神经系统查体

神经系统查体,坊子区人民医院神经外科 刘建新,需要的器具,叩诊锤检眼镜棉签,128 Hz 音叉笔式电筒大头针 等等,神经系统检查的内容,意识状态 颅神经运动系统检查 感觉系统检查 反射检查,一. 意识状态检查,清醒度和注意力定向力记忆力 语言功能 计算力,意识障碍,嗜睡：缺乏外界刺激时，病人常常安静的睡觉，能被叫醒，可以交流，但交流的数量和质量明显降低，刺激停止即睡。昏睡：需要高声喊叫或疼痛刺激才能唤醒，对疼痛刺激有逃避反应，能含混的回答简单问话，不能配合检查，或仅有咕哝声及说一些毫不相干的字、词。刺激停止即睡。浅昏迷：高喊不能唤醒，对强烈疼痛刺激如压眶可有反应，可有较少无意识动作，腱反射存在，角膜反射、光反射、咳嗽反射等反射存在，生命体征无明显改变。中昏迷：腱反射亢进，病理反射阳性，角膜反射、光反射等减弱，呼吸和循环功能尚稳定。深昏迷：眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、光反射等消失，腱反射、病理反射消失，呼吸、循环、体温调节反射障碍。,意识障碍程度,(3) 昏迷 (coma),意识障碍的分级及鉴别要点,意识障碍-临床分类,格拉斯哥昏迷量表,格拉斯哥昏迷量表（GCS）,最高为15分,7分以下为昏迷,定向力自知力障碍, 注意力涣散, 不能与外界正常接触 常有错觉幻觉, 错视为主, 形象生动逼真恐惧外逃或 伤人行为 急性谵妄状态-高热中毒(如阿托品类) 慢性谵妄状态-慢性酒中毒,2.特殊类型意识障碍,(2) 谵妄状态(delirium state)-较前者严重,意识障碍-临床分类,2. 特殊类型意识障碍,无意识的睁眼闭眼咀嚼&吞咽光角膜反射存在, 对外界刺激无反应去皮层强直状态, 病理征(+)保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损)见于缺氧性脑病, 脑皮质广泛损害,去皮层综合征(decorticate syndrome),意识障碍-临床分类,包括：去皮层综合征无动性缄默症，也称醒状昏迷(coma vigil),3. 特殊类型意识障碍-醒状昏迷(coma vigil),对外界刺激无意识反应, 四肢不动不语, 肌肉松弛无锥体束征, 无目的睁眼或眼球运动睡眠-醒觉周期保留伴自主神经功能紊乱(体温高心率&呼吸节律不规则 多汗尿便潴留或失禁),无动性缄默症(akinetic mutism),脑干上部或丘脑网状激活系统损害,意识障碍-临床分类,鉴别-闭锁综合征(locked-in syndrome),几乎全部运动功能丧失(四肢瘫中脑以下脑神经瘫), 不能讲话吞咽但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意看似昏迷, 实为清醒, EEG正常多见于脑桥基底部病变(双侧皮质延髓束&皮质脊髓束受损),意识障碍-临床分类,与昏迷鉴别: 让患者 “睁开你的眼睛” “向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鉴别,1. 清醒度和注意力,清醒度：对刺激的反应能力 注意力: 正数6位数 倒数4位数 (538792),2. 定向力,时间、地点、人物定向力 记录方法:人物: “他是医生” 地点: “在医院”但不知道在那家医院时间: “2004年” 但不知几月几日,3. 记忆力,近记忆: 首先告诉患者3个东西，请其记住，35分钟后让他回忆（如天空、旗杆、绵羊）,远记忆: 询问他个人重大生活事件的发生时间 (如结婚时间、大儿子出生日期),4. 语言功能,自发性语言: 注意患者语言的流利性、用词准确 性、语句的长短、速度和丰富程度。,理 解 力: 患者是否能理解简单的问题和命令？,命名能力: 让患者叫出常见物体的名字,复述能力: 患者能否重复医生说的简单词句,失语症分类,运动性失语 (额下回后部)感觉性失语 （颞上回后部）传导性失语 （缘上回）完全性失语 （伤及左侧半球多个脑回）命名性失语 （颞中回和角回）丘脑性失语 （后丘脑核）混合性失语,运动性失语（ Broca失语）,主要表现为表达障碍明显于精神障碍，预后较好。1损伤定位：优势侧半球额下回后部（从前上额叶到前顶叶区域的皮质，包括岛叶和周围sylvian皮质上缘）。症状（1）Broca失语：对言语可理解，并非流利性障碍。说话中的连词、代词等减少或缺失（电报语式）。1受损的功能：流利性，命名、复述和书写。2完好的功能：口语、书面理解。