保护肾脏-关注心脏.ppt

提纲 CKD已经成为危害健康的流行病透析患者数量增加迅速 尤其在亚洲 USRDS2008ADR CKD患病率 百万人 台湾 日本 韩国 注 CKD指慢性肾脏病 我国终末期肾病维持性血液透析治疗人数 CKD 尤其是透析患者的治疗状况亟待改善 生活质量低社会回归率低长期存活率低 关键原因之一在于 并发症多防治效果差CVD 高血压 注 CVD指心血管疾病 透析患者的死因 中国透析患者的死因 心脑血管疾病是头号杀手 保护肾脏 关注心脏 透析患者心脏病危险因素 李学旺 陶建瓴 血液透析患者的心脏问题 危机四伏 高血压是透析患者预后最重要的独立危险因素之一 残肾功能生活质量心脑血管并发症发生及死亡全因死亡 高血压显著增加透析患者心血管事件发生风险 平均动脉压增加10mmHg心血管风险增加 44 0 10 20 30 40 50 39 48 新发心衰 左室肥厚 新发缺血性心脏病 AmJKidneyDis2005 45 Suppl3 S1 P 0 02 P 0 05 P 0 007 平均动脉压每增加10mmHg 高血压久了 心肌肥厚了 心脏负担加重 心脏收缩力度代偿性增大 心肌细胞增生排列紊乱纤维增加 心肌肥厚 高血压导致的心肌肥厚 高血压造成的器管损害 致密的肾盂 X线影像 高血压与心力衰竭 由于要长期泵出高于正常的血压 心脏会感到非常疲劳 久而久之 就会发生心脏衰竭 这可以导致患者死亡 高血压病与脑卒中 血管狭窄阻塞 脑梗塞 血管硬化出血 脑出血 高血压 降压治疗显著降低透析患者心血管事件和死亡风险 荟萃分析 8项研究 1679例患者 495次CVD事件血压每降低4 5 2 3mmHg 29 心血管死亡 29 20 心血管事件 全因死亡 风险降低 30 20 0 10 P 0 009 P 0 014 P 0 044 Lancet 2009 373 1009 血液透析患者降压治疗的目标 K DOQI2007透前BP 140 90mmHg透后 130 80mmHg 大部分MHD患者血压没有得到有效控制 维持性血液透析患者高血压的控制及相关因素分析 中国血液净化杂志 2009年第2期吕玉风 等 维持性血液透析合并高血压治疗状况的多中心调查中国血液净化 2007 4 184 187 MHD患者高血压发生率 MHD高血压药物治疗血压达标率 MHD高血压患者用药情况 MHD 维持性透析 高达72 9 的MHD高血压患者药物降压未达标 高同型半胱氨酸 Hcy 血症是血透患者死亡的独立预测指标 高同型半胱氨酸血症 当GRF 肾小球率过滤 70ml min时 高同型半胱氨酸血症即可出现 在ESRD中 80 95 的患者有轻度到高Hcy血症 高同型半胱氨酸 Hcy 血症 Bostom发现高同型半胱氨酸血症是ESRD中动脉粥样硬化形成的独立危险因子 可出现 心绞痛心肌梗塞心律失常猝死脑缺血脑萎缩顽固性高血压肾功能不全 高同型半胱氨酸 Hcy 血症 超生理剂量的叶酸和维生素B治疗可降低ESRD中高Hcy约25 但超过90 的患者血Hcy仍 12umol L 目前研究表明ESRD中高同型半胱氨酸是CVD发生的独立危险因素 且无证据表明叶酸和维生素B12降低血透患者同型半胱氨酸后对减少心脏事件有益 死亡系数 钙磷代谢紊乱和继发性甲旁亢 高血磷对机体的不良影响 钙磷代谢紊乱和继发性甲旁亢 高转换骨病 糖尿病 甲旁减 钙 钙三醇 铝 肾性骨病动态变化 磷 甲状旁腺功能亢进 低转换骨病 低转运骨病 高转运骨病 钙磷代谢紊乱和继发性甲旁亢 钙磷代谢紊乱和继发性甲旁亢 SHPT PTH PTH 加重Ca P代谢异常 皮肤搔痒 贫血 神经系统异常 心 血管病变 