第14章血栓与止血检验的临床应用2(血液检验)最新.ppt

血栓与止血检验的临床应用 临床血液检验学教研室谢朝阳 第一节血栓与止血筛查试验的应用 一期止血缺陷常用筛查试验的应用 二期止血缺陷常用筛查试验的应用 纤溶亢进常用筛查试验的应用 重点内容 常用出凝血试验在出血性疾病诊断中的意义 一 一期止血缺陷的选择常用筛查试验血小板计数 PLT 和出血时间 BT 1 PLT和BT都正常 多见于血管壁异常所致的血管性紫癜 如过敏性紫癜 单纯性紫癜 遗传性出血性毛细胞血管扩张症等 2 PLT减少 BT延长 多为血小板减少性紫癜 如原发性或继发性血小板减少症 3 PLT增多 BT延长 多为原发性或继发性血小板增多症 4 PLT正常 BT延长 见于 血小板功能异常 血小板无力症 某些凝血因子缺乏 低 无 纤维蛋白原症 血管性血友病 一期止血障碍的实验诊断 二 二期止血缺陷的选择血液凝固和抗凝功能异常所致1 筛选试验 APTT和PT 1 APTT和PT都正常 除正常人外 见于先天性和获得性因子 缺乏症 2 APTT延长 PT正常 多见于内源性凝血途径中1个或几个凝血因子缺乏 3 APTT正常 PT延长 多见于外源性凝血途径缺陷 4 APTT和PT都延长 共同凝血途径缺陷 以及肝脏疾病 应用肝素等 凝血因子缺乏的实验诊断 三 纤溶亢进的筛查 纤维蛋白溶解亢进常见疾病类型原发性纤溶亢进 继发性纤溶亢进筛查实验 FDP D 二聚体 1 FDP和D D均正常 表示纤溶活性正常 2 FDP阳性 D D阴性 表示只有纤维蛋白原被降解 而纤维蛋白未被降解 见于原发性纤溶 3 FDP阴性 D D阳性 表示只有纤维蛋白被降解 而纤维蛋白原未被降解 多为FDP假阴性 4 FDP和D D均阳性 表示纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解 见于继发性纤溶 第二节出血性疾病中的应用 内容 过敏性紫癜 血小板减少性紫癜 血小板功能异常性疾病 血友病和血管性血友病 弥散性血管内凝血 一 概述 1 定义 出血性疾病 hemorrhagicdisease 是由于各种原因导致患者止血 凝血功能障碍或抗凝血 纤溶活性增强 引起自发性出血或损伤后过度出血甚至出血不止的一类疾病 一期止血缺陷常见疾病类型 血管通透性 脆性增加 过敏性紫癜等血小板数量异常 特发性 继发性血小板减少性紫癜 血小板增多症血小板功能异常 遗传性 获得性血小板功能异常 2 分类 二期止血缺陷的常见病类型 凝血因子减少或结构异常血友病类出血性疾病 凝血因子缺乏症 纤维蛋白原疾病病理性循环抗凝物质所致获得性凝血因子抑制物 肝素样抗凝物质 狼疮抗凝物 3 临床特征一期止血缺陷特征 1 皮肤 粘膜出血为主 内脏出血少见 2 创口即刻出血难止 持续时间不长 3 压迫止血有效 止血后不易复发 4 有遗传性和获得性 二期止血缺陷特征 1 深部组织出血为主 内脏出血常见 2 创口延迟性出血难止 持续时间较长 3 输血制品有效 但易复发 4 有遗传性和获得性 纤溶活性亢进特征 1 皮肤大片状瘀斑 粘膜 内脏出血 2 创口以渗血为特征 尤其在损伤部位 3 对抗纤溶药有效 4 多为获得性 瘀点 紫癜 瘀斑 二 过敏性紫癜 allergicpurpura 一 概述毛细血管变态反应性疾病 变态反应 毛细血管壁的通透性和脆性增加 小血管炎 临床特征 对称性皮肤紫癜 分批出现紫癜高出皮肤 发病情况 