2014年外科手术部位感染目标性监测方案.doc

.手术部位感染目标性监测方案一、监测目的：外科手术部位感染监测是通过对手术后病人感染的监测，发现感染病例，计算出外科手术医生感染专率并反馈给手术医生，使医生们知道他们手术后病人感染的情况，从各方面寻找造成感染的原因，并设法解决，有效地降低手术病人医院感染率。手术后切口感染的监测不但监测在医院住院的病人，同时对手术后出院的病人也进行跟踪观察，了解手术切口的愈合情况。二、参加监测科室根据医院感染管理办法要求开展目标性监测。根据我院实际情况，外一科、外二科为医院感染监测科室。三、监测手术种类手术类型的所有择期和急诊手术病人的手术部位。四、监测方法（一）外科手术切口的定义外科手术是指病人进入手术室，外科医生必须在病人的皮肤或粘膜上切一个切口，而此病人在离开手术室时又被缝上，此时病人至少接受了一次手术操作。（二）手术切口分级国内现将手术切口分为4级，即0类切口、类切口、类切口中、类切口。NNIS手术部位感染监测将手术切口分为4级：清洁切口、清洁污染切口、污染切口、污秽（感染）切口。为了将监测资料便于比较，手术切口分类参照NNIS的分类方法。（三）外科切口感染的定义与说明按原卫生部2001年颁布的医院感染诊断标准（试行）中将手术部位感染分为3类：表浅切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染。1、外科表浅切口感染：感染发生在外科手术30天内，感染只涉及切口处的皮肤和皮下组织，并具有下列其中一项者：表浅切口有脓液流出，有或没有实验室证据；通过无菌操作从表浅切口处留取体液或组织标本培养并分离出病原体；至少具备以下一项：疼痛或触痛、局限性胀痛、发红或发热且切口被外科医生有目的地打开，如培养阴性则除外；临床医生诊断的外科感染。2、外科深部切口感染：无植入物的手术30天内，有植入物（如人工关节、人工心瓣膜、人造血管等）的手术术后一年内发生的与手术有关的感染，并且感染涉及切口的深部软组织（筋膜和肌肉层），并具有下列其中一项者：脓液从切口深部引流出，但不是来自手术部位的器官/腔隙部位；自然裂开或由外科医生有目的地开放的切口，病人至少有下列中的一项：发热（38）并排除其他原因或局限性疼痛、压痛，除非切口培养阴性；直接检查、再次手术检查或通过组织病理检查或影象学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染迹象；临床医生诊断的深部切口感染，并有相应的临床症状和体征支持。3、器官/腔隙感染：无植入物的手术30天内，有植入物（如人工关节、人工心瓣膜、人造血管等）的手术术后一年内发生的与手术有关的感染，并具有下列其中一项者：从器官/腔隙部位引流出脓液；从器官/腔隙的组织或引流液中用无菌操作技术培养出病原体；直接检查、再次手术检查或通过组织病理检查或影象学检查发现涉及器官/腔隙的脓肿或其他感染迹象；临床医生诊断的器官/腔隙感染。说明：创口包括外科切口和意外伤害所致伤口，为避免混乱，不用“创口感染”一词，与伤口有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准；临床和（或）有关检查显示典型手术部位感染，即使细菌培养阴性，亦可诊断；手术切口浅部与深部均感染时，仅需报告深部感染；经切口引流所致的器官/腔隙的感染无须再次手术者，应视为深部切口感染；切口针眼处的小脓点（微小炎症，少许分泌物）不属于切口感染；切口脂肪液化，液体清亮，不属于切口感染；局限性的刺伤切口感染不算外科切口感染，应根据其深度纳入皮肤软组织感染；外阴切开术切口感染应计在皮肤软组织的感染中。注：植入物的定义：非人体可植入物（如：人工心脏瓣膜，人工血管，人工心脏或人工髋关节）通过手术永久置入人体内。涂片阳性：白细胞10对确定是否脓液/脓性分泌物有帮助。（四）相关人员职责与任务为了能保证手术切口感染调查工作顺利进行，资料准确、详尽，需要各级人员积极配合，各级人员职责与任务如下：1、手术医生/麻醉医生： 完善病案、手术麻醉记录，将感染相关征象记录完全。手术记录病人的一般情况、手术名称、手术历时、手术中失血量、手术中输血量、麻醉评分、病人体重。记录参加手术人员，特别主刀、第一助手；手术引流；手术后的病情记录、抗菌药物应用与更改目的等。