无计划违章施工安全问题深度分析

1 / 16无计划违章施工安全问题深度分析XX 年 3 月 16 日，中铁二十五局三公司在厦深线三联隧道出口洞顶部端墙无计划违章施工，构成铁路交通一般 C 类事故。广铁集团安监室组织相关专业部门对事故进行了深度调查分析。现将事故调查分析情况报告如下： 一、事故概况3 月 16 日 13 时 30 分，中铁二十五局三公司厦深线12 标项目部 4 名作业人员在未办理相关施工手续、无施工计划、未登记要点、未告知相关单位的情况下，擅自在厦深上行线 K1610+575m 处三联隧道出口洞顶部端墙处进行安装防护网作业，被 14 时 20 分通过该处的 D2324 次列车司机发现。D2324 次司机立即报告了广铁调度所，14 时 26 分调度所通知下行线 G6307 次司机在李朗线路所停车，14 时29 分 G6307 次停于 K1604+391m 处。14 时 45 分广州南高铁工务段和深圳公安处人员赶到现场后，立即责令施工单位将所有材料、工具、人员撤出工地，14 时 56 分现场清理完毕开通线路。15 时 04 分 G6307 次司机得到调度通知后开车，15 时 14 分到达深圳北站。影响 G6307、G6306、D2323 和D2304 次共四趟列车晚点。二、事故调查工务应急处置情况3 月 16 日 14 时 26 分，广州南高铁工务段调度接集2 / 16团工务处调度通知：D2324 次司机反映厦深线 K1610+575m处三联隧道出口处有人施工。接通知后，广州南高铁工务段立即启动应急预案，先安排驻调度所联络员到厦深线行车台进一步了解掌握情况，同时通知深圳北路桥车间主任汪洋组织人员迅速赶往现场，段值班领导党委书记孙玉和立即到段调度指挥处理。14 时 45 分，深圳北路桥车间主任汪洋及车间干部、工区职工以及铁路公安人员到达现场，发现中铁二十五局三公司 4 人在厦深线K161123456789101112 下一页 0+575m 三联隧道出口洞顶端墙后进行安装防护网施工，到达现场时施工作业已停止。14 时 50 分工务段现场处置人员会同公安部门责令现场施工人员将材料、机具撤离隧道口洞顶范围。14 时 53 分，车间主任汪洋上报段调度现场工务设备正常不影响行车，可以正常开通。14 时 56 分，广州南高铁工务段驻调度所联络员在行调台登记正常开通线路。施工调查情况1.施工作业情况。因厦深线 K1610+575m 三联隧道出口洞顶 12 米端墙范围未达到公安部门物防验收标准，需变更原无防护网的设计，在隧道出口洞顶加装防护网。根据厦深公司要求，为尽早完成施工任务，3 月 16 日 13 时 30分，中铁二十五局三公司厦深线 12 标项目部 4 名作业人员在未办理好相关施工手续、无施工计划、未登记要点、没3 / 16有告知相关单位的情况下，擅自在厦深上行线 K1610+575m处三联隧道出口洞顶部端墙外侧进行安装金属防护网作业。经查，中铁二十五局三公司没有制订变更设计后的专项施工方案，现场采用的施工方法是先在隧道出口洞顶部端墙外侧处使用膨胀螺栓固定立柱，然后把防护网用螺栓固定在立柱上。3 月 16 日是第一天进行安装金属防护网的施工。现场施工的 4 名作业人员均为劳务工，项目部没有安排正式职工在现场带班管理。2.现场勘察情况。三联隧道出口里程为厦深线K1610+575m，隧道洞顶部端墙厚米，长 12 米，右侧端墙高度米，左侧与隧道洞顶地面平齐。