儿童及青少年 春秋季节 前驱症状 发病前 1 3 周上呼吸道感染史主要临床表现 皮肤紫癜和粘膜出血 皮肤紫癜 病因 感染 药物 食物等 临床分型 单纯紫癜型 腹型关节型 肾型混合型 感染原过敏原 易感人群 抗原抗体复合物 IgA 发病机理 IgA介导的血管炎 速发型变态反应 血管扩张或通透性增加 皮肤粘膜出血 二 实验室检验 束臂实验CFT 阳性BT 正常PLT计数及功能 正常PT APTT TT FIB 正常 1 血栓与止血相关检查 无特异性血栓与止血检验结果 相关检测异常不作为确诊标准CFT多数阳性 BT可正常 IgA及IgG 2 免疫相关检查 病变血管免疫荧光检查出现IgA和补体复合物的颗粒沉积对确诊有较大价值 4 血常规检查 白细胞和嗜酸粒可增多 不是诊断依据 5 骨髓象检查 正常 3 血沉 增加 诊断 临床表现发病前1 3周有感染史 四肢皮肤紫癜 实验室诊断无特异性 PLT计数 功能及凝血检查正常 组织活检受累部位皮肤血管炎表现除外各种其他疾病引起的血管炎 三 血小板减少性紫癜thrombocytopenicpurpura TP 血小板减少原因 血小板破坏过多的TP常见的类型 免疫介导自身免疫性 特 原发性血小板减少性紫癜 ITP 非免疫介导 DIC TTP 溶血尿毒症其他 感染 大量输血 一 特发性血小板减少性紫癜 ITP 1 概述PLT免疫性破坏过多 PLT自身抗体 PLT减少出血 发病机制 与免疫性血小板抗体产生有关病毒抗原致敏血小板血小板抗体与血小板膜GP b a GP b结合单核巨噬细胞系统的清除作用 2 临床特点 3 ITP的实验室检验 血象 血小板减少 形态可异常 骨髓象 巨核细胞增加或正常伴成熟障碍 急性型 以幼巨和颗粒巨增多为主 产板巨减少或缺如 慢性型 以颗粒巨增多为主 产板巨减少或缺如 止凝血检查 BT延长 CRT阳性 凝血检查正常血小板相关抗体及补体 PLT相关抗体 PAIgG PAIgM等 阳性PLT相关补体 PAC3 阳性血小板寿命 寿命明显缩短 1 出血 脾不大或轻度增大 2 多次血小板计数均减少 3 BM巨核细胞多或正常 伴产板巨减少或缺如 4 有以下任一项 PAIg阳性 PAC阳性 血小板寿命缩短 激素治疗有效 切脾治疗有效 5 排除继发性血小板减少症 ITP诊断标准 四 血小板功能异常性疾病 一 遗传性血小板功能异常性疾病 二 获得性血小板功能异常性疾病 原发病 尿毒症 血液系统疾病 AL MDP CML等 免疫型 SLE等 药物 阿司匹林 抗生素 肝素等 实验室诊断 原发病特点 血小板功能异常 1 血小板无力症 Glanzman sthrombosthenia GT 概述血小板GP b GP a数量减少或功能障碍 血小板聚集和粘附缺陷 皮肤粘膜出血 常染色体隐性遗传病 血小板 胶原 GPIIb IIIa GPIb vWF vWF GPIa IIa 内皮细胞 血小板无力症 1 PLT 计数及形态正常 散在分布 2 BT延长 血块收缩不良 3 血小板聚集功能 PAgT ADP 胶原 肾上腺素 凝血酶诱导聚集 瑞斯托霉素诱导聚集N 检验 检验 血小板膜蛋白 降低或结构异常 GP b CD41 GP a CD61 从分子水平诊断GT的重要手段 GT分型 根据GP b GP a的含量将GT分为 型 5 型5 25 型40 100 变异型 临床表现实验室检查可对GT进行诊断 诊断 2 巨血小板综合征 Bernard