-高磷血症的危害及药物治疗.ppt

高磷血症的危害及药物治疗 我国透析患者高磷血症发病率居高不下 肾脏是磷排泄的主要器官 当肾功能受损时 排泄磷的能力会逐渐降低 血清中的磷就会逐渐增加 最终导致高磷血症的发生 正常人体血磷浓度是相对稳定的 即在0 81 1 45mmol L之间 当血清磷浓度超过1 45mmol L时 即可诊断为高磷血症 高磷血症好发于透析患者 在西方发达国家 透析患者高磷血症的发生率在50 以上 而我国患者更是高达78 我国高磷血症的治疗和控制形势严峻 高磷血症有哪些症状和体征 多数情况下 高磷血症并无特异性症状 但对于透析患者如出现下列症状或体征应考虑高磷血症的存在 透析患者血磷升高有哪些危害 矿物质与骨代谢紊乱 CKD MBD 临床危害 钙磷等指标异常 血管及软组织钙化 骨代谢异常 骨痛骨折继发性甲旁亢 心血管事件增加住院率增加死亡率增加 临床危害 1 NationalKidneyFoundation AmJKidneyDis 2003 42 suppl3 S1 S201 2 BlockGA etal JAmSocNephrol 2004 15 2208 2218 3 KestenbaumB etal EurJClinInvest 2007 37 607 622 4 GoodmanWG etal AmJKidneyDis 2004 43 572 579 5 MoeS etal KidneyInt 2006 69 1945 1953 CKD MBD是由CKD引起的矿物质与骨代谢紊乱的系统性疾病 包括下列一个或一个以上表现 普遍性全身性致残性间接致死性 高磷与高死亡率相关 知晓率低 矿物质与骨代谢紊乱 CKD MBD 疾病特点 高磷血症是CKD MBD钙磷代谢失衡的中心环节 血磷升高对人体的危害 血磷每升高1mg dL即可对人体造成严重危害 注 要将mmol l转化为mg dl 乘以3 1 血磷升高是导致血管和软组织钙化的始动因素 血管钙化病例 组织钙化病例 血磷升高导致血管和软组织钙化 主动脉瘤管壁钙化 箭头所示 肩部和肘部软组织钙化 箭头所示 血磷升高导致软组织钙化 软组织钙化导致关节变形 钙化性尿毒症动脉病变 钙化防御 一 种 罕 见 的 致 死 性 钙 化 综 合 征 高磷血症被认为是刺激PTH分泌的主要原因 高磷血症刺激甲状旁腺激素 PTH 分泌的机制如下 高血磷可直接刺激甲状旁腺分泌PTH磷与钙结合形成磷酸钙 导致低钙血症 刺激PTH分泌增多高血磷能抑制维生素D的作用 降低其对甲状旁腺的负反馈抑制效应 导致PTH的分泌增多 血磷升高会促进继发性甲状旁腺功能亢进的发生发展 骨溶解病例 骨折病例 血磷升高易导致骨溶解和骨折 血磷升高直接或间接引起或加重骨代谢异常 指骨溶解 箭头所示 股骨骨折胫腓骨骨折椎体骨折 CKD MBD患者骨骼病变 中轻度没有症状重度可以出现 退缩人综合征面部畸形骨痛 关节不适 瘙痒 骨骼畸形体征 骨骼触痛 透析患者高磷血症需综合手段治疗 有人认为 透析治疗能清除体内多余的废弃物 同时也能清除磷 因此 透析可以完全治疗高磷血症 错误观点 单纯透析治疗不足以保持血磷平衡 食物是磷的主要来源 每餐都会有一定量的磷被人体吸收 虽然透析治疗在一定程度上能代替正常肾功能的作用 但由于血液透析次数有限 腹膜透析清除磷的能力也有限 因此不能充分排出被人体吸收的磷 最终使血磷浓度不断升高 导致高磷血症的发生 透析治疗不能完全替代正常肾功能 单纯透析治疗不足以保持血磷平衡 每日经食物摄入磷900mg 指南 