现场安装的金属防护网高米、每片宽 4 米，原计划安装 3 块总长 12 米，现场已安装了 4 米防护网和 5 根立柱。3.施工方案及施工安全协议情况。施工前中铁二十五局三公司未向广州南高铁工务段提报隧道洞顶安装防护网的专项施工方案。XX 年 1 月 2 日，中铁二十五局三公司报送广州南高铁工务段整治厦深线路基地段防护栅栏整改工程施工方案内，也没有此处隧道口加装防护网的内容。与广州南高铁工务段签订的路基防护栅栏整改工程安全协议起止日期为 XX 年 1 月 3 日至 3 月 10 日，协议到期施工单位也没有申请办理延期手续。4.施工单位作业人员培训情况。检查施工管理人员4 / 16持证上岗情况，中铁二十五局三公司厦深线 12 标项目部施工负责人为项目经理聂实刚，施工管理人员有项目副经理、总工、安质部部长各一人，上述人员均未按照铁运XX280 号文件第 90 条的规定在上岗前参加中国铁路总公司营业线施工安全培训，没有取得岗位培训合格证 。施工人员及劳务人员培训情况。查阅项目部施工、防护人员和劳务工的培训记录，中铁二十五局三公司厦深线 12 标项目部在厦深线开通后从未进行有关铁路营业线施工安全知识和广铁集团公司营业线施工安全管理实施细则的学习培训。工务沿线检查调查情况根据广州南高铁工务段高速及城际铁路添乘管理办法的规定，广深港高铁和厦深线作为一个添乘交路，广州南高铁工务段每天安排 1 名技术人员添乘检查。查工务段 3 月份干部添乘计划，3 月 16 日广深港高铁及厦深线由深圳北路桥车间技术员余金团负责添乘。余金团于 16 日11 时 00 分至 12 时 44 分完成了广深港高铁添乘任务，车次为上行 G6210 次、下行 G6225 次。厦深线计划在下午进行添乘，14 时 30 分接到段调度关于厦深线动车组司机报三联隧道出口有人施工影响行车的通知后，余金团和深圳北路桥车间主任汪洋立即赶往现场进行应急处置，同时安排深北防灾工区副工长张盼添乘厦深线，车次为 D2296 次，深5 / 16圳北站 15 时 20 分开，15 时 24 分通过三联隧道出口，此时施工人员、机具材料均已撤离。查广州南高铁工务段徒步巡查情况，主要采取白天栅栏外徒步方式对管内厦深铁路的桥隧设施及其排水、防护、加固设备情况进行巡查，以一周为一个检查周期，采取往返检查，对管内厦深线设备进行徒步巡查。查阅巡查组工作写实，上一个检查周期检查三联隧道的日期为 3 月10 日，巡查组在三联隧道发现了“隧道口明洞长度仅有3m，且栅栏未将洞口进行封闭”的问题，未发现施工作业的情况。按计划，下周期三联隧道的检查日期为 3 月 18 日。三、事故原因分析1中铁二十五局三公司厦深线 12 标项目部严重违反铁路营业线施工安全管理办法第 28 条和广铁集团铁路营业线施工安全管理实施细则第 34 条的规定，在未办理好相关施工手续、无施工计划、未告知设备管理单位、未登记要点的情况下，擅自安排作业人员在厦深线K1610+575m 处上行三联隧道出口洞顶部端墙外侧进行安装防护网作业，是造成此次事故的直接原因。2厦深铁路广东有限公司没有认真履行建设单位的管理职责，对施工单位的施工方案审查不到位，对计划提报、人员培训、现场作业等关键环节的检查监督不到位，6 / 16在厦深线投入正式运营后，放松了对施工单位在邻近营业线上施工的安全管理，是造成此次事故的重要原因。3. 广铁集团建管处对建设单位、施工单位的安全管理缺乏有效监督，对施工方案审核、检查监督、现场监控、业务培训等日常监管不到位，对铁路建设中涉及营业线工程实施过程中的安全质量检查监督不到位，工作职责落实不到位，是造成此次事故的又一原因。