骨吸收增加 陷窝形成 纤维组织增生 新骨形成也增加 骨痛 骨骼畸形 全身多脏器损害转移性钙化 继发性甲状旁腺功能亢进症SecondaryHyperparathiyroidism SHPT 钙磷代谢紊乱和继发性甲旁亢 PTH 钙 磷控制目标范围 根据CKD的不同分期 要求PTH维持相应目标范围 同时血Ca P维持相应的正常水平 血钙应以矫正钙浓度为标准矫正钙 血清总Ca 0 8 4 白蛋白浓度g dl CKD5期患者血Ca P 浓度应尽量接近目标值的低限为佳 钙磷乘积 Ca P 55mg2 dL2 4 52mmol2 L2 不含钙的磷螯合剂与活性维生素D联合使用是降低血磷的理想方法 但是诸如斯拉维母 sevelamer 碳酸镧等药物的价格仍是问题 过量的PTH可能在弥漫的中层钙化起重要作用 尽管甲状旁腺切除术 PTX 可以预防动物的血管钙化 但其对透析患者心脏结构和功能影响的结论并不一致 大部分研究者没有观察到手术后左室结构和功能的明显改善 探索透析患者钙磷代谢紊乱和继发性甲旁亢更加有效的治疗方案仍是临床工作者努力的方向 钙磷代谢紊乱和继发性甲旁亢 尿毒症患者心脏并发症 还有糖尿病 血脂异常 贫血 透析不充分 低蛋白血症 氧化应激增加 微炎症状态 代谢性酸中毒 但是最终都能导致临心脏并发症 左心室肥厚 LVH 充血性心力衰竭 CHF 缺血性心脏病 IHD 心律失常和心脏瓣膜病变 一切尿毒症的症状源自毒素本身 尿毒症毒素的定义 在肾衰患者体内积聚 并具有引起尿毒症毒性作用的物质 称为尿毒症毒素 凡被称为尿毒症毒素的物质 应符合以下几个标准 1 该物质的化学结构 理化性质及其在体液中的浓度必须认知 2 在尿毒症患者体内该物质的浓度显著高于正常 3 高浓度的该物质与特异的尿毒症临床表现相关 而体内该物质浓度降至正常时则尿毒症症状 体征应同时消失 4 在其浓度与尿毒症患者体内浓度相似时 动物试验或体外实验可证实该物质对细胞 组织或观察对象产生类似毒性作用 王海燕 肾脏病学 第三版 尿毒症毒素的分类 为什么血液透析 毒素彻底清除 毒素清除的主要机制是弥散溶质从浓度高一测向浓度低一侧的跨膜转运多用于标准的间断血液透析仅能清除小分子物质 透析 毒素清除的主要机制是弥散溶质从浓度高一测向浓度低一侧的跨膜转运多用于标准的间断血液透析仅能清除小分子物质 透析 为什么血液透析 毒素彻底清除 血液透析器滤过膜 500Dalton 尿毒症毒素的清除效率的比较 陈香美 初启江 不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用 中国血液净化2005年11月第4卷第11期 透析 灌流弥散吸附高高高 不同血液净化方式的清除范围 树脂灌流 血液滤过 透析滤过 血液透析 500 10000 50000以上 2 微球蛋白 11800D 同型半胱氨酸 121 2D 白蛋白 66458D 瘦素 16000D 组合型人工肾 2004年 加拿大麦吉尔大学张明瑞教授在 世界血液灌流的现状和新技术 学术报告中提出了 组合型人工肾 HD HP HA树脂血液灌流器树脂结构 HA树脂吸附示意图 树脂对蛋白结合毒素的吸附示意图 红色为与蛋白结合的毒素 HA树脂吸附剂 蛋白质 为什么有些患者做过组合型人工肾治疗但是没有明显效果 累积到一定的高度时将会出现并发症 而且某些是不可逆转的 冰冻三尺非一日之寒 长期透析并发症是一个 积累 过程 对体内蓄积毒素的清除 第一次治疗 第二次治疗 第三次治疗 第四次治疗 正常水平 治疗是一个 从量变到质变 的过程 浓度下降症状改善 透析年数较长 出现并发症 皮肤瘙痒 高血压 肾性骨病 周围神经病变等 的