wbz阿片类药物在癌痛患者中.pptx

镇痛药物在癌痛患者中临床合理应用 2015版 选择恰当的镇痛药处方恰当的药物剂量选择恰当的给药途径积极的药物剂量滴定预防持续性疼痛和治疗爆发痛预防和处理药物不良反应 癌痛药物合理应用原则 药物选择非甾体类药物弱阿片类药物强阿片类药物 癌痛患者镇痛药物的选择 弱阿片类药物 非阿片类药物 辅助药物 强阿片类药物 轻度 中度 重度 疼痛消失 1口服给药2按时3按阶梯4个体化5注意具体细节 二阶梯药物使用的争议 无确凿证据显示弱阿片类药物的有效性EisenbergE BerkeyC CarrDB MostellerF ChalmersC Efficacyandsafetyofnonsteroidalantinflammatorydrugsforcancerpain ameta analysis JClinOncol1994 12 2756 2765 AgencyforHealthcareResearchandQuality EvidenceReport TechnologyAssessment Number352001 第二阶梯药物疗效仅持续30 40天 患者将因镇痛不佳而转换为第三阶梯药物VentafriddaV TamburiniM CaraceniA DeConnoF NaldiF AvalidationstudyoftheWHOmethodforcancerpainrelief Cancer1987 59 850 856 弱阿片类药物存在 天花板效应 国际疼痛研究协会 IASP 发表在PAIN上的临床更新 MarinangeliF etal JPainSymptomManage2004 27 409 416 该对WHO三阶梯止痛原则进行修改了 2012年欧洲姑息治疗学会 EAPC 阿片类药物癌痛治疗指南 LancetOncol2012 13 e58 68 NEWFebruary2012 低剂量第三阶梯药物 如吗啡或羟考酮 可作为第一 二阶梯的替代药物 2012年欧洲肿瘤医学会 ESMO 癌痛治疗指南推荐意见 RipamontiCI etal AnnalsofOncology 2012 23 Suppl7 vii139 vii154 NEWOctober2012 LancetOncol 2012 13 e58 68 最初定义为弱阿片类药物 WHO 2阶梯阿片类药物 用于未使用过阿片类药物的中度癌痛患者 目前的欧洲共识 轻度疼痛可用阿片类药物治疗NCCNGuideline2013v 1 MarinangeliF etal JPainSympt ManVol27No5May2004 更好更有效地缓解疼痛 需要的治疗改变更少 当起始治疗改变时 疼痛缓解更好 治疗满意度更高 生活质量或身体状况无明显改变 强阿片类药物治疗vs WHO阶梯治疗 MarinangeliF etal JPainSymptomManage2004 27 409 416 使用强阿片类药物治疗晚期癌痛 一项随机试验 强阿片类药物治疗vs WHO阶梯治疗 早期控制癌痛 患者的生活质量得到改善 早期强阿片类药物镇痛治疗 患者疼痛控制更佳 平均VAS评分降低2 61分 MarinangeliF etal JPainSymptomManage 2004 27 5 409 16 36 100例轻中度癌痛患者 分为常规WHO阶段治疗组和立刻服用强效阿片类药物治疗组 比较两组患者的满意度等治疗情况 MarinangeliF etal JPainSymptomManage2004 27 409 416 100例轻中度癌痛患者 分为常规WHO阶段治疗组和立刻服用强效阿片类药物治疗组 比较两组患者的满意度等治疗情况 强效阿片类药物治疗患者满意度更高 更少治疗更换 疼痛强度 总体状况 VAS评分 WHO阶梯治疗组 强效阿片类药物治疗组 之前一周 随后的一周 MarinangeliF etal JPainSymptomManage2004 27 409 416 强效阿片类药物治疗镇痛效果及患者总体状况更佳 6420 WHO阶梯治疗组 强效阿片类药物治疗组 与之前一周相比 p 0 0001 与WHO阶梯治疗组相比 p 0 0001 NCCN指南 合理选择阿片类药物 三种强阿片类药物的比较 阿片药物耐受病人 根据FDA的定义指连续一周或一周以上时间使用口服吗啡60mg 日或口服羟考酮30mg 日以上剂量的病人 NCCN建议贴剂为二线选择 奥施康定 镇痛持续时间长 93 58 的癌性疼痛患者接受奥施康定 治疗后 镇痛持续时间达12小时 98 00 的患者镇痛时间达10小时以上奥施康定 在合适剂量下 每天使用2次即可使患者24小时无痛 奥施康定 片2006 2007PMS癌痛组统计报告 奥施康定 起效快 HongmingPan etal ClinDrugInvest2007 