怀疑手术部位有感染者，送分泌物常规检查+革兰染色，必要时细菌培养。围手术期抗菌药物的应用注明手术前或手术中用药，手术前用药注明用药的时间、地点（手术室、病房），一般要求在切皮前30120分钟内应用，手术中用药是指手术过程中的抗菌药物的使用，若手术时间超过3小时以上或失血量1500mL，要求追加一次抗菌药物的使用。2、病室护士：了解手术后病人体温及手术切口情况，发现切口有异常分泌物，及时提醒、协助医生做切口分泌物检查；做好手术病人的入院宣教，准确留存病人出院后联系方式并告知病人手术后手术部位有红肿、发热、化脓等情况及时与医生联系。3、院感科：定时到科室了解、登记被监测手术病人的情况，与手术医生确定换药时间，查看手术切口愈合情况，督促医生对异常切口分泌物送检，及时追查送检结果并要求医生对手术病人合理预防应用抗生素及按药敏用药；核对落实每位手术病人的联系方式及对手术病人进行宣传解释手术切口调查的目的方式，出院30天内与病人电话联系以确定出院后是否发生感染，录入手术病人数据并进行统计分析，每季得出手术部位感染率，分析特殊原因及共同原因以便进行改进。（五）调查登记方法：1、确定被调查类别调查登记方法：根据具体情况确定被监测手术类别，包括择期手术和急诊手术。2、具体调查步骤（1）医院感染专职人员定时到科室了解病人实施手术情况，每个手术病人均需填写“外科手术病人医院感染调查表”；手术信息根据麻醉记录单和手术记录单，抗生素使用情况根据医嘱单与麻醉单。（2）床旁询问手术病人，了解切口愈合情况及医院感染发生情况。（3）调查中要特别注意手术病人发热是否38，切口外观的改变，如发红、有无分泌物，切口敷料变化，应用抗生素的情况，提前拆线引流，切口分泌物流出情况及医生已诊断切口感染。如有上述情况发生由科室监控小组与院感科讨论确定是否是发生院内感染。当切口发生变化时，管床医生要详细描述切口分泌物的性状、颜色和量。有手术部位感染或疑似感染时做分泌物拭子涂片或培养。（4）每个手术病人需建立出院后追踪档案。病人出院时，给病人出院指导，并告知一旦切口出现异常，及时到医院就诊。追踪时间：无植入物手术病人为术后30天，有植入物者为术后一年。（六）手术部位感染（SSI ）监测操作流程：见附表1（七）手术部位感染标本的采集方法有下列手术部位感染症状或体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀，发红，发热和外科医生有目的地开放表浅切口。外科医生或主治医师已经诊断手术部位发生感染时，应严密随访，搜集更多的相关证据资料，并通过无菌操作从切口留取组织或液体标本送检。1.分泌物常规检查+革兰染色的操作方法：先用无菌生理盐水擦拭切口2遍，再用含生理盐水的无菌棉签取分泌物放入无菌试管中，塞上试管塞，送检。2.细菌培养的操作方法：先用无菌生理盐水擦拭切口2遍，再用含生理盐水的无菌棉签用力擦拭病灶边缘或脓腔囊壁后放入无菌试管中，塞上试管塞，送检室。但厌养培养时应吸取深部标本而不能擦拭表面，同时要使用厌养培养基进行培养。3、采样注意事项采样时不能用干棉签取样，一定要用无菌生理盐水蘸湿棉签再取样并及时送检。送检标本进要注明采集标本的解剖部位，必须区分表浅切口还是深部切口。如革兰染色出现上皮细胞提示标本已受皮肤菌群污染，其结果毫无意义。（八）手术部位感染监测表的设计与填表说明1.手术部位感染监测表：见附表2；手术风险分级（NNIS）评估表：见附表3；手术风险评估（试行）使用说明：见附表4。2. 手术部位感染监测表的填写说明手术部位感染目标性监测登记表是根据目前医院感染直报系统监测软件的要求设计的。要求登记调查期间所选择的所有的手术病例，按表中的项目有些是必填的，如住院号、年龄、性别、科室、手术日期、感染日期、感染部位等，这些因素是手术分类和感染病人的基本特征。3. 手术 外科手术是指病人进入手术室，外科医生必须在病人的皮肤或黏膜上切一个切口，而此病人在离开手术室时又被缝上，此时病人至少接受了一次手术操作。手术部分主要用于外科医生感染专率的监测与反馈，对于手术病例需填写：1）手术日期：即进行手术的日期。提供计算入院至手术及手术至发生感染的日数。2）手术医生：指在手术中执行主要操作的医生（主刀）。3）手术时间 指从切皮到皮肤缝合的时间，不包括麻醉时间。提供计算手术持续时间的感染频率，为危险因素指标之一。