SoulierSyndrome BSS 概述血小板膜GP b 复合物减少或功能障碍 血小板粘附困难 常染色体隐性遗传病 血小板常规 数量减少 大PLT增多 寿命缩短 BT延长 血小板功能 PAgT 瑞斯托霉素诱导聚集下降 ADP等正常 PAdT 降低 检验 不同血小板功能异常性疾病的PAgT检测结果 血小板膜糖蛋白的测定 BSS患者FCM分析结果 血小板膜蛋白 降低确诊实验 GPIX CD42a GPIb CD42b GPIb CD42c GP CD42d 1 临床表现2 实验室检查 PLT减少伴有巨大PLT BT延长 瑞斯托霉素诱导PLT不聚集 粘附试验减低 血块收缩正常 GPIb缺乏 3 排除继发性巨大血小板症 诊断 思考题 一期止血缺陷常用筛选试验及临床应用二期止血缺陷常用筛选试验及临床应用ITP实验室检查特点巨大血小板综合征和血小板无力症鉴别要点 五 血友病和血管性血友病 一 血友病 Hemophilia是一组遗传性凝血因子缺陷 因凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病 包括凝血因子 缺陷 血友病A 凝血因子 缺陷 血友病B 和凝血因子 缺陷症 维多利亚女王 促凝蛋白相关蛋白 X染色体编码 Xq28 隐性遗传在肝脏合成 C R Ag R vWF 12号染色体 多种细胞合成 保护C 可呈常染色体遗传 CAg FVIII的结构 血友病病因及遗传特性 血友病A B hemophilliaA B 性连锁隐性遗传 遗传基因Xq28 Xq27因子XI缺乏症 factorXIdeficiency 常染色体隐性遗传基因4q35 一个A型血友病的系谱 特征 1 出现隔代遗传说明是隐性遗传 2 男女患者比例悬殊 本系谱全为男患者 但患者的父亲并非患者 故推出不是Y连锁遗传 而是X连锁隐性遗传 血友病A和血友病B的遗传规律 遗传规律 外祖母XX外祖父XY祖母XX祖父XY母XX父XY母XX父XY子XYXYXXXXXXXXXYXY 血友病临床表现 出血出血所引起的压迫症状并发症 大面积皮下出血 关节内和肌层出血 血友病 实验室检查 筛检试验PLT BT PT TT APTT 1 APTT延长2 APTT对凝血因子促凝活性部分亚临床型血友病不能筛检 APTT敏感性为30 纠正试验STGT及其纠正试验初步判断何类因子缺乏凝血因子检测凝血因子促凝活性凝血因子抗原含量 简易凝血活酶生成试验及纠正试验 STGT以受检者稀释全血作为本试验所需的全部凝血因子来源 自身红细胞溶解产物替代PF3 受检血浆再钙化后即有凝血活酶开始生成 按一定时间加入基质血浆 提供凝血酶原和纤维蛋白原 测定基质血浆的凝固时间 以了解内源性凝血活酶生成时间 若STGT延长 则行纠正试验 纠正试验 在STGT延长的受检稀释全血溶血液中分别加入正常BaSO4吸附血浆 正常吸附血清 正常血清 正常新鲜血浆分别测定正常基质血浆的最短凝固时间 以确定内源性凝血活酶生成缺陷的因子 STGT及纠正试验的结果和临床意义 WhichisSTGTorAPTT F 活性测定与血友病A分型 排除试验vWF Ag 与vWD鉴别复钙交叉试验 血浆混合试验 APTT 排除凝血因子抑制物的存在 基因诊断直接基因诊断 SouthernBlot间接基因诊断 RFLP SSCP等基因测序胚胎植入前基因诊断 血友病A实验分子生物学检查病例 血友病A实验分子生物学检查病例 第十三章第二节出血性疾病中的应用 