27 4 259 67 91 7 患者服用奥施康定片后60分钟内起效 前瞻性 开放式 多中心临床研究 216例中重度癌痛患者 服用剂量为10 320mg 89 的患者日服用量为10 30mg 羟考酮较其他强阿片更少发生恶心和便秘 羟考酮治疗癌痛 恶心和便秘发生显著少于其他强阿片类药物 吗啡 芬太尼等 对Cochranelibrary Pubmed Embase和CBM进行检索 最后纳入7项随机 对照试验的613位中重度疼痛癌症患者 进行荟萃分析 WangYM etal ExpTherMed 2012 4 2 249 254 慢性疼痛长期服用羟考酮安全性良好 随机 双盲 安慰剂对照研究 羟考酮缓释片长期治疗106例中重度慢性疼痛患者不良反应评估结果 SmifotdH etal ArchInternMed 2000 16 27 853 60 四种典型不良反应便秘 嗜睡 恶心 瘙痒均随治疗时间延长而显著减少 p 0 001 平均持续时间比 01224364860720122436486072周 28 口服羟考酮被NCCN EAPC指南及卫生部癌痛诊疗规范推荐作为中重度癌痛的一线药物之一 羟考酮缓释片治疗癌痛的优势 奥施康定 中文说明书 2011 2 NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology adultcancerpain 2013 Availableat 3 CaraceniA etal LancetOncol 2012 13 2 e58 68 4 WangYM etal ExpTherMed 2012 4 2 249 254 进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者根据FDA的更新 对乙酰氨基酚的最大日剂量上限为3g 天 之前为4克 考虑到存在肝脏毒性 为了避免对乙酰氨基酚过量 应慎用对乙酰氨基酚 或不使用阿片类药物 对乙酰氨基酚复方制剂 对乙酰氨基酚的使用在指南中受到限制 NCCN2013版指南推荐 NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology adultcancerpain 2013 Availableat 对乙酰氨基酚处方 PAIN K 由于肝脏毒性 对于长期服用对乙酰氨基酚的患者 日剂量上限为3g 天或更低剂量 2014版修改 2013版修改 FDA常规评估最大剂量并考虑慢性疼痛日最大剂量为3g 天或更低剂量 对乙酰氨基酚处方 PAIN K 2014版修改 NSAIDs使用需谨慎 特别是长期使用 很多肿瘤患者可能处于肾脏 消化道 上消化道手术 放疗 心脏毒性的高风险 2013版修改 NSAIDs使用需谨慎 特别是处于肾脏 消化道 上消化道手术 放疗 心脏毒性的高风险患者 20 对影响芬太尼透皮贴剂吸收的因素 在2012版NCCN癌痛指南 发热或局部热疗 如烤灯 电热毯等 可加速芬太尼透皮贴剂的吸收 是使用芬太尼透皮贴剂的禁忌 基础上 新增 extremeexertion 极度用力或极端的挤压 的使用禁忌 芬太尼透皮贴剂特别注意事项 常用剂型选择口服剂型 吗啡即释 缓释剂型注射剂型 吗啡 芬太尼 杜冷丁等皮肤剂型 芬太尼 丁丙诺啡透皮贴等肛塞剂型 非甾体类抗炎药 吗啡或羟考酮缓释片 剂量选择初始剂量爆发痛解救量不同剂型转换量 癌痛治疗中的普遍问题 当患者需要时 医生常不能使用大剂量吗啡治疗癌痛 在慢性癌痛的治疗中 由于医生的 阿片恐惧症 而拒绝开具大剂量吗啡 致使众多的癌症患者在疾病进程中仍然伴有疼痛 许德凤 中国肿瘤 2001 10 7 393 395 MichaelaBercovitch cancer 1999 86 871 877 20年全球吗啡的变化趋势 中国医用吗啡消耗量的发展 数据来源 SFDA 中国医用吗啡人均消耗量不足 括号数值内为人口占全球百分比 中国阿片处方量不足与癌痛治疗观念落后与重视度不足有关 中国羟考酮等阿片类药物处方量与发达国家相去甚远 主要与以下因素有关 医务人员对癌痛治疗重视不够 对镇痛药物及辅助止痛用药知识不足 部分 病人 家属及社会缺乏癌痛治疗知识 对阿片类药物的 成瘾性 过度担心 宣传 王雅杰 药学服务与研究 2009 9 2 81 83 癌痛阿片类药物治疗时机 早期干预 疼痛是一个延续的过程 急性疼痛可以发展为慢性疼痛 疼痛控制不足引起中枢敏化 易发展为难治性疼痛 癌痛治疗需要早期干预 早期阿片类药物干预的益处 早期干预的益处 降低疼痛相关躯体和心理负担 厌食 失眠 认知能力下降 丧失行为能力 疲劳 生活质量下降 社会交往减少 心理困扰 有关存在的苦恼 应对和调整能力受影响中枢敏化风险降低 ChernyN Painassessmentandcancerpainsyndromes 2010 