支气管哮喘

支气管哮喘护理查房,2016年6月 王星茹 庞景娣,全球约有3亿哮喘病人。 亚太地区儿童8%我国成人0.4-1.5%，儿童0.12-3.34%； 中国哮喘患者约为1千5百万,解剖特点,鼻 鼻腔相对小，无鼻毛，后鼻道狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富，易于感染。炎症时易充血肿胀出现鼻塞，导致呼吸困难。,喉部 较长，狭窄，呈漏斗形，粘膜柔嫩，血管丰富，易发生炎症和肿胀。,解剖特点,气管和支气管 管腔相对狭窄，缺乏弹力组织，所以不但易发生炎症，炎症时也易导致阻塞。右侧支气管粗短，是由气管直接延伸，因此异物易进入右侧支气管。,生理特点,呼吸频率和节律 年龄越小，呼吸频率越快。由于呼吸中枢发育尚未完全成熟，呼吸调节功能不完善，易出现呼吸节律不整。,呼吸类型 婴幼儿呈腹式呼吸，随着年龄增长开始出现胸腹式呼吸。呼吸功能 各项呼吸功能的储备能力均较低，当患呼吸道疾病时较易发生呼吸功能不全。,概述,支气管哮喘， （bronchial asthma）简称哮喘,16岁患病较多，大多在3岁以内起病。,常出现不同程度的可逆性气道阻塞症状,有气道高反应性特征,嗜酸性粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞参与,气道慢性炎症性疾病,概述,病因至今尚未完全清楚，与遗传、免疫、精神、神经核内分泌有关。,哮喘是一种多基因遗传病，其中过敏体质与本病有密切的关系。,哮喘的形成和反复发作又受环境因素的综合作用。,病因,诱因,感染,食物,接触或吸入物,其他,主要是病毒感染，也可见于支原体、衣原体及细菌感染,异体蛋白的摄入，如鱼、虾、蛋、奶等,尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等,空气寒冷、干燥、强烈气味的化学制剂,发病机制,免疫因素,神经、精神因素,内分泌因素,当过敏原再次进入体内，与体内特异性IgE结合，引起肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒，释放白三烯等介质，引起支气管平滑肌收缩、粘膜水肿、分泌物增加，导致支气管狭窄，发生哮喘。,-肾上腺素能受体功能低下和迷走神经功能亢进或同时伴有-肾上腺素能神经的反应性增加，可使支气管平滑肌收缩，腺体分泌增加，哮喘发作。情绪剧变可激发小儿哮喘的发作。,有些儿童哮喘在青春发育期完全消失，在月经期加剧，机制尚不清楚,典型症状,哮喘的典型症状是咳嗽、胸闷、喘息及呼吸困难，呈阵发性发作，以夜间和晨起为重。,临床表现,婴幼儿起病缓慢，发病前12天常有呼吸道感染；年长儿大多起病较急，在接触过敏原后发作。,发作前常有刺激性干咳、喷嚏等先兆症状，接着咳大量白色粘痰，伴有呼气性呼吸困难和喘鸣声。,体检可见胸廓饱满，叩诊鼓音，听诊全肺布满哮鸣音。发作间歇期可无任何症状和体征。,临床表现,哮喘发作以夜间和晨起为重，一般可自行或用平喘药物后缓解。,若哮喘严重发作，经合理应用拟肾上腺素药仍不能在24小时内缓解，称哮喘持续状态。,反复发作者，常伴营养障碍和生长发育落后。,肺功能测定,外周血检查,过敏原实验,辅助检查,辅助检查,1.两肺透明度增加 2. 肺纹理增多,胸片,去除病因,预防复发,控制发作,避免接触过敏原，清除感染病灶。,治疗要点,主要是解痉和抗炎治疗。用药物缓解支气管痉挛，减轻气道粘膜水肿和炎症。,祛除各种诱发因素，吸入维持剂量糖皮质激素，控制气道反应性炎症，是预防复发的关键。,哮喘持续状态的治疗,保持安静，给予吸氧、补液、纠正酸中毒。早期、较大剂量应用糖皮质激素静滴可在23天内控制气道炎症。,亦可静滴氨茶碱，吸入或静滴2-受体激动剂，以缓解支气管痉挛。严重的持续性呼吸困难者可给予机械通气。,治疗要点,STUDY,诊疗经过,护理评估,护理诊断,护理措施,病例分析,一般资料 姓名：关永捷 性别：男 年龄：5岁 住院号：762461 主诉：咳嗽伴气喘2天 入院时间：2016-06-12 入院诊断：支气管哮喘,护理评估,现病史,既往史,既往有类似病史数10次，诊断哮喘，在我院及三院门诊就诊，均可好转,个人史,患儿系第2胎第2产，足月 ，生长发育如正常同龄儿，现读小班，接种按计划进行。