血友病A实验分子生物学检查病例 诊断 凝血因子活性的检测是诊断疾病的关键 凝血因子活性 FVIII C FIX C FXI C 应低于正常50 排除其他引起凝血因子减少的病因 诊断 血友病A1 临床表现 有或无家族史 有则符合X连锁隐性遗传规律 关节 肌肉 深部组织出血 关节畸形等 2 实验室检查 APTT多数延长 PCT STGT多数异常 STGT异常并能被BaSO4吸附血浆纠正 F C水平明显低下 vWFAg正常 F C vWFAg比值降低 诊断 血友病B1 临床表现 基本同血友病A2 实验室检查 APTT延长 STGT延长并能被正常血清纠正 F 抗原及活性明显减低 二 血管性血友病vonWillebrand sdisease vWD 苏州大学附属第一医院近年来已发现了150例VWD患者 1型vWD占62 6 与同期诊断的血友病患者数相比约为0 8 1 摘自阮长耿 2009年南方血液论坛报告 病例1女 7岁 皮肤瘀斑 反复鼻衄5年余 WBC6 11 109 L RBC599 109 L Plt402 109 L APTT58 1s PT11 6s TT18 9s Fg2 18g L F C2 C83 诊断 甲型血友病 轻型 APTT76s PT13 7s TT16 9s Fg2 6g L F C2 vWF Ag2 BT20min 血小板聚集 ADP90 Risto1 是由于vWF基因的先天性合成与表达缺陷而致vWF数量或 和质量异常引起的出血性疾病 基因定位于12号染色体短臂末端 vWF的功能 凝血因子 的载体与血管壁和PLT结合 VWF成熟亚单位模式图 F GPIb胶原 胶原 GPIIb IIIa 与多聚体的形成有关 分型 据遗传方式 临床表现 实验室检测分型 1型 vWF量减少 杂合子 75 2型 vWF结构功能异常 质的缺陷 25 3型 量和活性均异常 纯合子或双重杂合子 5 2A型 血浆缺乏大中分子量VWF多聚物 血小板黏附能力下降 A区 2B型 血浆缺乏大分子量VWF多聚物 与血小板GPIb的结合能力增强 A区 2M型 血浆VWF多聚物分布正常 血小板黏附能力下降 A1区 2N型 血浆VWF多聚物分布正常 与因子 结合能力明显下降 D区 临床表现 血小板黏附功能 或凝血因子VIII浓度降低1 自幼发病 以皮肤 粘膜出血为主 表现为瘀点 淤斑 鼻出血和牙龈出血 女性月经增多 关节 肌肉血肿少见 重者可发生内脏出血 2 可有自发性出血或外伤 手术后过度出血 实验室检查 筛选试验BT PLT APTT PTPLT功能vWF功能确诊及分型试验vWF Ag F C vWF Rcof vWF CBA RIPA 多聚体分析 只能筛检 不能与血友病 GPIb缺陷等鉴别 各型vWD的实验室诊断项目检测结果见书列表 vWD的分型诊断 vWF Ag vWF A和FVIII C正常排除vWD血友病A vWF A vWF Ag和vWDI型FVIII C vWF Ag接近1 0 vWF A vWF Ag 0 7vWD2A 2B 2M型 FVIII C vWF Ag 0 7vWD2N亚型和血友病A 血浆VWF多聚物凝胶电泳图血浆中缺乏大中分子量VWF多聚物 摘自阮长耿 N2B2A 诊断 实验室有助于诊断的检查主要有 血小板计数正常和形态正常 BT延长 APTT延长或正常 血小板粘附率多降低 F C减低或正常 vWF Ag降低或正常 RIPA降低 b型增强 多聚体可异常 