绝经后雄激素鉴别诊断

,范辰辰,绝经后高雄激素血症,病例报告,病例报告,65岁，G2P1，既往月经规律，绝经10年，否认绝经后激素替代治疗及异常阴道出血主诉：面部痤疮1年，体毛增多及声音变低半年辅助检查：肾上腺平扫CT：肾上腺内侧肢及结合部增厚盆腔平扫CT：左附件区囊性密度影子宫双附件超声：左侧卵巢2.91.9cm，内见低回声，大小约1.61.4cm，边界清，CDFI：周边及内部可见条状血流信号;子宫肌瘤，大者前壁，2.6*1.6cm肿瘤标志物：AFP、CEA、CA19-9、CA125（-）,病例报告,辅助检查：激素六项：其他激素：DHEAS：209.3 ug/dl，17-羟孕酮（-）妇科查体：（-）,FSH： 26.77 IU/LE2： 42.94 pg/mlP ： 1.15 ng/mlT ： 4.09 ng/mlLH ： 12.18 IU/LPRL ： 8.82 ng/ml,文献复习及讨论,内源性雄激素的产生,内源性雄激素：卵巢、肾上腺硫酸脱氢表雄酮(DHEA-S)：仅由肾上腺产生脱氢表雄酮(DHEA)：肾上腺(50%)、卵巢(20%)和DHEA-S的外周转化(30%)雄烯二酮(A)：肾上腺(50%)，卵巢(50%)睾酮(T)：肾上腺(25%)和卵巢(25%)合成，以及由雄烯二酮外周转化而来 (50%)。99%的循环睾酮都与蛋白相结合双氢睾酮(DHT)：细胞内雄激素，由睾酮发生5还原反应而产生,内源性雄激素的产生,随着年龄增长，肾上腺雄激素（主要包括DHEA和DHEAS水平）显著减少卵巢雄激素分泌的变化：不显著,总睾酮：20-70ng/dL(0.5-2.8nmol/L)雄烯二酮：0.5-2.8ng/mL(1.5-12.0nmol/L)DHEAS：10-430g/dL(1.0-7.0mol/L),多毛症脱发（男性型脱发）痤疮合成代谢的体貌特征音调降低阴蒂肥大,雄激素过高体征,最常见症状,与雄激素水平增高相关,生化检测,总睾酮浓度：是评估绝经后雄激素过多症的最好的方法。DHEAS浓度：识别肾上腺来源的雄激素过多；区分良恶性病因方面不及血清睾酮；是否是雄激素分泌性癌的最好标志物尚不确定；血清DHEAS浓度高于700g/dL(18.9mol/L)时需要做进一步的评估。睾酮和DHEAS水平不升高者：24小时尿液的酮类固醇，识别不分泌T和DHEAS的肾上腺肿瘤血清催乳素和17-羟孕酮：评估21-羟化酶缺乏导致的NCCAH,非典型先天性肾上腺皮质增生症（NCAAH）,其他,多囊卵巢综合征（PCOS）,药物,额外评估和鉴别,多囊卵巢综合征,月经周期不规则伴绝经前临床雄激素过多症（如多毛症）绝经后雄激素水平下降，临床体征并没有减轻症状的恶化通常需要数年（而雄激素分泌性肿瘤通常少于1年或者迅速进展的多毛症）绝经后雄激素水平：PCOS女性 VS 健康女性,健康女性：总睾酮： 37ng/dL(1.28nmol/L)雄烯二酮： 107ng/dL(3.74nmol/L)DHEAS： 60.2g/dL(1.63mol/L),PCOS女性：总睾酮： 47ng/dL(1.63nmol/L)雄烯二酮： 205ng/dL(7.2nmol/L)DHEAS： 143g/dL(3.88mol/L),非典型先天性肾上腺皮质增生症,21羟化酶缺陷症所致绝经前有痤疮、多毛症和月经不规则；17-羟孕酮： 200ng/dL(6nmol/L)大剂量ACTH刺激试验(金标准)： 17-羟孕酮水平 1500ng/dL(43nmol/L)多毛症的患病率随着时间的推移逐渐增加：目前只报告过一例67岁的女性表现为子宫内膜增生症所致的子宫出血，以及轻度雄激素过多症和基因证实的NCCAH。 几乎都在绝经前诊断，不推荐绝经后雄激素过多症女性常规测定17-羟孕酮,药物,暴露于伴侣的外用雄激素凝胶口服DHEA合成代谢类固醇的使用可引起一系列的雄激素过多效应，包括男性化丙戊酸盐：是治疗癫痫发作或双相障碍的药物，有报道发现其与绝经前女性PCOS样综合征有关且会使体外卵泡膜细胞产生的雄激素增加达那唑、米诺地尔、苯妥英和环孢素引起毛发增多症：长度和密度增加，粗细没有增加；且在非雄激素和雄激素依赖部位均可见生长。,其他,罕见病因：库欣综合征、肢端肥大症多达50%有多毛症内分泌疾病的典型表现：体重增加和高血压,卵巢分泌性肿瘤,其他,卵泡膜细胞增生,肾上腺分泌性肿瘤,额外评估和鉴别,卵泡膜细胞增生,非肿瘤性功能失调，主要见于绝经后女性以严重的雄激素过多症和胰岛素抵抗为特征表现为缓慢进展的痤疮和多毛症，且通常伴有男性化。卵巢间质细胞黄体化，使其外观类似卵泡膜细胞TVUS：卵巢体积增大（非绝对），圆形，超过10cm3；间质均质；较明显的结节型病灶（黄体化细胞聚合成的 1cm的结节） 不会引起血管过度形成。 较高的睾酮水平和较低的雄烯二酮水平；总睾酮水平比在患雄激素分泌性肿瘤的女性中更低,卵巢肿瘤,绝经后女性新发的雄激素过多伴迅速症状加重性索间质肿瘤(包括支持-间质细胞肿瘤)和类固醇细胞瘤最常见颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤：更常出现高雌激素，但是也有产雄激素的病例报道。良性囊性畸胎瘤：常见于绝经后女性，很少产生过量的雄激素，但也有雄激素畸胎瘤导致男性化的病例报告,肾上腺肿瘤,常引起血清中肾上腺雄激素DHEA和/或DHEAS水平升高肾上腺瘤：最常见类型，多无功能，通常良性肾上腺癌：较少见，但它们更可能是产雄激素的肿瘤。 功能性肾上腺残余肿瘤：即沿着肾上腺胚胎迁移路径(肾脏、卵巢、子宫、阔韧带、腹膜后腔)所残余的肾上腺组织肿瘤，绝经后女性中未见报道,辅助检查,盆腔超声：总睾酮150ng/dL(5.2nmol/L，怀疑存在卵巢雄激素分泌性肿瘤时肿瘤非常小甚至不可见，即使未识别到肿瘤也不能排除其存在卵巢可能被描述为大小“正常”，或仅呈现轻微的不对称卵巢肿瘤最好通过彩色多普勒经阴道超声或使用MRI检查,辅助检查,肾上腺影像学检查：有明显的血清睾酮升高(如盆腔超声结果为阴性)或DHEAS浓度大于700g/dL(18.9mol/L)，需检查是否有肾上腺肿瘤否则，无需进行，避免误诊（