癌痛患者的护理

王守慧,江苏省肿瘤医院护理部副主任，副主任护师，中国医疗保健国际交流促进会护理分会委员，江苏省老年学学会肿瘤康复专业委员会常委，江苏省护理学会基层护理专业委员会副主任委员，江苏省肿瘤科质控中心癌痛规范化治疗专家组成员；三级公共营养师，北京大学医学部护理管理EMBA研修，首届姑息治疗与临终关怀社会工作者资格培训证书；聘为CPAI疼痛管理学院护理学院讲师。从事肿瘤护理32年，有丰富的临床经验，擅长静脉通路护理、肿瘤内科化疗护理、癌痛护理等,江苏省癌痛规范化治疗病房创建培训材料,护理部分,江苏省肿瘤医院 王守慧,内容提要,“有很多次，我怎么也写不下去了，身体的痛楚是如此的强烈，我必须不停地转换姿势，而每换个姿势，身体上各种部位的疼痛要持续十来分钟才能平静，十来分钟后我又觉得需要下一次新的挪动来让我的身体感觉更舒服一点” 死亡日记陆幼青,疼痛 ！,“我是痛死的！” 一个癌症患者的临终遗言,“那种疼痛无语言状，一会儿像有刀子在肚子里割，一下一下，痛得入心入肺，一会儿又像有千万条虫子钻进了身体，又麻又酸。死亡只是一瞬间，而疼痛却是没完没了。说实在的，我真的不怕死，但我却受不了疼。”,在“它”的折磨下温驯的人变得暴躁坚强的人变得懦弱优雅的人变得歇斯底里,疼痛是第五生命体征，需要持续关注！癌痛是一定能够控制的！癌痛需要尽早控制！癌痛需要“全人、全家、全程、全队”照顾！,护理人员全程参与癌痛管理,全程管理是近几年规范化治疗中提出的一个新的理念定义：在慢性病治疗中，实行全程管理理念，使患者获得更大的生存获益和生活质量的提高（即：就是希望患者在一个合理的时机选择一个合理的手段）从诊断治疗副作用处理随访生命终结，制定系统长期的规范方案，终生在医生指导下进行治疗随访,全程管理的概念,9,慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病,癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨,导致患者自杀的重要原因之一,加速肿瘤的发展 （影响睡眠、食欲下降、免疫力下降）,癌痛对患者的影响,癌痛全程管理是必要的,护士在癌痛管理中的作用,癌痛状态评估者,权益维护者,教育者指导者,专业人员协作者,镇痛措施落实者,癌痛现状、镇痛效果、不良反应,遵医嘱给药、非药物镇痛技巧,沟通癌痛评估结果、护理配合、建议会诊、医患桥梁,疼痛及治疗方面的教育、解除顾虑、提高依从性,保证和促进疼痛控制的质量及安全,江苏省“癌痛规范化治疗病房”质控督导表 （三级医院）,癌痛患者护理操作流程,癌痛筛查,作标识,癌痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则,常规评估,主动询问（就诊/入院）,列入护理常规,鉴别爆发痛的原因,病理性骨折、脑转移、感染或肠梗阻等,发生爆发痛随时评估,镇痛治疗过程疼痛评分4分至少每天或48小时评估一次（清醒状态）,镇痛措施后：静脉注射镇痛药后15分钟再评估,肌肉/皮下注射镇痛药后30分钟再评估,口服镇痛药/非药物镇痛措施后60分钟,疼痛评分3分每天评估一次,18,量化评估,根据主诉疼痛程度分级法（VRS）数字分级法（NRS）疼痛强度评分Wong-Baker 脸评分法,采用量化评分法便于从不同的角度来定量和定性诊断癌痛，实现精确评估从而为癌痛治疗提供基础,癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司,评估工具,全面评估,既往史,家庭及社会支持,心理精神,重要器官功能,止痛治疗情况,疼痛发作情况,疼痛病因及类型,患者于2011年12月开始出现无明显诱因的持续性腹部胀痛，放射到背部，无伴恶心、呕吐、发热、腹泻等，在外院未得到明确诊断，服用奥施康定10mg、Q12h，疼痛得到较好缓解；2012年8月，患者出现疼痛加重，外院8月23日CT示肝占位性病变伴腹腔淋巴结肿大；2012年9月10日在我院B超引导下行腹腔穿刺活检，病理示：低分化腺癌；现为进一步治疗入住我科，起病以来，精神稍疲倦，食欲尚可，小便正常，偶有便秘，体重下降约7kg 既往史：DM史8年，长期口服拜糖平；有“乙肝”病史 个人史：原籍生长，嗜烟40Y，约1包/天，不嗜酒 婚育史：已婚，育有2子2女，配偶及子女体健 护理评估：（基本信息略）自诉：上腹痛，牵连到背部， NRS评分为5，长期服用奥施康定10mg、Q12h，过去24小时最痛评分为8，坐着、躺着、用暖水袋敷着、按摩都不缓解，昨晚11点自行加服了奥施康定10mg后睡到今早4点，4天无解大便。疼痛的感觉腹部是胀痛，背部是酸痛，无针刺样、麻木样、烧灼感，过电的感觉血生化 ：转氨酶高，A/G比例失调，血糖高,该患者的疼痛病因主要是肿瘤的直接侵犯引起的，包括躯体性和内脏性疼痛，暂且没有神经病理性疼痛的表现,主诉疼痛是酸胀性，没有其他加重或缓解的因素（药物除外），中重度疼痛,主诉长期口服奥施康定10mg Q12h，曾经最痛评分为8分，自行加服奥施康定10 mg有所缓解，服用止痛药物之后有较明显的疲倦感，并出现便秘，饮用肠清茶缓解便秘。,通过对患者的各项检查结果的分析：目前主要存在肝脏功能的受损，血糖控制不好，需要进一步的关注,通过与患者交谈、观察、使用（SAS）（SDS）量表评定显示患者目前无焦虑；有轻度的抑郁，对治疗抱有较大希望，但缺少对自己的健康状况的正确理解，详细情况略,患者入院前仍坚持做司机的工作，四个子女已出来工作，家里没有其他的经济负担，患者个性较强，在家里占据主导地位。评估结果：显示患者有较好的家庭及社会支持，但仍较担心治疗疾病所带来的经济问题,既往有“乙肝”病史；DM史8年，长期口服拜糖平；吸烟史较长，未戒烟,三阶梯镇痛方案及原则,如能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等,口服给药,是主要的，首选无创给药途径，是治疗癌痛的优势简单、经济、方便、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药患者依从性高，利于长期服药,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否有疼痛发作而不是按需给药保证疼痛连续缓解,个体化给药,对麻醉药品敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量个体差异明显个体化选择药物个体化滴定药物剂量,注意具体细节,密切观察患者用药效果及不良反应尽可能减少药物不良反应提高止痛治疗效果从小剂量开始最适药物最适剂量,健康教育,健康教育,要点说明,1、教会患者使用评估量表，在病房摆放癌痛知识资料,2、定期播放癌痛知识教育宣传片,3、制定癌痛知识教育计划4、每月专题讲座，讲课互动、有奖竞猜，鼓励患者积极参与,5 、发放教育手册，建立癌痛知识角体现专科特色,6.癌痛患者纳入晨交班、护士长查房重点关注内容之一,发放院外指导卡讲解药物相关知识建立肿瘤内科医患交流群，便于及时交流告知中国抗癌协会疼痛患者