注意排除其它原因导致的血浆中vWF减少 六 弥散性血管内凝血 disseminatedintravascularcoagulation DIC 一 概述 定义 多种病因所引起的血栓与止血紊乱 导致凝血系统被激活而引起中小血管内弥漫性微血栓形成及继发性纤溶亢进的病理生理过程 特点 血小板和凝血因子消耗性减少 继发性纤溶亢进 导致微血栓病性凝血障碍并出现血栓和出血的临床症状 也称 消耗性血栓出血性疾病 病理生理 病理性凝血酶生成纤维蛋白沉积广泛微血栓形成 二 病因 感染31 43 恶性肿瘤24 34 AmJHematol 2000 45 产科4 12 手术及创伤1 5 医源性因素4 8 各脏器实体肿瘤发生DIC的频度比较 急性白血病中DIC发病率 急性白血病并发DIC时血浆TF水平显著增高 血浆微颗粒的组织因子促凝活性 PCA APL患者诱导分化前后的血浆相关TF促凝活性 LangerF 2008 三 发病机理及临床表现 三 发病机理及临床表现 栓塞 微血管病性溶血 微循环障碍 出血 DIC的主要表现 严重广泛的出血 顽固性休克 多发性脏器栓塞 血管内溶血 不同病理过程类型的DIC比较 血液凝固电镜扫描纤维蛋白丝 箭头所指是血细胞 Schistocytes IntravascularFibrin 常用实验室诊断指标1 血小板 100 109 L或进行性下降 2 血浆Fibrinogen含量 1 5g L或进行性下降 3 PT缩短或延长3s以上或呈动态变化 四 检验 4 3P阳性 血浆FDP 20mg L D Dimer阳性或明显增高 5 周围血破碎红细胞 2 符合三项以上是实验室诊断最低标准 适用于基层医院但缺乏早期诊断价值 DIC的组合实验 筛查试验1 血小板计数 DIC时进行性减少 动态观察更有意义 2 PT测定DIC时延长 阳性率90 以上 3 FIB测定DIC时减少 20mg L D D二聚体测定 五 诊断 1 存在1种以上易引起DIC的基础疾病2 有下列2项以上的临床表现多发性出血倾向不易用原发病解释的微循环衰竭或休克多发性微血管栓塞的症状 体征抗凝治疗有效3 同时有三项以上实验室指标异常 一 主要实验室诊断指标 1 Plt 4g L 3 3P 或血浆FDP 20mg L 肝病FDP 60mg L 或D Dimer升高4 PT缩短或延长3s以上或呈动态变化 肝病时PT延长5s以上 5 纤溶酶原 Plasminogen PLG 含量及活性降低6 AT含量 活性及vWF水平降低 肝病不适用 7 血浆因子VIII C活性 50 肝病必备 二 疑难DIC病例实验室诊断指标 需一项以上异常 1 因子VIII C vWF Ag VIII C vWF Ag低于1 1 2 血浆TAT或凝血酶原片段1 2 F1 2 3 血浆纤溶酶 纤溶酶抑制物复合物 PIC 浓度升高 4 血或尿FPA水平升高 六 DIC前状态的诊断 同时具备以下三项可诊断 TF活性检测阳性 SFMC阳性或增高 FPA 2 0pmol mL TAT 4 0mg L D Dimer升高 AT活性减低 B 15 42肽 1 0pmol mL PAP 1 0mg L 动态观察PLT和Fg急剧降低 FDP急剧升高 肝素治疗后上述指标改善以至恢复正常 七 DIC与原发性纤溶亢进的鉴别 原发性纤溶亢进DICPLT正常减低 TG正常增高PF4正常增高P 选择素正常增高F1 2正常增高FPA正常增高SFMC正常增高PAP正常增高D