2015植物神经

1,脑脊液检查,余剑2015-3-30,2,概述,分布：脑室系统和蛛网膜下腔总量：110200ml（130ml），500ml/日性状：无色透明，比重1.005， 主要为血浆超滤液，蛋白、脂质与钙含量较低，氯化物、叶酸与镁含量较高血-脑屏障：血液-脑脊液屏障、脑脊液-脑屏障脑,3,脑脊液循环通路分泌：侧脑室脉络丛室间孔(Monro氏孔)第三脑室中脑导水管(Sylvius氏管)第四脑室第四脑室外侧孔(Luschka氏孔)和正中孔(Magendie氏孔) 脑池和脊蛛网膜下腔吸收：脑穹窿面蛛网膜颗粒和脊神经根间隙脑脊液功能缓冲外力冲击稳定脑细胞内环境，营养脑神经,4,5,脑脊液采集,腰椎穿刺术小脑延髓池穿刺颈椎侧方穿刺侧脑室穿刺前囟穿刺,6,腰椎穿刺术,诊断性穿刺明确病变性质测定颅内压脑脊液通路有无梗阻治疗性穿刺鞘内注射药物血性脑脊液的放出（蛛网膜下腔出血）,7,适应证脑血管疾病颅内感染颅脑肿瘤、脑外伤格林巴利综合征脊髓病变神经系统变性疾病椎管造影鞘内注射,8,禁忌证严重颅内高压、后颅窝占位病变、明显视乳头水肿穿刺部位皮肤感染或腰椎畸形/结核病情危重出血素质脊髓压迫症，尤其是高颈髓病变颅底骨折脑脊液漏,9,腰穿方法体位：曲颈抱膝侧卧位穿刺点：L3、4椎间隙进针深度：46cm术后观察：去枕平卧68小时颅内压高时：脱水、不放或少放脑脊液、严密观察脑脊液动力学检查压颈试验压腹试验,10,脑脊液动力学异常椎管通畅椎管梗阻阿亚拉（Ayala）指数终压放液量/初压正常值：5.56.5 7：蛛网膜下腔容积变大（交通性脑积水、脑萎缩、浆液性脑膜炎等）,11,腰穿并发症,腰穿后头痛最常见，为低颅压性头痛原因：脑脊液放出过多或持续外漏特点：穿刺后17日出现，平卧时缓解，坐位或立位加重、可伴有恶心、耳鸣、听力减退处理：充分补充液体（生理盐水或葡萄糖）假性脑膜炎非特异性炎症头痛、脑膜刺激征而无发热复查脑脊液可能发现细胞和蛋白轻度增高,12,脑疝颅内压增高后颅窝病变蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿局部损伤出血素质腰背痛和根性疼痛神经根损伤韧带损伤,13,植入性表皮样肿瘤和神经根带出感染鞘内异物复视,14,脑脊液的实验室检查,压力正常成人侧卧位：80180mmH2O；坐位：250300mmH2O压力增高：200mmH2O见于各种颅内占位性病变、炎症、出血、水肿、全身性疾病等压力降低：300个/ul）黄绿色：化脓性脑膜炎毛玻璃样：结核性脑膜炎米汤样：流行性脑脊髓膜炎粘滞度改变Froin综合征椎间盘破裂结肠粘液性腺癌颅内浸润,16,颜色改变血性或粉红色：红细胞6 109/L黄色：蛋白明显增高（1.5g/L），见于陈旧性蛛网膜下腔出血、脊髓肿瘤、格林巴利综合征等，也可见于重症肝炎严重黄疸时橘红色：高胡萝卜素血症褐色：恶性黑色素瘤脑膜转移,17,血性脑脊液的鉴别三管试验：颜色逐渐变淡（损伤性出血），均匀一致（蛛网膜下腔出血）离心试验：上清液无色透明（损伤性出血），橘红色或黄色（蛛网膜下腔出血）联苯胺隐血试验：检测氧化血红蛋白，阴性（损伤性出血），阳性（蛛网膜下腔出血）凝固试验：迅速凝固（损伤性出血），不凝固（蛛网膜下腔出血）皱缩红细胞不能用于鉴别,18,出血时间与脑脊液颜色 3周正常,19,正常常规和生化细胞数05106/L，主要为淋巴细胞（70%）、单核样细胞（30%）、也可见室管膜、脉络膜、软脑膜等细胞蛋白0.150.45/L，包括白蛋白和球蛋白，无鞘内合成蛋白糖2.54.4mmol/L，约为血糖的60%70%氯化物120130mmol/L，约为血氯的1.21.3倍,20,脑脊液和血清蛋白电泳的正常值蛋白成分 脑脊液（%） 血清（%）前白蛋白 26 无 白蛋白 5565 50681球蛋白 38 262球蛋白 49 613球蛋白 1018 612球蛋白 413 1020,21,脑脊液免疫球蛋白正常值IgA06 mg/L IgG 