精神疾病的预防和康复1

精神疾病的预防和康复,世界精神卫生的现状,1精神病患者的数目多。目前有4.5亿人罹患某种类型的精神或脑疾患。因精神和脑疾患造成的全球疾病负担将上升15。抑郁症、精神分裂症、双相情感障碍、酒精依赖、早老性痴呆和其它痴呆均列入残疾生命年的13种主要原因之中。2抑郁症是精神残疾中的主要疾病。目前有1.21亿人患有抑郁症，该病的负担在不断增加。患抑郁症的女性是男性的两倍，且患该病的年青人也越来越多。每年有80多万人死于自杀，其中年轻人处于高风险范围中，占所有自杀人数的一半以上。3精神疾患的代价令人吃惊。病人和其家庭或看护者通常降低了在家庭和工作场所中的生产率。高额卫生保健费用和失去的生产率可对家庭造成严重影响，引发或加剧贫困。各国付出的代价昂贵，美国每年因精神病的耗资大约占国民生产总值的2.5（1480亿美元）。在英国，精神病的总费用估计为320亿英镑。其中因工作能力降低和有关生产率损失，大约占这些费用的45。,世界精神卫生的现状,4大多数精神病和脑疾患可得到治疗。5污辱和歧视是精神卫生工作的主要障碍。6精神卫生资源极为短缺。各国的精神卫生资源严重短缺且得不到重视。有 41的国家没有确定精神卫生政策，25的国家缺少精神立法，37的国家不具备精神卫生社区保健服务设施，25以上的国家在初级卫生保健机构中没有基本的精神药物，40的国家在初级卫生保健级别缺少治疗严重精神疾患的设备。全球大约一半的国家每10万人口所拥有的精神病医生和精神病护士不足一名。,世界精神卫生的现状,7精神卫生全球行动规划：在2001年活动的基础上，世界卫生组织制定了一项为期5年的支持规划，它支持会员国增加能力，以减轻精神疾患的风险、污辱问题和负担，并促进精神卫生。这项规划的重点是建立战略伙伴关系以便为国家的精神卫生行动不断发展能力建设。通过加倍强调6个重点病症的预防、治疗和康复及保护最脆弱群体的精神卫生，规划旨在加强政府对精神卫生问题的了解和反应；提高服务的质量和有效性；并减轻污辱和歧视的深入影响。抑郁症、精神分裂症、酒精和药物依赖、痴呆、癫痫病和自杀，因其对社区造成的负担及有可能通过提供综合服务加以减轻，而成为突出重点。 世界卫生组织通讯，2002.8,背景与现状,需求：我国目前各类精神障碍患者已超过1亿人；以精神分裂症为代表的重性精神疾病患者达1600万人以上；情绪障碍和行为问题困扰的17岁以下儿童3000万人；资源2001年全国31省市，有969家精神卫生机构其中，华东地区298家，中南190家，华北169家，东北112家，西南118家，西北82家卫生部567家，民政部门123家，公安部门22家，部队办医20家，企业办医46家，个体办医92家，其他形式办医96家,精神卫生资源,根据2005年世界卫生组织精神卫生调查数据显示，按精神科病床每万人1张病床计算，中国平均1.12张，全球平均4.36张；其中，美国7.7、英国5.8、德国7.5、日本28.4、新加坡6.1、韩国11.4、马来西亚2.7、泰国1.4、菲律宾0.9张。按2005年精神科医师每十万人1位医师计算，中国平均1.46人，全球平均4.15人；其中，美国13.7、英国11、德国11.8、日本9.4、新加坡2.3、韩国3.5、马来西亚0.6、泰国0.6、菲律宾0.4人。,表1 欧美10国1万人口中的精神病床位数,另作参考对照的国家,*1983年资料 *1984年资料 *中国卫生年鉴，北京人民卫生出版社，1983-1993,表2 欧美10国精神病的平均住院日 （括号内数字为全部疾病的平均住院日）,另作参考对照的国家,表2 欧美10国精神病的平均住院日 （括号内数字为全部疾病的平均住院日）,*1986年资料 *1988年资料,近20年来，中国精神疾病患病率呈上升趋势，中国精神疾病总终身患病率从1.27%上升到1.35%。