四、事故定性定责根据铁路交通事故调查处理规则第十四条和第五十四条规定，构成铁路交通一般 C 类（C24）事故。事故定中铁二十五局三公司主要责任，厦深铁路广东有限公司重要责任，追究广铁集团公司建管处重要责任。五、事故责任追究对中铁二十五局处理1.根据铁路建设工程施工企业信用评价暂行办法规定，对中铁二十五局记较大不良行为一次并进行通报。2. 依据广铁集团铁路建设工程安全事故及铁路交通事故与招投标、信用评价挂钩办法规定，对中铁二十五局在广铁集团范围内通报批评，停止接受中铁二十五局在广铁集团范围内的铁路小型建设项目、更新改造项目工程施工投标一次。对厦深铁路广东有限公司处理7 / 16依据广铁公司领导人员铁路交通事故和生产安全事故责任追究办法有关规定，对以下责任人员进行问责处理：1.对厦深铁路广东有限公司总经理陈洪波通报批评，向广铁集团公司写出深刻检查。建议中国铁路总公司按照有关规定对陈洪波进行问责。2.给予厦深铁路广东有限公司分管生产副总经理邹俊辉、分管安全副总经理许慧松诫勉谈话，诫勉期 3 个月。3.给予厦深铁路广东有限公司包保 12 标的副总工程师朱维、工程部部长卢向勇、安质部部长龙智君行政警告处分。4.责成厦深铁路广东有限公司对公司管理的相关责任人进行问责处理，并报广铁集团人事处、建管处、安监室备查。对广铁集团建管处的处理依据广铁公司领导人员铁路交通事故和生产安全事故责任追究办法有关规定，给予建设管理处处长邹田明通报批评，向集团公司写出深刻检查；给予分管处长助理彭志新诫勉谈话，诫勉期 3 个月。六、事故教训及暴露出的问题“”无计划施工事故的性质十分严重，可能造成的8 / 16后果难以估量。事故充分暴露了建设、施工等单位在安全意识、安全管理、技术管理、干部作风、教育培训、现场监控等方面存在的一系列深层次问题，教训十分深刻。中铁二十五局1高铁施工安全意识极其淡薄。XX 年 12 月，厦深铁路开通运营后，中铁二十五局三公司厦深线 12 标项目部的主要工作是防护栅栏补强安装等，项目部对此类施工没有引起高度重视，放松了对施工安全的管理。与广州南高铁工务段签订的路基防护栅栏整改工程安全协议从 XX 年 1月 3 日至 3 月 10 日，实际由于春节期间人员不足，基本没有进行施工。为了抢进度，在安全协议过期，专项施工方案未送建设单位审核的情况下，既不申报邻近营业线施工监督计划，也不告知任何单位，就擅自组织人员违章施工，逃避了建设单位的管理和铁路设备管理单位的监管，暴露出安全意识极为淡薄，对高铁安全的认识严重不到位。2安全管理严重失控。一是安全责任不落实。对营业线和邻近营业线施工安全管理，中铁二十五局三公司虽也有相关管理规定，但安全责任仅停留在书面，没有具体落实到现场工作中，对较长时间停工的收尾项目没有提前开展有效的生产组织管理，致使严重违反了铁运XX280号文件第 53 条规定，没有在每月 15 日前提报次月的施工监督计划。二是施工组织无序。在没有提前上报 3 月份邻9 / 16近营业线施工安全监督计划的情况下，项目部在安装栅栏施工前，也没有核对施工计划，再次违反营业线施工安全有关规定，没有提报临时补充计划。三是现场作业失控。在现场施工的 4 名作业人员均为项目部聘请的劳务工，也未安排防护，项目部没有安排正式职工在现场带班和监控，严重违反铁运XX280 号文件第 101 条“参加营业线施工的劳务工必须由具有带班资格的正式职工带领，不准劳务工单独上道作业，劳务工不能担任营业线施工的安全防护员和带班人员等工作”的规定。