肠内基本知识

营养不良的后果(Effects of Malnutrition),重要生命器官功能受损肌肉肺心脏大脑胃肠道免疫功能营养不良将使疾病恶化并使病程延长,体重丢失0-10% 安全期10-15% 进入危险期 如需继续治疗，应开始营养支持20-25% 危险期 应马上开始营养支持30-35% 恶液质，死亡 马上开始营养支持,营养不良的后果(Effects of Malnutrition),体重及肌力的变化,营养不良的后果(Effects of Malnutrition),体重,肌力,正常,6个月饥饿,呼吸功能,营养不良的后果(Effects of Malnutrition),正常,营养不良,营养不良的后果(Effects of Malnutrition),心脏功能,正常,营养不良,胃肠道功能,营养不良的后果(Effects of Malnutrition),正常,营养不良,免疫功能受损在营养不良早期免疫反应出现变化免疫反应变化病人预后差营养不良的癌症及爱滋病人（免疫功能受损）感染率高免疫反应的能力受宿主营养状态的影响,营养不良的后果(Effects of Malnutrition),肌肉总体,内脏蛋白,免疫反应,伤口愈合时间,多器官衰竭,生存机会,疲劳、虚弱,活力下降,嗜睡,淡漠,抑郁,行为举止异常,完全淡漠,极度无力,体重,死亡,分解代谢病人,正常人,周数,0 5 10,100%,60%,营养不良的后果(Effects of Malnutrition),营养不良的后果(Effects of Malnutrition),问题不在于是否需要营养支持，,而在于如何进行营养支持。,营养支持的必要性(Need for Nutrition),医学伦理的原则自主权无害及有利原则公正,如对一个超过一星期有营养摄入不足的病人不进行营养支持的话，是不符合医学伦理标准的。,营养支持的必要性(Need for Nutrition),营养支持的方法(Method for Nutrition),临床营养支持CLINICAL NUTRITION 是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正热量蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用。分类肠内营养（ENTERAL NUTRITION，EN）肠外营养（PARENTERAL NUTRITION，PN）,3. TPN/TEN的定义 (T)PN（TOTAL PARENTERAL NUTIRTION）：（全）肠外营养；是指从胃肠道外途径供给病人每天所需的营养成分 (T)EN（TOTAL ENTERNAL NUTRITION）：（全）肠内营养；是指从胃肠道内供给病人每天所需要的营养成分,营养支持的方法(Method for Nutrition),肠内营养的发展历史(History of EN),公元前数世纪直肠喂养1790年，Hunter经鼻胃途径喂养吞咽麻痹病人1910年，Einhorn首次进行十二指肠喂养1942年，Bisgard通过胃造口放置空肠喂养管1952年，Boles空肠造口术空肠喂养管,1959年，Pareina专著 用管饲的治疗性营养Greenstein (1957-1965) 要素膳开发成功1980s 管饲技术突飞猛进：1980年Ponsky经皮内窥镜胃造口术1987年Shike经皮内窥镜胃造1980s，商业生产肠内营养制剂,肠内营养的发展历史(History of EN),国际学术组织，期刊及年会1977年，美国肠外及肠内营养学会成立，肠外与肠内营养杂志（JPEN创刊1979年，欧洲肠外及肠内营养学会成立，临床营养杂志（CLINICAL NUTRITION创刊1979年，日本输注与营养杂志（JJPEN创刊年会：ESPEN，ASPEN,肠内营养的发展历史(History of EN),国内学术组织，期刊及年会1985年起，全国外科营养支持学会会议1990年，中华医学会外科学会外科营养支持学组1993年， 中国临床营养杂志 1994年， 肠外与肠内营养年会：BISPEN及CISPEN等,肠内营养的发展历史(History of EN),肠内营养的分类(Classification of EN),要素制剂（Elemental