中国精神疾病约有400种。,由于高发病率、高致残率，给社会、公共卫生也带来了很大负担。从经济负担上讲，美国因精神分裂症造成的直接消耗，占国民生产总值的0.5%，家庭的经济负担也是非常沉重的。,全球疾病负担中，前10位疾病中，精神疾病占了5位，其中就有精神分裂症，还有抑郁症，双相情感障碍，强迫症，酗酒。,精神卫生工作纲要,卫生部等17个部门近日印发全国精神卫生工作体系发展指导纲要(2008年-2015年)，提出按照“预防为主、防治结合、重点干预、广泛覆盖、依法管理”的原则，建立与“政府领导、部门合作、社会参与”工作机制相适应的精神卫生工作体系。,中医预防思想,上医治未病中医治欲病下医治已病 黄帝内经,图1,症常人 神经症,医 学,预防医学（没病防病）,临床医学（有病治病）,康复医学（恢复功能）,精神康复,精神康复在医学中的地位,工作方式,预防精神疾病的发病早期发现、早期治疗，争取完全缓解与良好的预后，防治复发。做好患病者的康复安排，减少疾病导致的功能丧失,三级预防的概念,50年代后期，Leavell和Clark提出“三级预防” 一级预防 健康促进知晓率 特异性保护（病因探索） 二级预防 早发现识别率 早治疗治疗率 防复发（预测因子探索） 减少并发症（解决共病问题） 三级预防 康复（心理健康的促进） 减少疾病对各种功能的影响 补偿已引起的残损、残疾和残障,一级预防措施,开展基础研究，病因学探讨开展流行病学调查纳入公共卫生体系建设精神卫生立法制定精神卫生政策环境保护，维护社会安定和谐促进健康的生活方式，减少疾病危机干预心理健康促进,促进心理健康的原则,遗传因素、教育因素与认知因素并重人与自然的和谐心身和谐个体与群体的和谐知、情、意的和谐自我和谐主动适应与调节,增进心理健康的三个基本途径,生理途径优生优育，避免遗传疾病营养保证，预防传染疾病体育锻炼，增强体质休息娱乐，情绪调解，消除疲劳,增进心理健康的三个基本途径,心理途径情感关怀，养育氛围促进社会化发展家庭、学校、社会提供科学的教育训练给与心理支持和帮助，及时缓解心理压力乐观积极的生活态度，情绪控制调节发展人际关系树立健康的人生观,增进心理健康的三个基本途径,社会途径提供更多的社会支持系统减少来自社会的压力良好的政策，机构、设施消除危害健康的因素，控制污染、疾病防治建立健全心理卫生社区三级防治网络大众媒体的宣传全社会都来关注，消除偏见,各年龄阶段的心理卫生,婴幼儿心理卫生,心理卫生营养、睡眠情绪关注训练教育促进认知活动（看、听、摸、尝）人格的培养,婴幼儿心理卫生,常见心理卫生问题发育延迟情绪不稳睡眠障碍饮食不规律咬指甲、吸手指遗尿神经性呕吐,童年期,心理卫生问题抽动症、抽动秽语综合症多动症品行问题儿童精神病,青少年期,生理特点身体发育迅速神经系统逐步发展成熟性机能的成熟,青少年期,心理特点成人感和独立性产生自我意识迅速发展人生理想逐渐形成人际关系的巨大变化性心理反应情绪动荡不稳,青少年期,常见的心理冲突独立-依赖理想-现实热诚坦率-闭锁性意识的发展-道德规范情感-理智,青少年期,心理问题人际交往早恋及恋爱对性的恐惧自慰,中老年期,中年期更年期老年期,其他,特殊人群的心理卫生恋爱、婚姻、家庭人际关系工作、择业、劳动、学习,二级预防措施,早期发现早期治疗、缩短病程、防止复发：eg:精分症病期在半年以内治愈率55.2%；半年至一年41%；1-2年28.4%；3年以上仅15