糖尿病的临床检测方法

糖尿病的临床检测方法,内容摘要,血糖的检测胰岛功能的检测并发症的检测,糖尿病的治疗：它是以降低血糖值或糖化血红蛋白值到达正常范围或附近为治疗目标。,糖尿病的治疗,降低死亡率微、大血管并发症防治急性并发症消除高血糖症状,糖尿病血糖控制的衡量指标,血糖,26h 尿糖,23周 GSP,23月 HbA1C,CGMS,1，5AG,血浆葡萄糖测定方法及参考值,确定诊断采用葡萄糖氧化酶法，以静脉血浆葡萄糖测定值为准1 正常参考值（空腹）：儿童:3.35.6mmol/L（60100mg/dl） 成人:4.15.9 mmol/L（74106mg/dl）,Sacks DB, et al. Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Clinical chemistry 2002,48(3):436-472,毛细血管全血糖测定,可由病人自测血糖，快速得出结果调整治疗，在糖尿病治疗监测中起重要作用测定原理一般为葡萄糖氧化酶比色反应 毛细血管全血糖用血量少，产生误差机会更多 血内有干扰物质，如血脂很高，血呈油状，会使比色光反射出错。血糖太高或太低易出误差（不在233mmol/L范围）其他原因：未清洁维护、未及时校正试纸代码、血滴过少或挤手指太用力、电磁干扰、缺氧环境,毛细血管血糖与静脉血浆/血清糖的区别,血浆与全血不同：贫血者毛细血管全血糖偏高红细胞增多症、脱水或高原地区则偏低静脉血与毛细血管血不同：空腹8小时以上时血糖值无大差异进食后动脉及毛细血管血糖值比静脉血糖值约高8%,毛细血管全血糖适用于血糖控制指标监测，而不能作为诊断依据,尿糖的特点,方便、简单、常用排出量与血糖值基本一致正常人每日排出葡萄糖3293mg24h糖定量150mg为糖尿 (+) 不能警示将发生的低血糖某些情况下用处不大，如肾糖阈升高(老年人）或肾糖阈降低（妊娠）用于血糖检测不方便时血糖控制监测,糖化血红蛋白（GHb）测定,葡萄糖和血红蛋白链N端缬氨酸与葡萄糖结合的产物不需要酶参与的直接反应血液中HbA1水平反应测定前23月的平均血糖水平具有特异性和精确性参考值为4.0%6.0%,许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社。P79-80,HbA1c水平与23个月平均血糖水平间的关系,ADA, Standards of medical care in diabetes-2007. diabetes care, 2007,30(Suppl1):s4-41,糖化白蛋白（果糖胺）,非酶糖基化也可发生在血清蛋白，形成高分子酮胺化合物反映1-3周患者的血糖平均水平意义：一些特殊情况下，更能准确反映短期内平均血糖变化透析性贫血、急性全身疾病、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药物调整期等不能做为血糖控制的目标参考值为：为1.281.76 mmol/L,许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社.P80,血糖控制指标比较,项目 反应血糖水平的对应时间,血糖 某一时点（瞬间，多变）糖化血红蛋白 平均412周（总体水平）糖化白蛋白 平均23周（总体水平）,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1237,HbA1c (%),DCCT研究证实:微血管并发症随着HbA1c的增加而增加,DCCT: N Engl J Med 1993;329:97786,DCCT: 强化治疗显著降低微血管并发症,Years,视网膜病变减少 76%,病人 (%),10,*urinary albumin excretion 40 mg per 24 hours,Adapted from: N Engl J Med 1993;329:97786,UKPDS 研究证实： HbA1c每降低1% 各种并发症的风险均明显降低,UKPDS 35: BMJ 2000;321:40512,血糖控制目标达标！,1 中国2型糖尿病防止指南20072 ACE/AACE Diabetes Road Maps：AACE, 20073 Diabetes Care 2006;29(Suppl. 