OxfordTextbookofPalliativeMedicine 4thEdition 10 1 2 599Gordon WilliamsRM DickensonAH Pathophysiologyofpainincancerandotherterminalillnesses 2010 OxfordTextbookofPalliativeMedicine 4thEdition 10 1 1 588 癌痛早期干预 改善生活质量 更多获益 提高治疗满意度 症状控制 降低医疗费用 延长生存期 JenniferS Temel etal NEnglJMed2010 363 733 42 癌痛早期干预 研究 2010年新英格兰杂志发表文章 研究对象 麻省总院151名初诊晚期非小细胞肺癌患者研究方法 1 1随机分为标准肿瘤治疗组和早期姑息治疗 标准肿瘤治疗组主要研究终点 12周生活质量 包括3个指标 肺癌治疗评价指数 FACT L 肺癌量表 LCS 实验结局指数 TOI 生活状态 功能状况和附加家庭关注度 社会支持度 早期姑息治疗显著改善晚期非小细胞肺癌患者生活质量 标准肿瘤治疗组n 47 早期姑息治疗组n 60 JenniferS Temel etal NEnglJMed2010 363 733 42 早期姑息治疗显著改善癌症患者的心境 治疗12周 早期姑息治疗组出现抑郁症状的患者比例更低 标准肿瘤治疗组n 47 早期姑息治疗组n 60 JenniferS Temel etal NEnglJMed2010 363 733 42 早期姑息治疗显著延长患者生存期 早期姑息 疼痛 治疗联合标准抗肿瘤治疗 患者中位生存期长达11 6个月 JenniferS Temel etal NEnglJMed2010 363 733 42 其他 癌痛早期干预 研究 针对转移癌患者早期姑息治疗的整群随机试验 研究结论对于转移性肿瘤患者 早期姑息治疗干预可以改善治疗满意度 继而改善患者生活质量和症状控制 Cluster randomizedtrialofearlypalliativecareforpatientswithmetastaticcancer1 EffectofearlypalliativecareonhealthcarecostsinpatientswithmetastaticNSCLC2 转移性非小细胞肺癌患者早期姑息治疗医疗费用研究 研究结论早期姑息治疗转移性非小细胞肺癌患者 不仅可提高患者治疗效果 亦可降低医疗费用和成本 节约医疗资源 1 JClinOncol30 2012 suppl abstr9003 2 JClinOncol30 2012 suppl abstr6004 阿片类药物可能发生的不良反应 常见副作用 恶心 呕吐 嗜睡 镇静 便秘 偶见副作用 运动和认知受损 瘙痒 谵妄 罕见副作用 呼吸抑制 不良反应的治疗原则 在给予阿片类药物的同时即需给与预防性处理便秘其他不良反应会随着时间逐渐减轻而耐受进行多系统评估 积极预防并治疗不良反应如果不良反应持续存在 可考虑阿片类药物更替 要认识到癌痛与肿瘤并存 不良反应可能来自其他治疗或癌症本身 便秘 需高度重视 便秘是阿片类药物最常见且最不能耐受的不良反应 发生率约为90 或以上需要注意的是 绝大部分患者往往会因长期用药而使便秘的情况从无到有 逐渐加重 因此 预防和治疗便秘不良反应始终是阿片类药物止痛治疗期间不容忽视的问题便秘是阿片类药物最顽固的不良反应 对于使用阿片类药物的患者建议医生在处方止痛药的早期就运用缓泻剂预防便秘 成文武等 中国医学论坛报 2012 07 26B02 足够饮水 多食容易消化的含纤维素的食物 适当活动缓泻剂 适当使用番泻叶 麻仁丸等缓泻剂根据症状调节饮食结构 调整缓泻剂用药剂量 养成有规律排便的习惯如果患者3天未排便 应给予更积极的治疗或去相关医院就诊 便秘的预防措施 成文武等 中国医学论坛报 2012 07 26B02 评估便秘原因及程度合理增加泻药的剂量重度便秘可选择其中1种强效泻药 容积性泻药 氯化镁30 60mlqd 比沙可啶2 3片qd 乳果糖30 60mlqd 山梨醇30mlbid 连用3次 必要时可重复用药中医中药 必要时灌肠考虑使用胃肠动力药 如甲氧氯普胺10 20mgpoqid必要时减少阿片类药剂量 联合应用其他止痛药 或者更换给药途径 便秘的治疗措施 成文武等 中国医学论坛报 2012 07 26B02 阿片类镇痛药的不良反应 呼吸抑制 呼吸抑制是阿片类药物最严重的不良反应 也是阿片类药物的一个最令人担心 包括医护人员也对此存在恐惧事实上 对于疼痛患者而言 疼痛本身是阿片的天然拮抗剂 也是阿片抑制呼吸不良反应的天然拮抗剂若患者既往无明显心肺功能异常 呼吸抑制是很罕见于疼痛患者的如果合理地逐渐增加阿片药物的使用剂量 临床上呼吸抑制也是十分罕见的 成文武等 中国医