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文档简介
苏州工业园区斜塘社区卫生服务中心病历质量总结、分析、评价及整改措施(2016年一季度)病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平,病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用,而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等,病历质量在我院常抓不懈的工作,现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施:一、抽查病历审核情况:内科外科妇产科一季度单项小结首页漏填错填2 2 2 9 诊断、鉴别诊断不确切4 1 1 11 医患沟通记录缺失或未签2 0 0 0 入出院记录不详实0 1 1 4 病程记录间隔久1 0 0 0 病程打印不及时3 0 0 7 会诊记录不完善0 0 0 1 用药、带药依据不充分0 0 0 0 病历内容未审签0 1 0 4 上级医师及病程记录内涵差2 5 4 16 特殊事项同意书缺失或漏签1 1 1 3 辅助检查不完善1 1 1 4 病历涂改1 0 0 0 病历内容复制粘贴0 0 0 3 围手术病程记录不完善0 2 1 0 不具有资质人员书写病历0 1 0 1 病历归档不及时0 0 0 1 医嘱开具错误、漏签或缺失0 1 2 5 1季度科室小结17 16 13 76 二、病历检查缺陷审核情况:常见的缺陷(前5位):1)上级医师查房及病程记录内涵差;2)诊断、鉴别诊断不确切; 3)首页漏填错填;4)病程打印不及时; 5)医嘱开具错误、漏签或缺失三、分析评价:本季度来病历质量总体来说是较好,从随机抽取的病历看,每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到97%以上,这取决于今年领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度等综合因素,但应理智看到我们病历仍存在缺陷较多,其中病程记录、上级医师查房记录内涵问题仍有待加强。对于诊断、鉴别诊断不确切、首页错漏项、病程打印不及时、医嘱开具缺失等问题,希各科高度引起重视。四、整改措施:1、对照检查缺陷,进一步加大病历整改力度,使病历质量达到甲级标准;2、临床科室认真组织做好查房、会诊、讨论、等实际工作环节质量控制,使各种查房、讨论深入病情的特点、诊疗方案选择、替代治疗优缺点、并发症副反应分析等内容,避免记录流水账、多次复制粘贴,流于形式;3、病历书写一定要认真审核,小缺陷太多,特别学生书写病历经治执师要注意检查过目;4、要认真执行医嘱查对制度,避免医嘱错误。5、科室组织医护人员学习病历书写规范。6、加
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