1040 mg/L IgM 013 mg/L IgE 0,22,细胞学异常细胞数增多：各种颅内感染或炎症细胞类型改变炎性细胞：中性粒细胞、单核细胞、嗜酸粒细胞、异型淋巴细胞、浆细胞等，见于各种颅内急慢性感染、炎症、或免疫功能异常等肿瘤细胞：颅内肿瘤病原菌红细胞出血量（ml）：（脑脊液红细胞数/ul 脑脊液总量（130ml）/ （全血红细胞数/ul）,23,血性脑脊液的大致红细胞数轻度浑浊 （5001000）106/L粉红色 （10003000）106/L明显红色 5000106/L血性 10000106/L,24,出血时间与红细胞改变13天新鲜红细胞3天红细胞吞噬细胞5天含铁血黄素吞噬细胞10天胆红素吞噬细胞,25,蛋白异常定性试验：潘氏法（Pandys）蛋白含量增高：各种颅内感染、炎症、肿瘤、格林巴利综合征、椎管梗阻、出血（700个/ml红细胞增加10mgL蛋白）等蛋白含量降低：低蛋白血症、严重消耗性疾病等蛋白成分改变：寡克隆带见于多发性硬化、感染、炎症等,26,蛋白商脑脊液球蛋白/白蛋白正常：0.30.7比值增加：神经梅毒、多发性硬化症、颅内感染、结节病等比值降低：脊髓压迫、颅内肿瘤等,27,IgG指数（IgGCSF/AlbCSF）/（IgGS/AlbS）正常： 0.580.7提示多发性硬化或感染、炎症等IgG合成率5（IgGCSFIgGS/369） （AlbCSFAlbS/230）IgGS/AlbS0.43 正常：3.3mg/天510mg提示异常,28,糖异常脑脊液中糖含量取决于：血糖浓度、血脑屏障通透性、糖酵解程度、糖转运系统功能等糖含量降低：低血糖、放置过久、各型颅内感染（化脓性、结核性和真菌性脑膜炎、寄生虫感染）以及颅内恶性肿瘤等糖含量增高：颅内病毒感染、高血糖、下丘脑损伤等,29,氯化物异常氯化物降低：低氯血症、各型颅内感染（化脓性、结核性和真菌性脑膜炎）以及颅内恶性肿瘤等氯化物增高：高氯血症、颅内病毒感染、呼吸性碱中毒等,30,其它髓鞘碱性蛋白： 可作为多发性硬化症的辅助诊断指标，但缺乏特异性。正常4ug/L乳酸：正常25次/分，有效血循环容量不足血压降低15mmHg，心率增加15mmHg，心率降低，副交感增强皮肤划纹试验：正常皮肤划线820秒出现白线，30秒后变为红色白色持续：交感增强红色增宽或隆起：副交感增强,39,竖毛试验Valsalva试验发汗试验泪腺功能测试（Schirmer）药物试验：肾上腺素试验、毛果芸香碱试验、阿托品试验等,40,间脑病变概述,间脑位于大脑半球和中脑之间，由丘脑、丘脑上部、丘脑后部、下丘脑、底丘脑和第三脑室周围结构组成常见病因有肿瘤、炎症、脑血管疾病、中毒、外伤等，部分病因不明多有显著的自主神经症状和内分泌功能障碍，脑电图可有特征性改变,41,间脑病变临床表现,睡眠障碍发作性睡病：不可抑制的睡眠（数分钟至数小时）、猝倒症、睡眠麻痹和睡前幻觉等四联症发作性嗜睡-强食症（Klein-Levin综合征）：发作性的不可抑制的睡眠（数小时至数日）和暴饮暴食，间期无异常，多肥胖，成年后发作减少或可自愈,42,体温调节障碍高热（散热中枢）、低热（产热中枢）中枢性高热可呈发作性躯干温度高而肢体温度不高，随外界温度变化而变化两侧温度可不对称，相差大于0.5度没有与体温相一致的脉搏增快抗菌素和退热药无效,43,内脏自主神经功能紊乱应激性的消化道出血和溃疡中枢性肺水肿血压升高或降低、心率增快或减慢脑心综合征：心肌缺血、心肌梗死等饮水障碍中枢性尿崩症：抗利尿激素分泌减少抗利尿激素异常分泌综合征中枢性高钠血症,44,内分泌功能障碍肥胖生殖无能营养不良（Froehlich）综合征：男性儿童、进展性肥胖、第二性征发育不全闭经-溢乳综合征库欣综合征肢端肥大症,45,发作性自主神经功能亢进自主神经发作：如面色潮红或苍白、多汗或无汗、血压增高、心动过速、体温和呼吸改变等，脑电图无痫性放电，抗癫痫治疗无效发作性多汗和低体温（30mmHg，和/或舒张压降低20mmHg、无脉率改变