妊娠滋养细胞疾病

第17章 妊娠滋养细胞疾病,教学目的和要求：,1掌握葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的病理变化2掌握葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的临床表现3熟悉葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的诊断、治疗,分类葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌（绒癌）胎盘部位滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞肿瘤,葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,绒,癌,葡萄胎,-,流产,-,足月妊娠,-,异位妊娠,-,第一节 葡萄胎Hydatidiform Mole,葡萄胎,定义：也称水泡状胎块（hydatidiform mole）因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名 分类完全性葡萄胎部分性葡萄胎,第一节 葡萄胎,发病相关因素,完全性葡萄胎地域差异 （种族因素）营养状况与社会经济因素年龄 前次妊娠有葡萄胎史部分性葡萄胎尚不完全清楚,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,第一节 葡萄胎,完全性和部分性葡萄胎特征比较,第一节 葡萄胎,临床表现,随着超声检查和HCG测定的广泛应用，典型症状的葡萄胎越来越少见,典型症状停经后阴道流血 子宫异常增大、变软 妊娠呕吐 子痫前期征象 卵巢黄素化囊肿 腹痛 甲状腺功能亢进征象,第一节 葡萄胎,滋养细胞,绒毛,1.侵蚀,破坏血管,葡萄胎排空后HCG的消退规律,首次降至阴性的平均时间大约为9周最长不超过14周 葡萄胎排空后HCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤 高危因素有HCG100,000U/L子宫明显大于相应孕周卵巢黄素化囊肿直径6cm年龄40岁和重复葡萄胎,第一节 葡萄胎,诊 断,症状 体征辅助检查超声检查绒毛膜促性腺激素（HCG）测定根据动态变化或结合超声作出诊断,第一节 葡萄胎,超声下的宫腔内落雪状，蜂窝状图象,诊断,流式细胞测定 ：确定二倍体或三倍体其他：胸部X线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝、肾功能等组织学诊断是葡萄胎的确诊方法,第一节 葡萄胎,鉴别诊断,流产双胎妊娠羊水过多,第一节 葡萄胎,处理（清宫）,一经确诊，应及时清宫有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情 首选吸刮术 ，在手术室内由有经验的医生操作，避免穿孔在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素每次刮出物，必须送组织学检查,第一节 葡萄胎,处 理,卵巢黄素化囊肿： 一般不作处理预防性化疗：不作常规推荐，不能替代随访 适用于有高危因素且随访困难者子宫切除术：适用于年龄较大、无生育要求者 不能预防子宫外转移和替代随访,第一节 葡萄胎,随 访,对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义随访内容HCG定量测定注意有无异常阴道流血等症状妇科检查定期或必要时作B型超声、胸部X线摄片或CT避孕：时间一年；避孕套或口服避孕药,第一节 葡萄胎,HCG随访,葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次正常，然后每个月一次持续至少半年此后可每半年一次，共随访2年国外也推荐每2个月一次，共随访1年,第一节 葡萄胎,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞肿瘤,60%继发于葡萄胎30%继发于流产10%继发于足月妊娠或异位妊娠,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,侵蚀性葡萄胎病理特征,大体观： 子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织镜下：侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,绒癌病理特征,大体观：肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死 镜下特点：细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,临床表现（无转移）,不规则阴道流血 子宫复旧不全或不均匀性增大 卵巢黄素化囊肿 腹痛 假孕症状,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,临床表现（转移性）,原发灶症状转移灶症状 肺转移 最常见阴道转移 第二常见肝，脑转移 主要致死原因其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,临床诊断,症状和体征葡萄胎排空后或流产足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,临床诊断,血HCG测定 葡萄胎后GTN主要的诊断依据 葡萄胎后诊断标准 HCG测定4次呈平台状态（ 10），并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日 HCG测定3次升高（10），并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日 HCG水平持续异常达6个月或更长 排除妊娠物残留或再次妊娠,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,临床诊断,非葡萄胎后GTN诊断标准 足月产、流产和异位妊娠后HCG 4周以上血HCG仍持续高水平，或一度下降后又上升。 排除妊娠物残留或再次妊娠,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,临床诊断,胸部X线摄片：肺转移CT ：较小病灶的肺转移、脑转移磁共振检查：肝、脑转移超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,组织学诊断,侵蚀性葡萄胎：在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影绒癌：成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期 (FIGO, 2000年),第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,改良FIGO预后评分系统 (FIGO, 2000年),* 预后评分总分6分为低危，7分为高危,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,治疗原则,以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况，制定合适的治疗方案，以达到分层和个体化治疗,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,治 