Dimer正常增高B 15 42肽正常增高B 1 42肽增高正常 DIC的本质是什么 DIC并非一个独立的疾病 而是众多疾病复杂的病理过程中的中间环节共同特征是导致凝血功能异常血液凝固性升高 表现为血栓形成 血液凝固性降低 表现为出血 出血性疾病病例分析 女性患者 29岁 临产初产妇 分娩前寒战 胸闷 胎盘 胎膜娩出完整 用催产素后仍流血不止 患者呈休克状态 皮肤出现大片瘀斑 注射针眼渗血 血常规检查 WBC23 5 109 L 中性分叶83 中性杆状5 淋巴细胞10 单核细胞1 嗜酸性粒细胞1 HGB56g L PLT38 109 L 凝血检查 PT20 8秒 INR2 0 APTT60秒 TT32秒 FIB0 9g L D 二聚体阳性 血浆FDP大于60mg L 病例分析 复习题 血友病的遗传规律如何 实验室诊断主要有哪些试验 2 VWD患者对何种诱聚剂诱导的血小板聚集反应减低 3 DIC的实验室诊断指标有哪些 4 检测哪些指标有助于疑难DIC病例的诊断 男 16岁 学生 因皮肤瘀点 瘀斑10天就疹 患者10天前始双下肢皮肤反复出现瘀点 瘀班 呈对称性分布 瘀点为紫红色 大小不一 逐渐增多 延及躯干和上肢 部分融合成片 高出皮肤 伴轻微瘙痒 既往史 起病前一周曾患感冒 已愈 无出血史 无肝 肾疾病 无溃疡病 糖尿病史 无外伤手术史 无药物过敏史 但对虾蟹过敏 体格检查 躯干 四肢皮肤见散在分布的出血点 两侧对称分布 稍隆起 红色 压之不退色 尤其以四肢远端为多 部分融合成片 余正常 实验室检查 红细胞4 5 1012 L 血红蛋白126g L 白细胞4 8 109 L 分类正常 血小板170 109 L 束臂实验阳性 血小板功能正常 PT APTT 纤维蛋白原定量均正常 血清IgA4 5g L显示增高 肝肾功能检查正常 类风湿因子阴性 骨髓象增生活跃 粒 红 5 1 粒红系统形态和比例正常 全片见巨核细胞10个 形态正常 血小板呈小可见 呈小堆分布 病例分析 诊断为 过敏性紫癜 单纯型 主要依据 患者为青少年男性 有过敏体质 属于该病的好发人群 起病前一周有上呼吸道感染史临床表现为皮肤特征性紫癜实验室检查束臂试验阳性 血清IgA升高血小板计数正常 可除外血小板减少性紫癜血小板功能正常 可除外血小板无力症凝血功能检查正常 可除外凝血功能异常性疾病 患者 女 36岁 因皮肤瘀点 瘀斑 牙龈出血1个月 月经过多1天入院 门诊查血象 红细胞4 2 1012 L 血红蛋白126g L 白细胞8 6 109 L 血小板19 109 L 患者1个月前出现双下肢皮肤散在瘀点 瘀斑 牙龈轻微渗血 继后双上肢与躯干皮肤也出现瘀点 瘀斑 就诊前一天患者月经来潮 量较以前为多 体格检查 全身皮肤见散在分布大量鲜红色或暗红色瘀点 瘀斑 牙龈有少量渗血 余正常 病例分析 实验室检查红细胞4 15 1012 L 血红蛋白125g L 白细胞10 5 109 L 血小板17 109 L PAIgG350ng 107血小板 束臂试验阳性 出血时间8分 血块收缩试验24小时未完全收缩 APTT36秒 对照25 35秒 PT12 6秒 对照12秒 TT15 8秒 对照15 8秒 3P D 二聚体阴性 纤维蛋白原3 5g L 血沉25mm h coobms阴性 ANA阴性 抗ds DNS抗体阴性 抗Sm抗体阴性 RF阴性 病例分析 实验室检查骨髓象 骨髓增生活跃 G E 1 81 1