4）手术名称 指实施手术操作的类型，以手术操作代码表示。常用的手术操作代码见表4。5）切口类型 NNIS手术部位感染监测将手术切口分为四级：清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、污秽（感染）切口。清洁切口：手术切口不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道、口咽部，无创伤、无感染、无炎症以及闭合性创伤手术符合上述条件者。清洁-污染切口：手术涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道但无明显污染，泌尿生殖道手术时尿培养阴性，肝胆手术时胆汁培养阴性。例如无感染且顺利完成的胆道、阑尾、阴道、口咽部手术属于此类。污染切口：开放的新鲜切口，术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者，涉及泌尿生殖道且有尿培养阳性的手术，胆汁培养阳性的胆道手术，胃肠道内容物有明显溢出污染的手术；手术进入急性炎症区但未化脓区域切口。污秽（感染）切口：有坏死组织、异物、排泄物污染的切口，脏器穿孔，急性化脓性细菌性炎症。6）麻醉类型 指病人所采用的麻醉方式，分为全麻和非全麻。7）手术类型 指病人进行手术的状态，分为择期和急诊。5. 感染日期 是指出现症状或实验室出现阳性证据（收集标本的日期 ）的日期。可以计算：入院到发生感染的间隔；手术到发生感染的间隔；用以区别在同一病人同一部位不同时期的感染。确定感染日期应注意：（1）当实验室结果作为感染诊断依据时，应将收集实验室标本的那一天而不是出结果的那一天作为感染日期。（2）当感染与ICU有关但是在出ICU后24小时内发病时，出ICU的日期即为感染日期。10. 感染部位 手术切口感染分为表浅、深部及器官腔隙感染。11. 抗菌药物使用情况 指手术病人抗菌药物的使用情况，包括包括术前、术中、术后应用抗生素的药名、剂量、给药途径、起止时间等。 手术前用药： I表示在手术室切皮前30-60分钟用药。 O表示手术前在病房用药。N表示手术前未用药。 T表示手术前治疗用药。手术后用药： N表示手术后未用药。 P表示手术后用药24小时。T表示治疗用药。手术后用药正确与否的评判标准根据抗菌药物应用指导原则的要求。联合用药： 手术期间使用不同种类抗菌药物的数目。登记时注明药物名称、用药途径、日剂量、使用天数及更改情况。12. 病原学检查 指感染病人所进行的相应的病原学诊断 。（1）送检日期 指采集送检标本的日期。（2）标本名称 指作实验室诊断的标本，手术病人常见的有切口分泌物、穿刺液、引流液等。（3）送检方式 指进行病原学检查的方法，分为镜检、培养、血清学三种。（4）微生物名称 将最主要的填在线上。（5）药物敏感结果：按敏感与耐药进行统计。六、手术病人感染统计方法：外手术部位感染调查工作进行到一定时期应及时将监测资料进行总结，资料统计主要得出如下数据。1、外科手术病人医院感染率： 手术病人医院感染率= =100%2、各类手术切口感染专率：观察期间各类手术病人中手术切口感染发生的频率。计算公式：类手术切口感染 = 100% 类、类手术切口感染率计算方法同上。3、外科手术医生感染专率：观察期间某医生施行的手术中发生切口感染的频率。计算公式：某外科手术医生感染专率（%）= 100%七、资料汇总及信息反馈：院感科每月将资料进行小结，每月报科主任，科主任报临床医生，原则上不向全院通报。 附件：1. 手术部位感染（SSI）监测操作流程2. 手术部位感染目标性监测登记表3. 手术风险分级（NNIS）评估表4. 手术风险评估（试行）使用说明 雷山县人民医院院感科 二一四年一月二十一日附表1手术部位感染（SSI ）监测操作流程所有择期和急诊手术的住院患者登记线索：交班本、手术记录、医嘱单、麻醉单由麻醉科医生填写“手术部位感染目标性监测登记表”相关信息后，余项由科室如实填写完整住院期间无感染症状发热T38；切口发红，有分泌物；切口敷料有脓液脓血渗透；提前拆线引流；医生诊断切口感染术后随访30天（有移植物的手术随访1年）标本采样(涂片,培养)随访结果找到病原菌未找到病源菌无切口感染 涂片白细胞怀疑感染涂片白细胞阴性到医院就诊确诊感染通知院感科阳性做好记录a.