疗,（1）化疗低危患者首选单一药物化疗高危患者首选联合化疗,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,推荐常用单药化疗药物及其用法,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,联合化疗方案及用法,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,联合化疗方案及用法（续）,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,化疗疗效评估,每一疗程结束后每周一次测定血HCG，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查在每疗程化疗结束至18日内，血HCG下降至少1个对数称为有效,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,化疗毒副反应防治,毒副反应：依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等防治：化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,化疗停药指征（低危GTN）,HCG每周测定一次，连续3次阴性后至少给予一个疗程化疗对于化疗过程中HCG下降缓慢和病变广泛者通常给予23个疗程的化疗,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,化疗停药指征（高危GTN）,首选推荐：持续到HCG阴性、症状体征消失和原发和转移灶消失，再巩固23个疗程方可停药对有良好依从性的患者，在充分知情前提下，推荐FIGO建议： HCG阴性后继续化疗3个疗程，其中第一疗程必须为联合化疗,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,手术治疗,主要作为辅助治疗对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的情况下应用,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,手术治疗,全子宫切除术：对无生育要求的低危无转移患者，初次治疗时首选，并在术中给予单药辅助化疗对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时在化疗的基础上手术,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,手术治疗,病灶剜出术：适用有生育要求的年轻妇女，血HCG水平不高，单个耐药病灶及无子宫外转移灶肺切除术：多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,治 疗,放射治疗主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶耐药复发病例的治疗预防：治疗前准确临床分期，分层治疗，减少耐药和复发化疗：二线联合方案，如EP-EMA，BEP等 综合治疗和探索新的治疗手段,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,随访,严密随访，内容同葡萄胎第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年， 此后每年1次直至5年，以后可每2年1次FIGO推荐: IIII期随访1年，IV期2年随访期间应严格避孕，一般于化疗停止12个月才可妊娠,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,概念,起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤临床罕见，多数预后良好，但少数可发生转移，预后不良,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,病理,大体观：肿瘤可突向宫腔的息肉样组织；可局限于子宫肌层内，界限清楚；也可呈弥漫性浸润、甚至子宫外扩散。肿瘤切面呈黄褐色或黄色镜下：肿瘤几乎完全由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构免疫组化：HCG 和 HPL 阳性,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,临床表现,发生于生育期年龄，可继发于足月产、流产和葡萄胎，但后者相对少见，偶尔合并活胎妊娠症状：闭经后不规则阴道流血或月经过多体征： 子宫均匀性或不规则增大,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,临床表现,仅少数病例发生子宫外转移受累部位包括肺、阴道、脑、肝、肾及盆腔和腹主动脉旁淋巴结,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,辅助检查,血-HCG：多数阴性或轻度升高与肿瘤负荷不成比例，无评估预后的价值HPL：一般为轻度升高或阴性超声检查：缺乏特异性,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,组织学诊断,确诊依据大多靠手术切除标本作出诊断，偶可通过刮宫标本,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,临床分期,可采用FIGO分期中的解剖学分期预后评分系统不适用于PSTT预后相关高危因素：肿瘤细胞有丝分裂指数5个/10HPF距先前妊娠时间2年有子宫外转移病灶,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,处 理,手术：首选全子宫切除及双侧附件切除术年轻妇女病灶局限于子宫、卵巢外观正常可保留卵巢术后辅助性化疗：仅限于有高危因素者首选方案为EMA-CO,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,随 访,同其他滋养细胞肿瘤随访,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,恶性滋养细胞肿瘤与妊娠有关好发年轻生育年龄妇女肿瘤仍保持其先祖细胞侵蚀血管的特性灵敏的检测指标(HCG)使早期诊断、监测、随访成为可能肿瘤对化疗高度敏感通过规范的诊疗是一可治愈的恶性肿瘤,结 束 语,绒癌与其他疾病的鉴别 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒癌1.先行妊娠 无 葡萄胎 各种妊娠2.潜伏期 无 多6个月内 常超过6个月3.绒毛 有 有 无4.滋养细胞 轻 轻 ，重，成团 重，成团 增生5.浸润深度 蜕膜层 肌层 肌层，远处器官6.组织坏死 无 有 有7.转移 无 有 有8.HCG + + +,助理医师历年考试真题,58 鉴别侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌的主要依据A 肺转移B HGG测定C 病理检查有无组织坏死D 是否浸润至子宫深肌层E 病理检查有无绒毛结构,(E),助理医师历年考试真题,141 女性，28岁，已婚，无子女，葡萄胎行清宫术8周后，HGG持续阳性，拟诊断为侵蚀性葡萄胎。适宜的治疗方法是A清宫术B子宫切除术C化疗D放疗E放疗+子宫切除术,(C),助理医师历年考试真题,20.女性，35岁，人工流产术后三个月阴道流血，HGG测定持续阳性。妇科检查：子宫如50天妊娠大小。肺部摄片见左上肺有圆形棉絮状阴影直径2CM，考虑最可能的诊断为：A侵蚀性葡萄胎 B吸宫不全C功能失调性子宫出血D绒毛膜癌 E子宫内膜癌21.葡萄胎清除后随访时间至少为:A半年B1年C一年半D2年E3年,(D),(D),助理医师历年考试真题,10.葡萄胎行清宫术时，下列哪项处理是不正确的 A.一旦确诊后应及时清宫B.一般采用吸宫术C.首先应选择小号吸管至大号吸管D.子宫缩小后可慎重刮宫E.刮出物送组织学检查,(C),题解：确诊后及时清宫。清除宫腔内容物，使用大号吸管，亦可用卵圆钳钳取胎块.必要时用缩宫素，可减少失血及子宫穿孔.但需在宫口充分扩张后给药，以防滋养细胞压入血窦诱发肺栓塞或转移。尽量一次吸刮干净，子宫过大者可在1周后行第二次刮宫，刮出物送病理检查。,女性，28岁，平时月经规律，此次停经50天，行人工流产术，术中见绒毛，术后至今已经三周余，阴道仍然淋漓出血。4年前