Diet)非要素制剂(Non-elemental Diet)组件制剂（Module Diet)特殊应用制剂,要素制剂的组成蛋白质 1） 标准含氮量（STD：热量比例8 2）高含氮量（HN：热量比例大于17脂肪：红花油、葵瓜籽油、玉米油、大豆油或花生油低脂肪型：热量比例0.9-2%高脂肪型：热量比例9-31%中链甘油三脂（medium chain triglyceride,MCT)型糖类：葡萄糖、双糖、葡萄糖低聚糖或糊精维生素和矿物质：国产要素制剂除个别产品外，不含生物素和胆碱,肠内营养的分类(Classification of EN),要素制剂的特点营养全面无需消化即可直接或接近直接吸收成分明确不含残渣或残渣极少不含乳糖适口性差,肠内营养的分类(Classification of EN),常见的商品要素制剂复方营养要素 中国青岛高氮要素合剂 中国天津要素合剂 - 中国上海Vivonex T.E.N 维沃 Novartis 诺华百普素 NutriciaSurvimed OPD 费森尤斯卡比,肠内营养的分类(Classification of EN),匀浆制剂采用天然食物经捣碎并搅拌后制成商品匀浆制剂自制匀浆制剂,肠内营养的分类(Classification of EN),匀浆制剂的特点适用于肠道功能正常的病人残渣量较大，不适于便秘及长期卧床及肠道准备病人营养成分不易调整维生素和矿物质的含量不明确固体成分易于沉降黏度高，易堵塞,肠内营养的分类(Classification of EN),整蛋白为氮源的非要素制剂（Intact protein-based non-elemental diet)组成氮源：酪蛋白、大豆蛋白及其组成脂肪：大豆油、玉米油或MCT油等糖类：玉米糖浆、麦芽糊精等维生素及矿物质：按国际标准渗透压：接近等渗（300450mOsm/L),肠内营养的分类(Classification of EN),常见的商业要素制剂Fresubin - 瑞素Fresubin 750 MCT - 瑞高Nutrison Fibre - 能全力Nutrison - 能全素Resource - 力摄Nutren - 纽纯素 Nutren 1.0 -纽纤素,肠内营养的分类(Classification of EN),蛋白质组件脂肪组件糖类组件维生素及矿物质组件,肠内营养的分类(Classification of EN),特殊应用制剂(Specific Diet),婴儿应用制剂肝功能衰竭用制剂肾功能衰竭用制剂肝疾患者专用制剂创伤用制剂先天性氨基酸代谢缺陷症用制剂免疫增强制剂,临床营养支持路途的选择(Nutrition Route Selection Principle),正确的给予营养支持：发现已经/将出现营养不良的病人计算营养不良病人对营养的需求选择合适的临床营养支持路途监测每天的摄入量用客观指标监测营养支持的效果观查副反应及并发症如需要调整用量/方法,基本原则-Nutrition therapy should be considered before weight loss occurs 营养支持应在体重下降前开始 Use the simplest and most practical method 用最简单/最实际的方法 If the gut works, use it first! 只要有胃肠道功能，请首选肠内营养 Most appropriate route will depend on the presenting indication 最适合的方法由病人的情况决定,临床营养支持路途的选择(Nutrition Route Selection Principle),能量/蛋白质摄取不足的病人,胃肠道功能,有,无,肠内营养,肠外营养,长期：胃造口 空肠造口,短期：鼻胃管 鼻肠管,胃肠功能,正常,整蛋白营养,要素膳,受损,正常饮食,耐受 不足,PN补充,正常饮食,完全EN,足够,短期,长期或限水,周围静脉,中心静脉,胃肠功能恢复,有,无,临床营养支持路途的选择(Nutrition Route Selection Principle),EN 路经选择经口经鼻胃经鼻十二指肠 经鼻空肠胃造口空肠造口,临床营养支持路途的选择(Nutrition Route Selection Principle),当胃肠道有功能但是仅靠EN还不够满足对营养物质的需求，这时应将PN与EN结合起来使用,临床营养支持路途的选择(Nutrition Route Selection Principle),临床营养支持路途的选择(Nutrition Route Selection Principle),联合营养(Combined Nutrition )-举例,PNEN经口,能量 Kcal,术后天数,200015001000500,能量代谢（Energy Metabolism),能量是维持体温及一切生命活动的基本保障能量代谢糖类、脂肪和蛋白质在代谢过程中伴随能量的释发、转移和利用。