3.施工技术管理混乱。针对厦深线防护栅栏、隧道出口洞顶端墙达不到物防验收标准的问题，广州南高铁工务段下发了整改通知书，要求施工单位制定整改方案报批后进行整改，但中铁二十五局三公司厦深线 12 标项目部没有按要求制定相关的整改方案，特别是对隧道出口洞顶端墙等重点部位没有制定专项整改方案，造成建设单位和设备管理单位无法在施工前对方案进行审查把关，不能从源头上遏制违章施工的安全隐患。4.安全教育培训严重不力。查阅项目部施工管理人员、防护人员和劳务工的培训记录，中铁二十五局三公司厦深线 12 标项目部在去年厦深线开通后，从未进行过有关铁路营业线施工安全知识和广铁集团公司营业线施工安全管理实施细则的学习培训，严重违反了铁运XX28010 / 16号文件第 89 条“施工项目经理、副经理、安全、技术、质量等主要负责人必须经铁道部营业线施工安全培训，未经培训或培训不合格的人员不得担任上述工作”的规定。项目部管理人员对营业线和邻近营业线施工相关规定心中无数，直到事故发生后，组织召开分析会中，仍然不知道此次施工是属于邻近营业线的 B 类施工，管理人员的无知也导致了现场施工作业人员的无知无畏、严重违章和擅自施工。厦深铁路广东有限公司1.高铁安全风险意识弱化、认识不到位。厦深公司缺乏对“三点共识” 、 “三个重中之重”的深刻认识，高铁施工安全风险意识弱化、存在侥幸心理， “安全第一”还停留在口头上、文件上，没有落到具体行动上。同时，认为设备交付运营了，安全的主体责任转移到了设备管理单位，已经万事大吉了，对营业线施工的安全管理，思想上、心理上没有构筑起必须保证高铁施工安全万无一失的防线，沿用建设期间的施工管理办法来管理，对剩余工程和施工遗留问题对高铁运营的影响认识严重不足，存在对营业线施工安全管理上严重偏差，对邻近营业线的施工等级模糊不清，对邻近营业线施工的风险认识严重不到位等问题。11 / 162.干部履责不到位。厦深公司没有按照“问题在现场、原因在管理、根子在干部”的要求，加强施工组织管理、严格各级干部履责，存在的“重在建、轻收尾”的问题，没有安全风险防范意识，没有真正把安全工作摆在重中之重的位置来抓，缺少主动性，安全管理存在走形式，走过场，忙于应付检查，对施工单位以包代管的行为“漠视” ，对现场情况不了解，工作上浮夸，作风上严重不实。对全线营业线和邻近营业线施工工点情况不清楚，不积极下现场，听口头汇报，靠电话“遥控”指挥，现场缺乏有效监管，不能及时发现和解决问题，阻止事故的发生。特别是从 XX 年 12 月 28 日开通后，对后续的剩余工程缺乏有效的监管，没有及时发现问题，任由现场管理失控。3规章制度落实不到位。厦深公司没有按照铁路建设标准组织施工，规章制度形同虚设，安全管理制度、安全分析、安全教育培训及领导包保等安全管理制度未得到严格执行。未按铁路总公司、广铁集团有关铁路营业线施工安全管理的规定，认真组织审核施工单位的防护栅栏整改工程施工方案，没有发现方案中缺少了三联隧道出口加装防护网变更设计的内容。没有及时检查施工单位的安全协议、协议已过期也不过问。对项目经理和有关人员没有取得岗位培训合格证心中无数，没有督促施工单位落实培训制度，导致新进作业人员未经培训就上岗，也没有12 / 16及时发现并制止施工单位的违规行为。4. 整改方案审核不到位。中铁二十五局三公司厦深线 12 标项目部制定的厦深线路基地段防护栅栏整改工程施工方案中，主要是剩余工作内容和工作量，无三联隧道出口加装防护网变更设计的内容，缺少三联隧道出口加装防护网的详细施工方案。