心肌梗塞及恶性心律失常

心肌梗塞及恶性心律失常,李晓龙,急性心肌梗塞(acute myocardial infarction，AMI)又叫急性心肌梗死，是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心力衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。按梗塞范围，心肌梗塞可分为透壁性心肌梗塞和心内膜下心肌梗塞两类。按病变发展过程，心肌梗塞可分为急性心肌梗塞与陈旧性心肌梗塞。,心肌梗死,(1)缺血型T波：升支与降支对称；顶端尖耸而呈箭头状；T波由直立(与QRS波群主波方向一致)变为倒置(与QRS波群主波方向相反)。(2)损伤型ST段：ST段“弓背向上”抬高超过正常以及“单向曲线”的出现。(3)坏死型Q波：面对梗死区的导联出现坏死型Q波或Qs波，而在背向梗死区的导联则出现增高的R波。“坏死型Q波”：Q波时间004s；Q波电压同导联R波的14。,1、心肌梗死基本图形,广泛前壁心肌梗塞V1-V6导联；前间壁心肌梗塞Vl、V2、V3导联；前侧壁心肌梗死V4-V6导联；高侧壁心肌梗死工、aVL导联；下壁心肌梗死、aVF导联；后壁心肌梗死V7V9导联，而对应的Vl、V2导联出现R波增高变宽、ST段压低及T波高尖对称 ；右室心梗V3R、V4R、V5R呈QS型，V4R导联ST段抬高大于等于0.10MV。,心肌梗死的定位,左室心肌梗死定位诊断 前壁 前侧壁 前间壁 高侧壁 下壁 正后壁 后侧壁 后下壁（高位后壁） V1 + +* V2 + +* V3 + + * V4 + + V5 + V6 + + V7 + V8 + + + V9 + + + aVl + + + aVR aVF + + + + + + + + + + + + 注：表现为R波升高，ST高耸除常用的12导联外，可增加V7、V8、V9导联，进行综合分析，则可更全面的定位。,心肌梗死,心肌梗死图形演变与分期,心肌梗死图形演变与分期,急性前间壁心腹梗死,急性下壁心肌梗死,广泛前壁及侧壁心肌梗塞,急性非穿透性心肌梗死演变过程,三、室性心律失常,室性早搏的定义,在窦房结冲动尚未抵达心室之前，由心室中的任何一个部位或室间隔的异位节律点提前发出电冲动引起心室的除极，称为室性期前收缩，简称室早。,室性早搏诊断要点,1.提早出现的QRS波群呈宽大畸形，时限成人0.12秒，小儿0.10秒，T波与QRS波群的波形相反。2.早搏之前无与其相关的P波；3.逆行性P波可能位于QRS波群之后，RP0.20秒；4.早搏的QRS波群形态在同一导联相同，且配对时间相等，为单源性室性早搏；如早搏的QRS波群形态为固定的23种类型，且配对时间不等，则属于多源性室性早搏，多见于器质性心脏病患者。5.代偿期呈完全性即包含室性期前收缩在内前后两个下传的窦性搏动之间期，等于两个窦性RR之和6有室性并行心律的心电图表现,室性早搏,室性早搏,室性心动过速是指起源于希氏束分叉处以下的35个以上宽大畸形QRS波组成的心动过速。,阵发性室性心动过速,1.病因：1）多见于器质性心脏病如冠心病、心肌病、心肌炎、心肌梗塞等2）药物中毒如抗心律失常药物、氯喹、洋地黄及锑剂，拟交感神经药物过量等3）低血钾或低血镁4）低温麻醉、手术及心导管检查等机械刺激5）少数见于无器质性心脏病,阵发性室性心动过速诊断要点,1.室性早搏连续出现在三次以上；2.QRS波群呈宽大畸形，时限超过0.12s，ST-T波方向与QRS波群主波方向相反心室率140180次/分，很少超过180次/分；但小儿可在200次/以上。3.RR间期规整，或稍不匀齐RR间期互差偶有超过0.03秒者；4.逆行性P波偶可见到，位于QRS波群呈1：1传导或2：1传导，RP间期0.20秒；5.窦性P波有时可能见到，时隐时现，窦性P波与QRS波群无关，有时，可见到心室夺获与心室融合波 6.室性融合波、心室夺获、全部心前区导联QRS波群主波方向呈同向性等心电图表现提示室性心动过速,特殊类型的室性心动过速（一）加速性心室自主节律（accelerated idioventricular rhythm）:亦称缓慢型室速，其发生机制与自律性增加有关。心电图通常表现为连续发生310个起源于心室的QRS波群，心率常为60110次/分。心动过速的开始与终止呈渐进性，跟随于一个室性期前收缩之后，或当心室起搏点加速至超过窦性频率时发生。由于心室与窦房结两个起搏点轮流控制心室节律，融合波常出现于心律失常的开始与终止时，心室夺获亦很常见。本型室速常发生于心脏病患者，特别是急性心肌梗死再灌注期间、心脏手术、心肌病、风湿热与洋地黄中毒。发作短暂或间歇。患者一般无症状，亦不影响预后。通常无需抗心律失常治疗。（二）尖端扭转型室速：尖端扭转（torsades de pointes）是多形性室性心动过速的一个特殊类型，因发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，宛如围绕等电位线连续扭转得名。频率200250次/分。其他特征包括，QT间期通常超过0.5秒，U波显著。当室性期前收缩发生在舒张晚期、落在前面T波的终末部可诱发室速。此外，在长一短周期序列之后亦易引发尖端扭转型室速。尖端扭转型室速亦可进展为心室颤动和猝死。临床上，无QT间期延长的多形性室速亦有类似尖端扭转的形态变化，但并非真的尖端扭转，两者的治疗原则完全不同。,非持续性室性心动过速（上图）和加速性室性节律（下图）,心室扑动与心室颤动 心室扑动与颤动（ventricular flutter and ventricular fibrillation）常见于缺血性心脏病。此外，抗心律失常药物，特别是引起QT间期延长与尖端扭转的药物，严重缺氧、缺血、预激综合征合并房颤与极快的心室率、电击伤等亦可引起。心室扑动与颤动为致命性心律失常。,心室颤动诊断要点,QRST波群消失，而代之以快速而不均匀的.波幅大小不一的颤动波，速率在250500次/分,QRS-T波消失，呈大小不等，形态不同的心室颤动波，常由室扑转 变而来，波幅0.5毫伏称粗波型心室颤动，100次/分者称快速型心室颤动，频率100次/分者称慢速型心室颤动。 如夹有心室扑动波则称之为不纯性心室颤动。,心房纤颤,心房纤颤(atrial fibrillation；AF)是最常见的心律失常之一是心房呈无序激动和无效收缩的房性节律，是由心房-主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱。在老年人中十分常见它几乎见于所有的器质性心脏病在非器质性心脏病也可发生。房颤发病率高、持续时间长还可引起严重的并发症如心力衰竭和动脉栓塞。导致病人残疾或病死率增加严重影响了人类健康,心房颤动诊断要点,1.各导联P波消失，而代之以f波；2.f波大小不一，形态不同、间隔不整，f波的频率450600次/分；3.RR间期绝对不整；4.心室率一般增快，但通常160次/分，应用洋地黄之后或慢性心房纤颤，心室率可变慢；5.长期的房颤，因心房肌肌肉纤维数量减少，f波可变得纤细面不易辨认；6.心房纤颤的QRS波群时间