,家族史,无特殊,2天前无明显诱因出现咳嗽 ，今晨大约三点左右患儿咳嗽明显加重，以连声咳为主，气喘明显，急诊拟支气管哮喘收入院,护理评估,入院查体： T:37.0 P:130次/分 R:40次/分 W: 18Kg 神清，精神差，呼吸促，可见点头样呼吸，伴有咳嗽，呈阵发 性连续34声咳，有痰不易咳出，伴有气喘，无浮肿，无紫绀，可 见轻度鼻扇，未见吸气性三凹征，双肺呼吸音粗，两肺可闻及广泛 哮鸣音，律齐，心音有力，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未 及，生理反射存在，病理反射未引出。,护理评估,辅助检查血常规（2016-06-12）：WBC 25.44x109/L （2016-06-16）：WBC 8.4x109/L 快速血气分析(2016-6-12 )：血液PH:7.32 、氧分压:65mmHg 、 血氧饱和度 :91% 肺部CT（2016-06-12）：两肺纹理增多，右肺中叶局部胸膜稍厚。过敏源检测(2016-6-14)：蟹:弱阳性 、大豆:弱阳性,护理评估,06-12 患儿神志清，精神差，呼吸促，可见点头样呼吸，有轻度鼻扇，咳嗽气喘明显，以连声咳为主，有痰不易咳出，入院后予面罩吸氧，雾化止咳平喘、氢化可的松止咳平喘治疗，头孢地嗪抗感染治疗。06-13 神清，精神可，呼吸尚平，偶有咳嗽、咳痰，无咳憋，无口周青紫，进食、睡眠可，予停面罩吸氧，予溴己新止咳化痰等治疗。06-14 患儿咳嗽、咳痰好转，呼吸尚平，无气喘，无呼吸困难，精神、进食、睡眠可，无鼻扇，无明显喘息发作，予氢化可的松减量。,诊疗经过,06-16 患儿无明显咳嗽、咳痰，无气喘，无呼吸困难，精神、进食、睡眠可，大小便正常，今停氢化可的松，患儿入院后查血常规提示血象偏高，今予复查血常规。06-17 患儿无咳嗽、咳痰，无气喘，无呼吸困难，精神、进食、睡眠可，大小便正常，予出院。,诊疗经过,低效性呼吸形态 与支气管痉挛、气道阻力增加有关。6-12,护理诊断,潜在并发症：气胸、呼吸衰竭、肺不张、慢性肺源性心脏病,知识缺乏 缺乏有关哮喘的防护知识。6-12,焦虑 与哮喘反复发作有关。6-12,清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物粘稠、无力排痰有关。6-12,气体交换受损 与肺部炎症有关。6-12,活动无耐力 与呼吸急促有关。6-12,保持气道通畅,病情观察,活动与休息,心理护理,1,6,3,5,护理措施,2,健康教育合理饮食,护理措施,4,用药护理,（一）消除呼吸窘迫，维持气道通畅 1.置患儿于坐位或半卧位，以利于呼吸；给予面罩吸氧，氧浓度以40为宜。2.遵医嘱用药，并评价其效果和副作用。3.给予雾化吸入，拍背及胸部叩击，促进分泌物的排出，必要时吸痰。4.保证患儿摄入足够水分，降低分泌物的粘稠度。5.教会患儿做深而慢的呼吸运动。 护理评价06-13 患儿偶有咳嗽咳痰，呼吸28次/分06-16 患儿无明显咳嗽咳痰，无气喘，呼吸25次/分,护理措施,问题：1.哮喘患儿吸氧注意事项？ 2.如何有效雾化吸入？,护理措施,哮喘患儿吸氧注意事项 11.哮喘发作患者常伴有不同程度的低氧血症，应遵医嘱给予吸氧，改善呼吸功能。一般吸入较高浓度氧气（46Lmin）。2.哮喘患者均存在气道高反应性，吸入的氧气必须经过湿化，否则可导致呼吸道粘膜干燥、痰液粘稠，避免冷气流的刺激而加重呼吸道痉挛。3.氧疗时严格遵守操作规程，注意用氧安全，做好四防：防震、防火、防热、防油。4.氧疗过程中，经常观察患儿缺氧情况有无改善，如皮肤红润、变暖、紫绀消失，患儿由烦躁转为安静，说明效果好。,参考文献：1祝益民.儿科危重症监护与护理M.人民卫生出版社，2004，5:130-131,如何有效雾化吸入21 药物：要现配现用2 体位 :雾化时患儿取坐位或半坐卧位3治疗过程中如患儿出现咳嗽、呼吸急促、口唇发绀时应停止治疗,必要时给予吸痰、吸氧。4年长儿可适当指导呼吸技巧，提高治疗效果，如深吸气、屏气、呼出、正常呼吸，然后重复，以不感到不适为宜。5雾化过程中，密切观察患儿反应，若患儿器闹不合作，不可强行给予雾化吸人，以免加重患儿哮喘。 6雾化吸入后及时清洁口腔,用温开水漱口,擦干净面部药液,以防口腔念珠菌感染。,护理措施,.,参考文献2耿润梅哮喘患儿雾化吸入的护理体会J中国护理管理杂志，2013，17(1)：22,（二）密切观察病情变化 监测生命体征，注意呼吸困难的表现及病情变化。 