危急值的处理完整版本.ppt

危急值的处理 李惠利东部医院急诊科周夷霞 一 危急值 的定义 危急值 是指当这种检查 验 结果出现时 表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态 临床医生需要及时得到检查 验 信息 迅速给予患者有效的干预措施或治疗 这样就可能挽救患者生命 否则就有可能出现严重后果 失去最佳抢救机会 二 危急值 项目及报告范围 一 电解质指标危急值及处理 低钾处理 1 防治原发疾病2 补钾 3 6 9血钾3 0 3 5mmol l 补钾3g 血钾2 5 3 0mmol l 补钾6g 血钾 2 5mmol l 补钾9g 3 原则 能口服 则口服 血钾 2 6mmol l 口服10 KCL10mlQ1h 6次或者20mlQ2h 3次 0 9 NS500ml 10 KCL15mlivgtt 2次 如果心衰 液体需要控制 中心静脉 0 9 NS20ml 10 KCL20mlwbzs2h4 顽固性低钾 补镁5 监测 一边补 一边监测 高钾处理 血钾6 7mmol l以促进K 向细胞内转移为主 使钾迅速转入细胞内 5 碳酸氢钠50 100ml缓慢静注 125ml 0 9 NS250ml 10 氯化钙10 20ml缓慢静注 10 GS250ml 胰岛素4 8U静滴 呋塞米20 40mg静注血钾 7mmol l 为严重高钾血症 采用综合抢救措施 0 9 NS250ml 10 氯化钙10 20ml缓慢静注 拮抗钾对心肌细胞膜的毒性效应 降低发生VF的危险性 5 碳酸氢钠50 100ml缓慢静注 125ml 10 GS250ml 胰岛素4 8U静滴 呋塞米20 40mg静注 血液透析 因高钾心跳骤停时 可紧急CPB抢救并用人工肾排钾 加强监测 血钾 ECG 和血气 纠正酸碱失衡 告病情危重 低钙 1 补钙剂 5 氯化钙溶液1 2g静脉缓注 或10 葡萄糖酸钙10 20ml缓慢静注 2 纠正钾 镁和pH的异常 否则会影响低血钙的疗效 高钙处理 一 去除病因 如手术 化疗 放疗 控制原发疾病 立即停止使用导致高钙的药物 减少饮食中钙和维生素D的摄入 二 扩容 促进尿钙排泄1 生理盐水 轻者 增加口服液体量和含氯化钠的饮食 重症 大量补充生理盐水 0 9 NaCI200ml h静脉点滴 24 48小时持续静滴3000 4000ml生理盐水 谨防液体过量和心力衰竭的发生 2 利尿 速尿20 100mg 它可作用于肾小管抑制钠和钙的再吸收 禁用噻嗪类利尿剂 减少尿钙排泄 应监测血钾和血镁 注意低血钾和低血镁发生 必要时补充钾和镁 三 减少骨吸收和增加骨形成1 双膦酸盐 怀疑由破骨细胞骨吸收导致的严重高钙血症治疗的首选 2 降钙素 安全 有中等度的立刻降钙作用 鲑鱼降钙素1支肌注或皮下注射 每8 12h一次 3 光辉霉素 为25 g kg一次静脉注入 几小时之内即有抑制骨吸收 降低血钙的作用 可持续有效2 5天 72h后再重复应用 其毒性作用有血小板减少 肝肾损害 四 糖皮质激素 抑制肠钙吸收 增加尿钙排泄 对维生素D中毒 多发性骨髓瘤 结节病 淋巴瘤 白血病和乳腺癌等恶性肿瘤均有效 氢化可的松200mg 300mg每日静滴 五 危急状态下 也可作腹膜透析 血透析等血液净化治疗以降低血钙水平 低钠血症 一 失钠性低钠血症 常见于胃肠道和肾脏丢失钠 这种情况水和钠都丢失 但钠丢失多于水丢失 因此 不会导致脑细胞内外渗透压不平衡 故无神经受损和颅高压症状 治疗主要是补钠 1 补钠公式 需补钠量 142mmol L 血钠实测值 mmol L 体重 kg 0 6 女性为0 5 17 比如 现在患者男性 60kg 钠离子115mmol l 需补钠量 142 115 60 0 6 17 57g 第一天19 29g 或者第一天 需补钠量 125 115 60 0 6 17 17g2 