1):S4-S42. 4 IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose: IDF, 2007,HbA1c不能反应血糖波动情况,血糖,血糖,HbA1c7.5%,时间,Del Prato S. 1999,HbA1c7.5%,血糖波动对并发症的进展有显著影响,视网膜病变与A1c水平,Irl B. Hirsch, et al. Journal of Diabetes and its Complications 2005; 19(3):178-181.,在ROS累积以及微血管和大血管病变加速方面，餐后与全天血糖的作用可能被低估。即使A1c水平下降到了正常或接近正常，也可能忽略了大的血糖波动可能导致的糖尿病并发症的风险强化治疗组血糖波动更小，尽管强化治疗组与常规治疗组A1c水平相似，但后者视网膜病变发生进展的风险显著高于前者,HbA1c 无法检测出低血糖,医生害怕低血糖高血糖不会立即致死，低血糖能低血糖以后会出现反跳性高血糖，治疗更加困难影响患者的依从性和对医生的信任患者害怕低血糖低血糖反应的不舒适感夜间低血糖可能永远不会醒来,HbA1c对治疗方案的调整不及时,不同时间段的平均血糖值对HbA1c的贡献比例是不同的!,血糖检测的重要性,血糖控制不良导致预后不良，并增加医疗费用良好的血糖控制可以改善患者的生活质量和预后全球范围大多数患者未能达到良好的血糖控制HbA1c和SMBG同等重要所有糖尿病患者都应进行SMBG，因为SMBG提供实时，可靠的血糖水平可以检测餐前和餐后血糖水平通过发现低血糖，提高患者安全性为及时调整治疗提供依据,血糖监测方法,几项大规模临床研究对基础胰岛素使用者自我血糖监测都采用了监测空腹血糖的方案：LANMET研究：每天监测空腹血糖，平均每4周监测一次8点血糖谱，根据连续3天的平均空腹血糖值调整胰岛素剂量Treat- to-Target研究：每天监测空腹血糖，随访前一天监测8点血糖谱，根据随访前连续2次空腹血糖（自我血糖监测）的平均值进行胰岛素剂量调整根据以上分析，结合中国临床实践，并考虑到中国自我血糖监测的现状总结出基础胰岛素使用者自我血糖监测“315”方案,Pan CY,et al. Diabetes Research and Clinical Practice 2007;76:111-8.Riddle MC. Diabetes Care 2003;26:3080-6.Yki-Jarvinen H. Diabetologia 2006;49:442-51.,基础胰岛素使用者“315”方案由来,：平时监测点 *：复诊前一天监测点注：7天为一个监测周期,每周监测3次空腹血糖，每两周复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱，如有低血糖症状，及时监测血糖,基础胰岛素使用者“315”方案-未达标,：平时监测点 *：复诊前一天监测点注：7天为一个监测周期,每周监测3次血糖，即：空腹、早餐后和晚餐后。每月复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱，如有低血糖症状，及时监测血糖,基础胰岛素使用者“315”方案-已达标,INITIATE研究：每天监测空腹和晚餐前血糖，复诊前一天监测8点血糖谱，根据连续3天的平均血糖值调整胰岛素剂量1-2-3研究：预混胰岛素一天次的患者，每天监测空腹和晚餐前血糖，复诊前一天监测8点血糖谱，每3-4天按照调查者的指导，根据早餐前或晚餐前自我血糖监测值进行调整根据以上分析，结合中国临床实践，并考虑到中国自我血糖监测的现状总结出预混胰岛素使用者自我血糖监测“315”方案,Raskin.P,et al. The INITIATE Study. Diabetes care.2005;28(2):260-5.,Garber AJ,et al.Diabetes, Obesity and Metabolism 2006;8:5866.,预混胰岛素使用者“315”方案的由来,：平时监测点 *：复诊前一天监测点注：7天为一个监测周期,每周监测3次空腹血糖和3次晚餐前血糖，每两周复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱，如有低血糖症状，及时监测血糖,预混胰岛素使用者“315”方案-未达标,：非复诊周监测点 *：复诊周监测点注：7天为一个监测周期,每周监测3次血糖，即：空腹、晚餐前和晚餐后，每月复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱，如有低血糖症状，及时监测血糖,预混胰岛素使用者“315”方案-已达标,SMBG监测频率,SMBG监测频率取决于以下因素治疗的类型血糖控制的程度低血糖的危险是否需要短期调整治疗特殊情形，如妊娠前和妊娠期间，突发其他疾病，未觉察的低血糖,建议SMBG监测频率每日多次注射胰岛素或胰岛素泵治疗的患者，每日检测34次（血糖未达标或频发低血糖者应监测更多次数，包括餐前、餐后血糖。必要时监测夜间23点时血糖）口服药，每日1次胰岛素注射或口服药+每日1次胰岛素治疗未达标者，每日检测2次,SMBG监测频率,口服药治疗或每日1次胰岛素注射血糖达标者，每日1次，每周1次血糖谱（目的是指导营养和运动治疗，检测餐后高血糖或预防低血糖）口服药+每日1次胰岛素治疗血糖达标者，每日1次，每周1次血糖谱（目的同上）非药物治疗者，每周1次血糖谱（目的是指导饮食和运动治疗，如果血糖持续高于目标值需开始药物治疗）,SMBG监测频率,内容摘要,血糖的检测胰岛功能的检测并发症的检测,胰岛B细胞功能检测及评估,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1242-44,胰岛分泌功能检查,胰岛素（INS）反映胰岛细胞贮备和分泌功能有助糖尿病分型，指导临床用药C肽（C-p）与胰岛素等分子分泌代谢稳定，不受外源性胰岛素影响准确反映胰岛细胞贮备功能,C肽比胰岛素测定更好地反映胰岛素分泌能力,几乎无活性与胰岛素等分子释放不被肝、肾组织中的酶灭活，不被外周组织利用不受外源性胰岛素的影响胰岛素抗体与C肽无交叉免疫反应,C肽,口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,早餐空腹取血(空腹8-14小时），取血后于5分钟内服完溶于250300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克）从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）,正常值：空腹5.6mmol/L（100mg/dl）餐后2h血糖7.8mmol/L（140mg/dl）,试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克试验前停用影响OGTT的药物37天：避孕药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥英钠、烟酸试验过程中不喝任何饮料、不吸烟、不做剧烈运动，无需卧床服用糖皮质激素者不作OGTT,口服葡萄糖耐量试验（OGTT）注意事项,中国糖尿病防治指南2004版,廖二元等.内分泌学,2004,1425,OGTT：胰岛素及C肽释放试验不同人群血浆胰岛素分泌曲线特征,OGTT正常人及T2DM的胰岛素分泌及血糖比较,Pratley RE et al. Diabetologia 44:929-945; 2001,糖摄入后时间(分钟）,胰岛素基础值与峰值,正常值：胰岛素：空腹5-25mU/L（uU/dl），服糖后1h约为5-10倍，最大值不超过180mU/L，餐后3h恢复正常C肽：空腹为0.8-3.0ug/L，空腹0.265-0.99nmol/L（pmol/dl），服糖后1h增加4-5倍，3h恢复正常正常人：胰岛素/C肽=5,举例（T2DM）：,内容摘要,血糖的检测胰岛功能的检测并发症的检测,并发症的检测项目,胰高糖素 儿茶酚胺 皮质醇 生长激素,胰岛素,+,脂肪分解（脂肪组织）+酮生成（肝脏）,FFA,酮症酸中毒的病因,-羟丁酸+乙酰乙酸（4:1-10:1）,H+ ,代谢酸性,-羟丁酸尿酮无法检出即时反映DKA 产生或治疗状 况占80-90%,酮体的三种类型,乙酰乙酸尿酮可检出对DKA产生和治疗状况反映缓慢占10-18%,丙 酮有些尿酮试纸 可检测占2%左右,血清酮体,丙酮、乙酰乙酸、羟丁酸三者的总称当胰岛素绝对或相对分泌不足时，胰高血糖素等拮抗激素分泌增多，游离脂肪酸分解加速，在肝脏经氧化代谢产生酮体。