密切监测患儿是否有烦躁不安、大汗淋漓、气喘加剧、心率加快、呼吸音减弱等情况 。若出现意识障碍，呼吸衰竭等，及时给予机械呼吸。 若发生哮喘持续状态，应立即吸氧并给予半坐卧位，报告医师并共同抢救。,护理措施,护理评价：06-13 患儿未发生并发症06-17 患儿未发生并发症,（三）保证休息，提高活动耐力 保持病房内空气清新，避免有害气味。 协助患儿的日常生活，指导患儿活动，尽量避免情绪激动及紧张的活动。 患儿活动前后，监测其呼吸和心率情况， 活动时如有气促、心率加快可给予持续吸氧并给予休息。,护理措施,（四）用药护理,1.静滴激素时，应密切观察是否有消化道出血及水电解质紊乱2、严格控制滴速，注意观察患儿不良反应3、雾化吸入应指导病人吸入激素后立即漱口、洗脸4.、激素的用量应按医嘱进行阶梯式逐渐减量，病人不得自行停药或减量静脉用糖皮质激素氢化可的松 注意观察和预防副反应吸入型 糖皮质激素布地奈德： 通过吸入，药物直接作用于气道粘膜，局部抗炎作用强，不良反应小2-受体激动剂沙丁胺醇 正确使用雾化器，以保证有效地吸入药物治疗剂量； 剂量过大，可引起心悸，头晕，手指震颤。,护理措施,糖皮质激素的作用,是最有效的抗变态反应炎症的药物能抑制气道炎症反应、减低气道高反应性严重哮喘对皮质激素反应迟缓,故应在起病1小时内使用,早期使用能提高抢救成功率,缩短病情,减少其它药物的应用。必须用量要足,目前认为应用不足是危重哮喘致死的主要因素。,护理措施,支气管扩张剂的作用2-受体激动剂：可舒张气道平滑肌、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等而缓解哮喘症状。少数病人使用后可有头痛、头晕、心悸、手指震颤等，停药或坚持一段时间用药后可消失。 该药需立即吸入, 15分钟内起效,常用药物有（沙丁胺醇、特布他林）。茶碱类药物：可舒张支气管平滑肌，并可强心、利尿。需注意药物浓度不宜过高，以免引起心律失常、血压下降等不良反应。抗胆碱药物：使气道平滑肌松弛，不良反应小，不易耐药，但作用弱，起效慢，常用药物有（溴化异丙托品）。,护理措施,护理评价： 06-13 患儿偶有咳嗽咳痰，无用药不良反应 06-16 患儿无咳嗽气喘，无用药不良反应,护理措施,（五）做好心理护理 在哮喘发作时，安抚患儿，尽量满足患儿合理的要求，采取措施缓解患儿的恐惧心理。允许患儿及家长表达感情：向患儿家长解释哮喘的诱因、治疗过程及预后，指导家长以正确的态度对待患儿。,护理措施,护理评价06-13 患儿家长焦虑，患儿恐惧06-16 患儿家长焦虑减轻， 患儿恐惧心理减轻。,（六）健康教育介绍有关用药及防病知识加强饮食宣教指导呼吸运动，以加强呼吸肌的功能,护理措施,问题：如何指导哮喘患儿进行呼吸运动？,护理评价06-13 患儿家长知识缺乏06-16 患儿家长了解疾病相关知识,介绍有关用药及防病知识 a 指导家长给患儿增加营养，多晒太阳，增强体质，预防呼吸道感染； b 指导患儿及家长确认哮喘发作的因素，避免接触过敏原，去除各种诱发因素（如避免患儿暴露在寒冷空气中， 避免食入鱼虾等易致过敏的蛋白质等)； c 教会家长对病情进行监测，辨认哮喘发作的早期征象、发作表现及掌握适当的处理方法 ； d 教会家长选用长期预防与快速缓解的药物，正确安全用药，掌握不良反应的预防和处理对策 e 在适当时候及时就医，以控制哮喘严重发作。,健康教育,哮喘患儿的饮食宣教 【3】,1供给充足的蛋白质和铁。饮食中应多吃瘦肉、动物肝脏、豆腐、豆浆等。2多吃含有维生素A、C及钙质的食物。含维生素A的食物(猪肝、胡萝卜、南瓜),有润肺、保护气管之功效;含维生素C的食物(大枣、番茄、青椒),有抗炎、抗癌、防感冒功能;含钙食物(青菜、豆腐、芝麻酱),能增强气管抗过敏能力.3增加液体摄入量。大量饮水，有利于痰液稀释，保持气管通畅;每天饮水量至少2000ml(其中包括食物中的水分)。4经常吃食用菌类能调节免疫功能。如香菇、蘑菇，可以增强人体抵抗力，减少支气管哮喘的发作。,健康教育,2,A,、,C,A,;,C,;,3,;,每天饮水量至少,2000ml(,),。,4,强人体抵抗力，减少支气管哮喘的发作。,参考文献【3】姜淑琴.哮喘患者自我保健知识的调查与健康教育J实用心脑肺血管病杂志，2009，17(3)：231,1、腹部呼吸运动法（1）平卧，双上肢置于身体两侧，屈膝，足