,三大物质生理能量碳水化和物4.0 kcal/g脂肪9.0 kcal/g蛋白质4.0 kcal/g非蛋白质热卡(non-protein calorie, NPC)- 由糖类，脂肪代谢所产生的热量称NPC。,能量代谢（Energy Metabolism),糖类的代谢(Metabolism of Carbohydrates),糖的分类：单糖葡萄糖、果糖、半乳糖等双糖麦芽糖、乳糖、蔗糖多糖纤维素、淀粉、糖原,糖的消化,糖类的代谢(Metabolism of Carbohydrates),脂肪代谢(Fat Metabolism),脂类的生理功能供能储能构成生物膜其它功能脂肪的结构 CH2 O-CO-R1CH O-CO-R2CH2 O-CO-R3,脂肪酸的分类长链脂肪酸（LCT）1422C中链脂肪酸（MCT）612 C短链脂肪酸 （SCT）35 C脂肪的分类必需脂肪酸：亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸非必需脂肪酸,脂肪代谢(Fat Metabolism),脂肪的消化与吸收,甘油三脂,胰脂酶原,胆汁乳化,单酰甘油 脂肪酸（MCT/SCT）,吸收入肠粘膜细胞,甘油三脂,乳糜微粒,淋巴,血液,门静脉,肝,脂肪代谢(Fat Metabolism),蛋白质的代谢(Protein Metabolism),氨基酸的分类 20 氨基酸必需氨基酸赖、苏、色、苯丙缬、蛋、亮、异亮(脯 氨 酸、 组 氨 酸)非必需氨基酸,氮平衡正氮平衡负氮平衡研究表明，当提供足量的非蛋白质热卡（NPC）时，每天1216克的氮能满足大部分患者对氮的需要。1克氮6.25 克蛋白质,蛋白质的代谢(Protein Metabolism),三大物质代谢转化(Metabolism Transformation),维生素及微量元素(Vitamins & Trace Elements),维生素的作用：组织呼吸与能量生成自由基的捕获，防止过氧反应，延缓衰老三大物质的代谢药物代谢机体的免疫功能，抗肿瘤作用。,微量元素的作用：蛋白质的合成及功能的稳定营养物质的代谢酶的催化活性神经传导肌肉运动,维生素及微量元素(Vitamins & Trace Elements),营养不良分类(Types of Malnutrition),Marasmus-能量缺乏Kwashiorkor-蛋白质缺乏Protein Energy Malnutrition(PEM)-蛋白质能量缺乏Micronutrient deficiencies-微量营养素缺乏,Marasmus-能量缺乏体重/身高低脂肪储存减少肌肉组织萎缩血浆蛋白正常,营养不良分类(Types of Malnutrition),Kwashiorkor-蛋白质缺乏内脏蛋白丢失脂肪储存正常低蛋白血症 水肿,营养不良分类(Types of Malnutrition),蛋白质能量缺乏(PEM)体重下降虚弱低蛋白血症水肿,营养不良分类(Types of Malnutrition),住院病人营养状况评定(Nutritional State Assessment),1977年北美医院首次发现了PEM的病人，从此营养评定今天医院评定的重点在于发现已有/ 将有PEM的病人,营养不良的高危人群 1. 体重严重丧失： 如低于理想体重10%以上，6个月内体重改变超过10%2. 高代谢状态: 如高热,大面积烧伤,败血症,外科大手术,骨折及恶性肿瘤等3. 营养素丢失增加: 如肠瘘,开放性创伤,慢性失血,溃疡滲出,腹泻及呕吐等4. 慢性消耗性疾病: 如糖尿病,心血管疾病,慢性肺病,肝病,肾病,风湿病等5. 胃肠道疾患或手术: 如吸收不良,短肠综合症,胃肠道瘘,胰腺炎等6. 