈凹面向上抬高也可见于其他导联，通常称作早复极 (early repolarization)，如见于 V4-6导联,ST段弓背向上或平直抬高(Convex or straight upward) ，提示透壁损伤或梗塞,T波,形态不对称的宽大、光滑的波，前支较长，后支较短；方向正常 T 波通常与 QRS 主波方向相同(右胸导联除外)，正常ECG上， I, II, V3-6 导联T波通常是直立的，aVR导联是倒置的 电压在以R波为主导联中，T波不应低于R波的1/10胸导联(V2V4)T波有时可高达1.5mv，但V1的T波一般不应超过0.4mv若胸导联T波均直立，则TV5不应低于TV1,T波,T波倒置、低平或双向心肌缺血/心梗；心肌炎；低血钾；洋地黄作用心室肥厚；室内传导阻滞；WPW；室性节律；,ST 段和 T 波从某种意义上讲，ST段这种说法并不恰当，因为ST段很难与T波截然分开。通常ST-T起自 J点(QRS结束处)，是一平滑、连续的波形，缓慢上升至T波峰点，继而较快速地降至等电位线或U波起始处。因而，T波是不对称的。有些正常人，尤其是女性，T波是对称的，也可以见到水平的界限分明的 ST段,ST-T共同反映心室复极情况原发性ST-T改变(心室除极顺序正常)提示心肌病损继发性ST-T改变(心室除极顺序异常)不一定有心肌的损害，如WPW、室性节律、束支传导阻滞,ST-T异常,ST-T改变的特异性更多地来自临床资料，而非心电图本身，因此常用“非特异性ST-T改变”的术语。但这并不是说心电图改变不重要！临床医生有责任去探究心电图改变的临床意义。,ST-T异常,QT 间期,QT 间期QT间期长短与心率快慢密切相关；在心率60100次/分，QT间期正常值为0.32 0.44s QTc = (QT)/ RR (秒)的平方根，QTcT/2)血钾低(ST段下移、T波低平及U波明显三联征)服用奎尼丁、洋地黄U波倒置高血压性心脏病冠心病心肌缺血,LQTS患者V6 导联显示巨大的负向TU融和波; V1导联U波明显直立,额面QRS电轴,正常: -30+90,I III,电轴正常电轴左偏电轴右偏极度右偏,简易测量电轴方法,首先寻找肢导联中等电位(负向波、正向波大小基本相等)的导联，电轴方向即与之垂直；如没有，找一下肢导联中有无高度或深度差不多的导联，电轴方向即位于二者夹角正中。,额面QRS电轴,电轴左偏: -30o 左前分支阻滞 (LAFB): rS complex in leads II, III, aVF, small q in leads I and/or aVL, and axis -45o to -90o 某些II导联呈Qr 的下壁心梗患者 (making lead II negative)同时合并下壁心梗和LAFB (QS or qrS complex in lead II)某些 LVH患者某些 LBBB患者某些 WPW 综合征 (large negative delta wave in lead II),电轴右偏: +90o左后分支阻滞 (LPFB): I导联rS, II, III, aVF 导联qR (但必须首先根据临床除外引起右室负荷增加的原因)引起右室负荷过重和肺动脉高压的许多疾病I and aVL导联出现 Qr 或QS的高侧壁 MI某些 RBBB某些 WPW syndrome 儿童, 青少年, 及部分 年轻的成年患者,QRS 电轴: +150o to -90o (I 导联和II导联均为负向波) 考虑是否肢导联接错 (通常为左右手反接)右位心某些复杂先天性心脏病 (e.g., transposition)某些室速患者,电轴左偏,电轴右偏,解读心电图的方法,解读心电图的方法,检查导联是否接错？纸速？伪差？心率计算节律分析各波段测量及波形观察结合病史、既往ECG等其它情况,伪差的识别,1mv,心率,正常窦性心律时，静息时心率 100 bpm 为心动过速,心率异常,节律分析,指出基本节律 (如 “正常窦律”, “房颤”等)寻找可能存在的异常节律 (如早搏、逸搏等)分析各异常节律点来源 （房性、交界性或室性）,波形描述,仔细分析12导联心电图，按照出现的顺序检查这些波形可能存在的异常：P波, QRS波, ST段, T波,. 不要忘记U波. P 波 : 是否太宽？太高？形状特殊(即是否为异位起搏点)等? QRS 波: 寻找病理性Q波，电压异常，等等.ST 段: 寻找有无异常ST 抬高和/或下移.T 波: 寻找异常倒置T波