.2%（陶国泰）加强精神卫生知识的宣传高危人群干预早期干预,特质危险因素包括,一级亲属精神分裂症的家族史母孕期流感围产期的产科并发症儿童期行为异常分裂型人格社会功能低于正常水平其它,SCh前驱期症状的表现包括：非特异性症状工作，学习能力下降，社交退缩注意集中能力下降始动性减退睡眠障碍抑郁心境、焦虑、易激惹感知觉的异常,精神病的早期识别,与往不同与众不同社会功能下降或丧失不切实际，想入非非，脱离实际逐渐加重或反复发作否认有病，拒绝求医,精神分裂症的早期干预,一.普及教育二.筛选高危人群三.对高危人群进行全程追踪和随访观察四.对可能成为早期精神分裂症者进行初评,早期干预的操作程序确定高危人群及收集临床资料评估评估的同时应给予个体及家庭的支持和教育,家庭教育和支持对个人及家庭的全面评估建立与专业人员的长期联系，以便更有利于监护、观察应激源的评估维持个体人格发展和社会适应水平提供精神卫生专业知识，使家庭成员学会监护和照顾病人社区为基础的个别治疗,三级预防措施,三级预防的目标是做好精神残疾者的康复安排，最大限度地促进病人社会功能的恢复，尽可能地减少精神残疾的发生，把精神残疾的预防和康复作为重要内容纳入到初级卫生保健系统中去。 1住院治疗是康复工作的开始，积极开展院内各种生活自理能力、人际交往能力、职业工作能力的康复训练，促使患者在行为技能上争取较顺利地从医院环境过渡到社区环境。让患者保持与家庭接触，保持与社会交往，尽量缩短住院时间，尽早转入社区康复。,三级预防措施,2建立一个能够适合不同病人不同需求的精神病防治和康复机构，提供因人制宜的有效服务，如工疗站、看护小组、家庭病床等多种形式的康复设施。通过社区管理，使病人参加适当的劳动，开展一定的文娱活动，接受一定的医疗措施和再教育。这对巩固病人的治疗效果，减少复发，减少精神残疾，促进社会心理康复和就业起到积极的作用。 3重视和动员家庭成员支持精神障碍病人的康复活动。 4康复措施的最终目标是使患者的工作得到重新安置，使其尽可能在工作岗位上或家务劳动中发挥作用。,精神障碍的预防和康复,Bertolote的分类（2000） ：第一类，病因明确的精神障碍针对性预防，如通过加强遗传咨询和母孕期胎儿预检以预防Down综合征或苯丙酮酸尿症，而不是整体概念的精神发育迟滞的预防。第二类，病因未明但病程相对可预测的精神障碍，如心境障碍、精神分裂症、焦虑障碍等。防复发。第三类，与精神障碍密切相关的心理社会问题开拓性 如自杀、暴力及攻击行为(危机干预) 新近（2006）确定的各种冲动控制障碍（248%） 职业性衰竭（staff burnout） 创伤后应激障碍（PTSD） 吸毒行为与戒毒和防复吸,有效预防的证据,Clarke（2001）：抑郁症患者子女认知干预，抑郁症年发病率减少68%。(9.3%vs28.8%) Wolchik（2002）：离婚者子女认知行为干预，精神障碍患病率减少53%。(11.1%vs23.5%) Niedermaire（2004）：急性脑卒中，预防性药物干预，使抑郁症发生率减少85.8%。(5.7%vs40.4%),现今国际上有把预防、治疗和康复三者并列的趋势，这有利于各级卫生机构计划的实施，从现实出发，三者结合起来，更有利于精神病社区防治和康复工作的发展。,连续性预防保健模式三级预防,上游策略,疾病的检出与管理策略,自我管理,长期保健,精神康复,康复的概念,综合、协调地应用医学、社会、教育、职业和其它方面的措施，对残疾者进行反复训练，减轻致残因素造成的后果，尽量提高患者的活动功能，提高生活自理能力，重新参加社会活动。