使用某些药物或治疗: 如放疗,化疗等,住院病人营养状况评定(Nutritional State Assessment),住院病人营养状况评定(Nutritional State Assessment),数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中。,体重（BW）是营养评定中最简单，直接而又可靠的指标 6个月内体重改变超过10%，为营养不良的高危病人,住院病人营养状况评定(Nutritional State Assessment),体重指数(BODY MASS INDEX):BMI = 体重kg/身高2(m2)等级BMI指正常指18=BMI25蛋白质: 热量营养不良I级17.0-18.4蛋白质: 热量营养不良II级16.0-16.9蛋白质: 热量营养不良III级16,住院病人营养状况评定(Nutritional State Assessment),三头肌皮褶厚度 (TSF) 标准90%标准 80%标准70%标准60%标准男性12.5mm11.3mm 10.0mm 8.8mm7.5mm女性16.5mm14.9mm13.2mm11.6mm9.9mm营养不良 轻度 中度 重度,住院病人营养状况评定(Nutritional State Assessment),上臂肌围（AMC）=上臂围（AC）-TSF 标准 90%标准 80%标准 70%标准 60%标准男性 25.3cm 22.8mm 20.2cm 17.7cm 15.2cm女性 23.2cm 20.9mm 18.6cm 16.2cm 13.9cm营养不良 轻度 中度 重度,住院病人营养状况评定(Nutritional State Assessment),血浆蛋白质的半衰期及营养不良参考值 半衰期 营养不良参考值白蛋白 20天 35g/L转铁蛋白 8天 2.0g/L前白蛋白 2天 0.2g/L视黄醇结合蛋白 12小时 0.1g/L,住院病人营养状况评定(Nutritional State Assessment),血浆白蛋白及总淋巴细胞计数（TCL） 标准 轻度营养不良 中度 重度白蛋白 40g/L 28-35g/L 21-27g/L 20g/LTCL 1200-2000/mm3 800-1200/mm3 800/mm3,住院病人营养状况评定(Nutritional State Assessment),创伤后代谢特点(Metabolism after Trauma),无论由手术或外伤引起的创伤，其代谢特点随病程而变化,创伤后代谢特点(Metabolism after Trauma),耗氧,损伤,低潮,高潮,恢复,死亡,时间(h),0 24 40 72 96 240,应激反应的刺激因素创伤后感染出血氧的大量消耗组织坏死休克/ 低血容量疼痛,创伤后代谢特点(Metabolism after Trauma),创伤刺激分解代谢的激素肾上腺素高血糖素糖皮质激素（如：可的松）创伤刺激合成代谢的激素生长激素胰岛素,创伤后代谢特点(Metabolism after Trauma),对胰岛素敏感性的下降与血浆中白细胞介素6（IL6）的浓度呈线性关系。,创伤后代谢特点(Metabolism after Trauma),胰岛素阻抗（Insulin Resistance）,减少,创伤后高潮期代谢特点：,高代谢葡萄糖不耐受蛋白质分解加速,创伤后代谢特点(Metabolism after Trauma),提供能量及蛋白质加快伤口愈合提高机体免疫功能保存机体瘦体组织,创伤后营养支持的目的(Objective for Clinical Nutrition),烧伤病人的经肠营养(Nutritional Support For Burn Patient),糖代谢高糖血症1.糖异生作用增强：胰高血糖素皮质醇激素2.胰岛素抵抗胰岛素相对不足 （血糖，机体对胰岛素敏感性）,烧伤病人的经肠营养(Nutritional Support For Burn Patient),烧伤病人的经肠营养(Nutritional Support For Burn Patient),蛋白质需要量1. 总热量由病程决定2. 蛋白质占总热量比例轻、中度烧伤15重度烧伤 203. 足够的NPC（非蛋白质热卡）,烧伤病人的经肠营养(Nutritional Support For Bu