测定方法：酶法测定参考值 ：丙酮酸 0.030.1 mmol/L 乙酰乙酸 0.3mmol/L 羟丁酸 0.0310.263 mmol/L,胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P225,正常人尿酮体约20mg/d，一般100mg/d对于酮症酸中毒患者极为重要酮体产生增多时，尿中排出酮体也增多酮血症患者经治疗，血酮体恢复正常时，尿酮体仍可为阳性,尿液分析尿酮,分 期 GFR UAE 主要病理改变 期 肾小球高滤过期 正常 肾小球肥大 期 运动后微白蛋白尿期 或 休息正常 肾小球系膜 正常 运动后 增厚，系膜扩张 期 持续性白蛋白尿期 大致 持续 上述病变加重 正常 尿蛋白(-) 期 临床糖尿病肾病期 渐 尿蛋白(+) 大量蛋白尿 部分肾小球硬化 期 肾功能衰竭期 大量蛋白尿 肾小球硬化荒废 逐渐 注 GFR: 肾小球滤过率； UAE：尿白蛋白排泄率； GBM：肾小球基底膜,糖尿病肾病分期,王意忠等，中国现代医药杂志 2006 年 1 月第 8 卷第 1 期:72-75,尿蛋白排出持续增加通常提示肾脏损害糖尿病、肾小球疾病造成的慢性肾脏疾病的敏感指标肾脏疾病的类型决定了尿蛋白排出的种类低分子量蛋白排泄增加是某些小管间质疾病敏感指标尿蛋白定性：尿白蛋白300mg/24h为阳性微量白蛋白尿：尿白蛋白30300mg/24h,糖尿病肾病尿白蛋白,Sacks DB, et al. Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Clinical chemistry 2002,48(3):436-472,白蛋白尿的定义,尿白蛋白排泄率 尿白蛋白 尿白蛋白/肌酐 mg/24hr g /min g /mg正常白蛋白尿 30 20 90次/分深呼吸时心率变化：平均每分钟做深呼吸6次，同时描记心电图，计算深呼吸时最大与最小心率之差，正常应15次/分，心脏自主神经病变时10次/分瓦氏试验：深吸气后尽量屏气然后以15秒内吹气达40mmHg压力的速度吹气同时描记心电图，正常人最大与最小心率之比应1.21，心脏自主神经病变者1.1,糖尿病神经病变的检查,自主神经功能检查（大血管）握拳试验：持续用力握拳5分钟后立即测血压，正常人收缩压升高16mmHg，如收缩压升高10mmHg，可诊断有心血管自主神经病变体位性低血压：先测量安静时卧位血压，然后嘱患者立即站立，于3分钟内快速测量血压，如收缩压下降30mmHg（正常人10mmHg）可以确诊有体位性低血压，下降11-29mmHg为早期病变24小时动态血压监测：有助于发现夜间高血压,糖尿病神经病变的检查,自主神经功能检查（膀胱及皮肤）B超测量膀胱内残余尿量，如排尿后残余尿量100 ml可诊断有尿潴留经皮血流量测定：皮肤加温至45，再降低至35或用力握拳时皮肤血流量变化很小经皮氧分压测定，皮肤自主神经病变时氧分压升高,糖尿病神经病变的检查,糖尿病足的检查,神经系统检查皮肤温觉和温度检查压力测定周围血管检查糖尿病足溃疡合并感染的检查Charcot关节病的检查,周围血管检查,1、通过触诊扪及足背动脉和（或）胫后动脉搏动来了解足部大血管病变2、踝动脉-肱动脉血压比值（ABI）方法：踝或胫后动脉收缩压/肱动脉收缩压（以高的一侧肱动脉收缩压值为基准）结果：正常比值: 1.0-1.4 轻度供血不足： 0.9中度供血不足： 0.5-0.7重度供血不足： 0.5,胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P454-457,糖尿病足的检查,3、血管造影用以了解下肢血管闭塞程度、部位，既可为确定截肢平面提供依据，又可为血管旁路手术做准备。4、跨皮氧分压（TcPO2）反映微循环状态，也反映了周围动脉的供血。方法：采用热敏感探头置于足背皮肤。结果：正常: 5.33kPa（40mmHg）周围血供不足： 4.0kPa（30mmHg）溃疡不能愈合： 2.67kPa（20mmHg）,胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P454-457,糖尿病足的检查,5、超声多普勒测量股动脉、腘动脉、足背动脉、趾