,概念,精神康复运用现有的设施和手段，尽量改善精神疾病患者掌握代偿性的生活与工作技能，设法降低残疾程度。康复目标：使患者的工作和生活得到重新安置，使患者能独立从事一些工作和操持部分家务劳动，提高患者适应社会的能力，提高其社会角色水平和生活质量,精神康复,又称社会心理康复目的是使患者的生活、工作、学习、社交等能力全面恢复到病前水平，而绝对不仅仅是去除疾病康复治疗应与临床治疗同步实施,精神康复的目的,通过各项康复措施，使精神病人因患病丧失的家庭社会功能得以最大程度的恢复。使精神残疾程度降到最低，留存的能力得以最大的发挥。预防精神残疾的发生：尽可能减轻精神残疾程度：提高精神残疾人的社会适应能力：恢复劳动能力：,康复与促进成长相结合,疾病康复人成长病人康复+成长,中国精神康复医学的发展概况,康复医学是一门较为新兴的医学学科，它形成于1910-1940年，确立于1940-1970年，发展于70年代以后。精神康复医学：50-60年代非住院化运动推动了精神病社区康复服务工作的发展。近20余年，精神康复医学得到更进一步的发展，如在精神病院实行开放式的管理，并逐步发展过渡性社区精神康复服务设施（中途宿舍、日间看护中心、庇护性工厂等）。70年代后期相继开展了各种家庭干预与心理教育措施的试点研究。80年代以来广泛地推行各种技能训练、社区病例管理以及某些职业康复方案（如求职俱乐部、辅助就业措施等),中国精神康复医学的发展概况,1958年在南京召开的全国精神病防治会议，制定了“积极防治、就地管理、重点收容、开放治疗”的工作方针，提出了药疗、工疗、娱疗及教育疗法相结合的工作方法。 60年代，社区服务工作有了进展，逐步建立起精神病防治的工疗站、看护小组、日间治疗站等基层社区组织。,中国精神康复医学的发展概况,70年代后期：如沈阳市在1979年建立了市-基层的二级精神病防治体系，上海精神病社区的三级防治网络已较完善，上海、南京、杭州、苏州及常州等城市的工疗站已较普遍地开展起来。 1991年12月国务院批转了“中国残疾人事业八五计划纲要”。卫生、民政、公安三部及中国残联又据此制定全国精神病防治康复的“八五”实施方案,中国精神康复医学的发展概况,1989年中国残联康复学会精神残疾康复专业委员会正式成立 1995年又成立了中国康复医学会精神病康复专业委员会1996年中国心理卫生协会残疾人心理卫生分会成立，是中国心理卫生协会的分支机构,康复医学基本原则,（1）功能训练：包括心理活动、躯体活动、语言交流、日常生活、职业活动和社会生活等方面的能力 （2）全面康复：医疗康复、教育康复、职业康复、社会康复 （3）重返社会：,精神康复的主要形式,院内康复家庭康复社区康复,目前国内精神残疾康复的结构,1.精神病院的院内康复：（1）实行开放的管理制度： （2）建立和健全院内的康复管理体制及各种规章制度。 （3）认真做好心理社会技能的训练工作，包括生活技能、社交技能、家庭职能及职业技能的训练。 （4）省市级的精神病院还应承担省市精神病康复工作的技术指导及各级康复人员的培训工作，向政府部门提供有关资料，以便于政府作出相应的决策。当然院内康复总有一定的局限性，它只能为社区康复提供较好的基础。,目前国内精神残疾康复的结构,2.精神病的社区康复：三级防治网络基层专科 区县精神卫生保健所 日间住院,精神康复的内容,医学康复（祛除症状，防止复发）心理康复（客观对待疾病，提高心理承受能力，纠正性格缺陷）社会康复（提高社交技能）：社区康复站、经纪人、日间医院、工疗站、福利车间、社区精神卫生保健所职业康复（技能培训、就业咨询等）家庭康复个人主动康复,过渡性康复机构,过渡性医院设施：日间医