院感专职人员安排固定时间到目标监测科室收集登记数据，与科室负责监测工作的医护人员进行交流，并密切观察与感染有关的因素：体温、敷料、切口外观、应用抗生素、切口引流。b.目标监测科室监控护士协助提供手术病人情况线索、手术数据的登记、病人入出院宣教。c.病人入院时登记清楚出院后的联系方式，手术后填写登记表时核实电话号码并告知出院后注意事项，手术后一月左右电话询问切口愈合情况。d.随时干预监测中存在问题，对出院病例资料进行完善。数据整理和分析A每天由院感专职人员录入数据并对数据进行整理，每月小结，并把分析结果与目标监测科室的主任、护士长和医护人员进行沟通，发现问题，及时改进。B每季度得出各手术部位感染率并召开座谈会。;.附表2手术部位感染目标性监测登记表科室名称： 姓 名： 床号： 性别： 回访日期： 年龄： 联系电话： #入院日期： 入院诊断：1. 2. 手术日期： 手术名称： 植入物： 有 / 无手术类型： 急诊 / 择期 麻醉类型：全麻 / 非全麻 失血量： 手术医生： 手术持续时间 ： 输血：有 / 无 量： ASA评分： / / / / / 切口等级 1 / 2 / 3 / 4是否围手术期用药： 是 / 否 感 染： 是 / 否感染部位： 表浅 / 深部 / 器官腔隙 感染日期： 抗生素使用预防性抗生素 (术前 ) I / O / N / T * 抗生素 （术中 ） 术后抗生素 是 / 否 （N / P / T）*名称： 剂量用法： 名称： 名称： 剂量/次数： 剂量用法： 开始时间： 持续用药时间： 开始用药时间： 持续用药日数： 归转：出院 / 死亡 / 转科 / 转院 归转日期： 微生物培养： 有 / 无 送检日期： 送检方式： 涂片 / 培养 / 血清学涂片结果： 培养结果：有 / 无 微生物名称： 药敏结果：敏感： 耐药： 调查者： 调查日期： 注：*I：在手术室切皮前30-60分钟用药。 O：手术前在病房用药。N手术前未用药。 T：手术前治疗用药。*N：手术后未用药。 P：手术后用药24小时。T：治疗用药。附表3手术风险分级（NNIS）评估表1.手术切口清洁程度2.麻醉分级(ASA 分级)3.手术持续时间I 类手术切口（清洁手术） 0P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病0T1：手术在3小时内完成0手术野无污染；手术切口周边无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍。P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病0T2：完成手术，超过3小时 1在与评价项目相应的栏目内打钩“”后，分值相加即可完成！II 类手术切口（清洁-污染手术）0P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力1上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。1P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人。1III 类手术切口（污染手术）1P6：脑死亡的患者1开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施的切口IV 类手术切口（污秽/感染手术）1严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。 手术风险评估：手术切口清洁程度（ 分）+麻醉ASA分级（ 分）+手术持续时间（ 分）= 分，NNIS分级：0- 1- 2- 3-附表4手术风险评估（试行）使用说明手术风险分级标准（NNIS）简介：在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准（NNIS）”将手术分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。1.手术风险标准依据，是根据1.手术切口清洁程度，2.麻醉分级，3.手术持续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下：（1）手