800 1000mg 经胃肠道吸收 吸收率60 86 600mg 肾功能正常人每日经肾排出磷约600mg 血液透析平均每日清除血磷343mg 按每周共透析3次计算 腹膜透析平均每日清除血磷315mg 每日磷蓄积量 血液透析患者257mg 肾功能正常人群0mg 腹膜透析患者285mg 透析清除血磷为 一过性的 一次透析治疗只能清除大约60 的磷 并且在透析结束后很短的时间内细胞内的磷就会迅速转移至血液中 使血磷水平恢复至透析前水平 药物治疗 使用磷结合剂 作为透析治疗的必要补充 有利于透析患者高磷血症的治疗 国内外权威指南建议使用磷结合剂治疗高磷血症 对于通过限制饮食中磷的摄入和充分透析仍不能控制血磷水平的患者 权威指南均建议使用磷结合剂治疗 磷结合剂治疗能显著增加透析患者生存 IsakovaT etal JAmSocNephrol 2009 20 388 396 磷结合剂作用原理 磷结合剂像磁铁一样在胃肠道将磷吸附住 再经粪便排出体外 从而减少人体对磷的吸收 起到降低血磷的目的 磷结合剂发挥作用的时机依药物种类及胃肠道pH值不同而各异 磷普遍存在于食物中 当食物被摄入时 在胃部或肠道食物中的磷被释放出来 在小肠会被人体吸收进入血液 磷结合剂的研发进展 磷结合剂的研发渐进演变过程 自20世纪70年代早期开始使用铝制剂 继之为钙制剂 随后是更新的制剂 如司维拉姆和碳酸镧1 1 HutchisonAJ Oralphosphatebinders KidneyInt2009 75 906 914 2 BellinghieriG etal ExpertOpinEmergDrugs2007 12 355 365 3 SpiegelM SeminDial2007 20 333336 4 BrancaccioD CozzolinoM KidneyInt2007 71 190 192 磷结合剂的进化演变1 4 目前磷结合剂分为两大类 传统磷结合剂 含钙磷结合剂 碳酸钙 醋酸钙 长期服用有导致体内钙浓度升高 增加血管钙化 抑制PTH的风险 使用受限制 含铝磷结合剂 氢氧化铝 由于易导致铝中毒 因此氢氧化铝目前已很少使用 新一代不含钙铝的磷结合剂 碳酸镧盐酸 碳酸司维拉姆 下列四类患者应限制使用含钙磷结合剂 国内外权威指南建议 持续或反复发作的高钙血症患者 甲状旁腺激素 PTH 水平持续过低患者 无动力性骨病患者 动脉钙化患者 含铝的磷结合剂 优点 有效 短期迅速降磷缺点 铝中毒 贫血 骨病 中枢神经系统损害仅作短期治疗 脑部病变 痴呆 小细胞性贫血 软骨病 非钙非铝树脂类磷结合剂 树脂类磷结合剂 司维拉姆 是一种不含钙铝的磷结合剂 其磷结合力较弱 通常需要大剂量才能发挥降磷作用 药片负荷较高司维拉姆是一种大分子物质 不会被胃肠道吸收 最常见的不良反应为便秘 因此对便秘患者应慎用 司维拉姆还可抑制脂溶性维生素的吸收 如维生素A D E等 非钙非铝非树脂类磷结合剂 碳酸镧 碳酸镧是新一代不含钙铝的强效磷结合剂 在体内与磷有高度的亲和力 降磷效果显著 快速 碳酸镧药片负荷小 轻松降磷 常见的不良反应为胃肠道反应 如恶心呕吐 多次服用后不良反应可显著减少 福斯利诺 碳酸镧 的特点 胃肠道作用特点 降磷疗效不受胃肠道pH值影响 能在整个胃肠道发挥降磷作用 磷结合剂正确使用方法 应随餐或餐后立即服用 切勿空腹服药每次服用剂量为每日剂量除以用餐次数充分嚼碎 牙齿功能不好者 可事先碾碎咀嚼片 不必以水冲服 以碳酸镧为例 总结 透析患者高磷血症发病率居高不下血磷升高是矿物质与骨代谢紊乱