注意 不可输给葡萄糖水 否则会加重低钠血症 在第1个24h内 先补给计算出来缺钠量的1 3 1 2较为安全 有缺钾 须同时补给 如果患者已发生循环衰竭 提示缺钠严重 此时除补给盐水外 应及时补给胶体溶液以扩容 如输给血浆等 二 稀释性低钠血症 是肾脏排泄功能障碍和心 肝 肾功能受损而导致水钠在体内潴留 治疗措施主要是限制水的摄入和利尿以排除自由水 限水摄入 可适当使用襻利尿药以增加水的排泄 因为襻利尿药可抑制ADH对集合管的作用 使水重吸收减少 这类病人除了限水外 同时也要限钠 一般每天氯化钠摄入量不超过3g 高钠血症 一 单纯失水型1 所补液体经口服或者静脉滴注 等渗葡萄糖 等渗葡萄糖 生理盐水配比 白开水 根据测得的血钠浓度来计算补水量 ml 血钠测得值 血钠正常值 体重 4 女性为3 例如 体重60kg 男性 血钠162mmol l 补水量 162 142 60 4 4800ml当日先补充一半 另外一半在次日补给 此外 还应补给当地需要量 二 低渗性丢失 高渗性脱水 型此型多伴有循坏衰竭 故开始时应使用等渗盐水 严重循坏衰竭 可用血浆 白蛋白 血管扩张剂 血压平稳改善后 再给予低渗盐水 1 1的5 葡萄糖和0 9 NS 三 钠中毒型1 利尿剂 因为利尿剂排水作用强于排钠 故应补水 缺水量 0 6 体重 血钠实测值 140 1 例如 体重60kg 男性 血钠162mmol l 缺水量 0 6 60 162 142 1 5600ml2 透析 二 危急值 项目及报告范围 二 糖代谢指标危急值及处理 低血糖危急值处理 一 意识清楚者口服或者鼻饲15 20g糖类食品 二 意识不清者1 葡萄糖应用 对急重症的低血糖伴昏迷者 必须快速静脉注射50 葡萄糖液50 100ml 10 葡萄糖液500ml静脉滴注 15min后测血糖 必要时 高糖再次静推 直至患者神志清醒后 继之使血糖维持在8 3 11 1mmol L 150 200mg dl 观察12 48h 以利脑细胞的恢复和防止再度昏迷 2 胰高糖素应用 可在发病后和50 葡萄糖液同时应用 一般剂量0 5 1 0mg 可皮下或肌内注射 多在10 30min神志恢复 必要时重复应用 3 肾上腺素应用 当严重低血糖伴休克者 又不具备上述条件时 可中小剂量应用 但高血压患者和老年人慎用 4 甘露醇应用 经过上述处理后血糖已恢复 但仍昏迷时间超过30min者 为低血糖昏迷可能伴有脑水肿 可考虑静脉滴注20 甘露醇40g 20min内输完 5 肾上腺皮质激素应用 经高糖治疗后 血糖虽已维持8 3 11 1mmol L 但已达15 30min神志仍未清醒者 为使大脑不受损害 可应用肾上腺皮质激素100 200mg 或地塞米松10mg 高血糖危急值处理 观察神志 监测血气 电解质 尿常规 判断有无酮症酸中毒 高渗性昏迷 一 血糖高 胰岛素治疗小剂量0 1u kg h 或者先以0 15U kgIH血糖下降速度 每小时3 0 6 1mmol l 2小时后血糖不下降 剂量加倍 二 高渗性昏迷 酮症酸中毒1 补充液体 首要措施量 按原体重10 先快后慢头2h 1000 2000ml 第2 6h 1000 2000ml 24小时内 3000 5000ml 甚至8000ml质 先生理盐水 当血糖 13 9mmol l 改5 GS加胰岛素休克时补充胶体 鼓励饮水2 胰岛素治疗小剂量0 1u kg h 或者先以0 15U kgIH血糖下降速度 每小时3 0 6 1mmol l 2小时后血糖不下降 剂量加倍 3 纠正电解质紊乱补钾4 补碱 根据血气分析严重酸中毒 PH 7 15 防治并发症 感染性 休克 肾功能不全6 脑水肿 三 其他实验指标危急值及处理 三 其他实验指标危急值及处理 三 其他实验指标危急值及处理 三 其他实验指标危急值及处理 华法林过量 一 INR4 5 无出血或者不需要快速恢复INR 手术 1