动脉瘤并其他颅内肿瘤

Surgical treatment of brain tumor coexisted with intracranialaneurysm-case series and review of the literature,兰州大学第一医院神经外科谢 民,一：概述,颅内肿瘤合并颅内动脉瘤在以前被认为是很少见的现象，事实上在神经外科手术过程中并不少见。而且在临床处理方面仍然缺乏共识。原发性颅内肿瘤发病率约为24.55/10万，而转移性脑肿瘤发病人数约为15-20万/年，由于人群中约2%的人都携带颅内动脉瘤，那么在神经外科手术中，发现肿瘤与动脉瘤并存的情况就不罕见，目前文献中报道发生率约0.7-5.4%。,IA可与不同类型的BT并存，包括脑膜瘤、垂体腺瘤、胶质瘤、脂肪瘤、转移瘤等。尽管这种并存的情况不可预测，治疗上应该谨慎，力争将风险最小化。尽管在过去数十年以来有少量的病例报道，但对于此类情况一直未达成共识并提出治疗指南。,二：方法与内容,通过研究12例此类患者（瑞金医院，2005-2012 ），临床资料包括：性别、引起症状的原因（肿瘤或动脉瘤）、肿瘤与动脉瘤的位置、相互毗邻关系、肿瘤病理、治疗方案及结局。同时查找与分析既往英文相关文献中符合条件的108例此类患者（PubMed,1970-2012 ）。,108例中男性43例，女性65例，临床症状由肿瘤占位引起为76例（70.4%），症状由动脉瘤引起有28例（25.9%），临床症状由两者共同引起为1例（0.9%）。肿瘤中为脑膜瘤发生率男女比例为1:4，神经上皮肿瘤发生率男女比例为2:1。12例中男性3例，女性9例；平均年龄53.2岁（介于41-69岁）；1例患者因颅脑损伤而意外发现，7例由于肿瘤占位引起临床症状，4例由于动脉瘤引起临床症状。,在大多数患者中，只有一个孤立的BT与IA并存占98例（90.7%），孤立的IA与BT并存者占91例（84.3%），而多发的BT占9例（8.3%），多发的IA占17例（15.7%）。大部分患者中，BT位于幕上者（97例，89.8%），位于幕下者仅占11例（10.2%），IA位于颈内动脉占31例（28.7%），位于AComA为30例（27.8%）,位于MCA为25例（23.1%），位于眼动脉为9例（8.3%），位于PComA为6例（5.6%），位于脑膜中动脉为4例（3.7%），PCA为3例（2.8%），ACA为3例（2.8%），胼周动脉3例（2.8%），脉络丛前动脉2例，小脑前下动脉2例。,两病灶位置毗邻者占71例（65.7%），其中有6例（5.6%）IA被BT所包绕。在12例中，BT位于脑表面3例，蝶骨棘2例，岩斜区1例，海绵窦区1例，额叶1例，颞叶1例，颈静脉孔区1例，胼胝体1例。IA位于PComA 4例，ICA2例， AComA2例，MCA1例，PCA1例，胼周动脉1例。1例中出现多发IA与BT。相互毗邻者占6例。,病理性质：108例中，脑膜瘤45例，41.7%；垂体腺瘤26例，24.1%;神经上皮肿瘤18例，16.7%；转移瘤6例，5.6%。其他还包括脂肪瘤、颅咽管瘤、血管母细胞瘤等。12例中，脑膜瘤8例，胶质瘤1例，黑色素细胞瘤1例，转移瘤1例，颈静脉球瘤1例。,三：治疗,108例中，一次性都处理占41例（38%），23例（21.3%）仅切除了BT，7例（6.5%）仅解决了IA,12例（11.1%）先解决IA，再切除BT，4例（3.7%）患者先进行了BT切除。12例中，4例一次全处理；4例先处理IA，后续处理BT;3例仅行血管介入治疗；1例先处理BT，2周后处理IA。,四：结果,文献分析死亡率约20%，死亡原因是恶性肿瘤侵袭生长、致死性动脉瘤破裂出血及肺功能不全。合并有神经上皮肿瘤（44.4%）和转移瘤（66.7）的死亡率明显高于脑膜瘤（8.9%）和垂体腺瘤（7.7%）。12例中，随访期间全部存活（随访时间半年到7年），9例肿瘤术后未复发，3例接受非手术治疗随访期间未见明显增大。,五：讨论,此类疾病的发病率可能被低估，由于缺乏术前脑血管造影资料。合并有IA的情况可能不会被发现出发引起临床症状。隐匿性的IA可能会导致术中或术后SAH。因此建议BT患者在术前进行MRA/MRV，若怀疑有异常，可进一步行DSA检查。此类情况发生的因果关系尚未明确，多种假说试图去解释其发生的原因，BT中脑膜瘤最常见，有学者提出瘤周局部血流量增加会影响供血动脉并可能促进动脉瘤形成，而这显然不能解释远隔部位发生的IA。,也有人提出VEGF/VPF等因子可能是关键因素，但是有的学者认为BT与IA共存情况是纯属巧合，而本文作者也是同意这种观点。治疗此类患者应积极应对，考虑两病灶的位置、BT的病理性质。若BT与IA毗邻，经同一开颅手术处理两病灶是明智并且经济的选择。有报道显示同时处理往往能收到较好的结局。,偶尔也会碰见特殊类型的IA，应该先行血管介入治疗，再开颅切除BT。对于恶性或者转移性BT的治疗，应仔细平衡风险及预后，高级别胶质瘤即使是没有合并IA，治疗效果也不乐观。患者是一个高级别的BT且只有很短的生存期，就剂量避免不必要的有创操作和进一步的手术。建议对于无症状的颅内病灶没有必要第一时间去处理，在解决其他主要病灶后，后续可行介入或者手术治疗。,分析文献资料可知IA与BT合并存在的现象并不少见。而具体形成的原因及机理仍不清楚。需要大量、随机、有效的临床进一步研究。,MRI (with enhancement)(a) showing the left lateralsphenoid wing meningioma.Cerebral angiography (b)revealing the aneurysm of theposterior communicating artery,Preoperative CT scan(a) revealing a large roundlesion in the left frontal lobe.Postoperative CT