厦深公司在审查过程中，严重违反铁运XX280 号文件第 29 条的规定，对方案的审查流于形式，没有严格把关，也导致了设备管理单位虽接到了施工方案但却不知道三联隧道洞顶也需要加装防护网，违章施工没有从源头上得到控制。5. 现场监控不到位。厦深公司对参建单位的督促和管理不到位，没有沉淀到现场，没有按照铁路总公司、广铁集团有关铁路营业线施工安全管理的规定，督促检查、执行施工方案、施工计划。厦深公司作为工程建设的主体单位，负有工程质量和安全的检查监督职责，没有掌握施工单位的施工计划，也没有组织对重点单项施工、重点部位和关键施工环节进行梳理，没有履行好规定的检查监督职责，造成公司对现场施工的检查监督不到位，导致违章施工没有得到及时有效遏制。6. 培训工作不到位。虽然厦深公司举办了营业线施工安全知识和驻站联络员、现场防护员、施工负责人联控办法培训班，重点学习了营业线施工安全管理实施细则，13 / 16但是培训的内容没有针对性，对施工作业关键环节的作业流程没有具体明确，培训效果不明显，施工单位管理人员对如何界定营业线施工和邻近营业线施工的具体规定不清楚，现场作业人员对营业线施工作业的相关内容没有掌握。集团建设管理处1.高铁施工安全意识不强。营业线施工和邻近营业线施工是工程建设安全中的重点，高铁施工作业更是重中之重。广铁集团建管处作为建设管理的专业部门，没有牢固树立高铁施工无小事的安全意识，对施工单位和建设单位严格落实营业线施工安全管理办法的责任意识不强，对施工单位缺少有关营业线施工手续的问题心中无数，对高铁营业线施工安全的认识严重不足。2. 管理职责落实不到位。广铁集团建管处对厦深公司负有业务指导、监督、协调、考核等职责，归口管理工程质量和施工安全。此次事故暴露出建设单位存在的方案审核、检查监督、现场监控，业务培训等方面的诸多问题，反映出建设管理部门日常安全管理不到位，对铁路建设中涉及营业线工程实施过程中的安全质量监督检查不到位，工作职责落实不到位。七、整改措施和建议1深刻吸取事故教训。厦深公司再次组织全线设计、14 / 16施工、监理单位和建设管理人员召开专题事故扩大分析会，深入分析事故发生的原因和可能造成的严重后果，使全体参建人员提高对此次事故的认识，从思想上受到触动，举一反三，吸取深刻教训，起到警示作用，在今后的施工中加强安全监管，重点分析研判安全风险，补充完善施工安全管理中薄弱环节、安全卡控的措施，明确责任，督促落实到人到岗，采取一切有力措施，保证营业线和邻近营业线的施工安全，防止类似问题再次发生。同时，立即暂停中铁二十五局在厦深线广铁管段的所有施工，再次组织参建人员学习营业线施工的各项规定，加强施工安全管理，切实增强现场作业人员的安全责任意识，杜绝“只要进度、不要安全”的违章作业行为，待安监和专业部门复查整改到位后再行复工。2.加强施工安全隐患排查整治。广铁集团召开建设系统施工安全隐患排查整治专题会议，开展一次营业线和邻近营业线施工安全大排查、大整治。由建管处牵头，会同安监室、运输处、设备管理单位对管内所有营业线和邻近营业线施工工点进行全面排查，分析研判施工安全风险源，有针对性地制定整治措施，落实盯控地点和盯控人员，做到全动员、全覆盖，不留死角，确保管内营业线施工安全。同时，建立隐患排查问题库，落实整治督办制度，定时、定期追踪安全问题和安全隐患的整改情况，做到隐患15 / 16整治闭环管理。3认真履行建设管理职责。广铁集团各建设、施工管理部门深入反思施工安