一般是脑卒中的晚期表现（2）构音失用：参与构音的运动器官协调障碍，如呼吸（构音不清），清晰度（构音障碍）、情感性语调（失韵症），随后失音缄默。（3）缄默症：无任何语言，理解完好，书写相对保留，偏瘫多见。常见于脑卒中急性期。,感觉性失语（ Wernick失语）,不能理解词语的意义，特点是言语流利，但听不懂他人的话语，听觉是正常的。预后不佳。1损伤定位：颞上回后部（颞叶、顶叶后部了，枕叶侧面）2症状（1）Wernick失语：流利而荒谬的语言、对白（乱讲，“语言色拉”）。说话和书写（语法）形式相对保留，内容和意义（语意）错误。1）受损的功能：命名、复述、口语和书写理解2）完好的功能：流利性3）错语症：大量错语、新造词，混杂在一起，称为杂乱语、奇特语。命名和找词也有明显障碍。语言流畅，但缺乏表达的核心内容，评议空洞。如语音错误（词语概念错误，如“时间”混淆“分表”）（2）纯字聋：听觉理解受损，而说话、阅读理解相对保留。多见于脑血管意外，脑肿瘤及感染，病变涉有单侧或双侧颞叶。（3）失读伴失写：阅读理解、书写受损，而口语较少受影响，预后较好。,传导性失语,在表达方面，自发言语流畅，但多伴音素性错语障碍为其特征。，复述与自发言语命名，读词均表现为错语。对文字和音声理解都较好。一般预后较好损伤部位：缘上回。症状特点： 复述障碍明显，语言和理解不同程度地相对保留3。,完全性失语（也称球性失语症）,损伤部位：在较大的损害伤及左侧半球多个脑回症状特点：语言功能各个方面受到严重损害，无任何语言，理解力丧失。,命名性失语,突出的特征是在自发言语中和视物命名时，有明显的找词困难，但言语是相对流利的。损伤部位：常见病变位于颞中回和角回，局限性损害，如阿尔茨海默病。症状特点：物体命名困难，字面错误或语意错误。,丘脑性失语,患者说话中间型流畅，声调低，音量小，但音尚清。损伤部位：和语言区域连接的后丘脑核，常见于脑出血、脑肿瘤。症状特点：一般能简单回答问题和叙述病史。复述正常或轻度障碍，有明显的命名障碍，语意性错词较多，对颜色命名较好，名词、动词、短语听理解好，执行口头指令较差。预后较好。,混合性失语,损伤部位：由于优势半球运动性及感觉性区域的广泛病变或皮质下病变致联系通路的中断，损害了Marie四边形区域所致。症状特点：感觉性失语和运动性失语同时存在。此时诵读和写字完全不可能。既听不懂也不能用言语表达自己的意思。轻者往往给人以精神失常的错觉。,Eg：100-7=? 93-7=? 86-7=? ,5. 计算力,二. 颅 神 经,颅神经检查,I 嗅神经 II 视神经 III 动眼神经 IV 滑车神经 V 三叉神经 VI 外展神经,VII 面神经VIII 位听神经 IX 舌咽神经 X 迷走神经 XI 副神经 XII 舌下神经,一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七面八听九舌咽，迷走副神舌下全。,十二对颅神经歌诀,中枢或核所在部位： 一端二间三四中，五六七八桥脑行，剩余几对在延髓，唯有十一到高颈。,颅神经出入颅部位歌诀,视管有视嗅筛板孔，眶上裂内眼滑展动；颈静脉孔咽迷副通，面听内耳舌下管行；还有上颌圆下颌卵，也要记清。,I 嗅神经,检查方法：嘱病人闭眼，用手指压闭一侧鼻孔，要求其嗅出散发特殊气味的物质如樟脑、香水、乙醇等（不应使用强烈刺激性的物品如氨水等），试完一侧，再试另一侧。嗅觉障碍的种类有减弱、消失、过敏和嗅幻觉。 临床意义：一侧嗅觉减退或丧失，为同侧嗅球、嗅索、嗅丝损害，见于创伤、前颅凹占位病变等。鼻粘膜炎症或萎缩亦可引起两侧嗅觉减退。双侧嗅觉丧失见于蝶鞍附近肿瘤。,II 视神经,视力 视野 眼底检查,视觉传导通路,视网膜圆柱和圆锥细胞 视网膜双极细胞 视网膜神经节细胞 视神经 视交叉 视束 外侧膝状体 视辐射（内囊后肢后部） 枕叶纹状区（距状裂上方的楔叶和下方的舌回）。,视神经损伤表现,直接的原发性视神经损伤，病人伤后立即出现视力障碍，表现为失明或视敏度下降，瞳孔直接光反应消失，间接光反应正常。单侧视神经受损，只有单眼视力障碍，如视交叉部损伤则为双侧视力受损，典型的表现是双颞侧偏盲和黄斑分裂，或一眼全盲，一眼颞侧偏盲，重者双目失明。后者多同时伴有垂体柄及（或）丘脑下部损伤。,视神经损伤的治疗,通常不完全性视神经损伤，可于伤后数日或数周视力即有所改善，如果逾时1个月没有进步，则往往残留永久性失明或弱视。视神经管减压手术，仅适用于伤后早期视力进行性障碍，并伴有视神经管骨折变形、狭窄或有骨刺的病人。对于那些伤后视力立即丧失且有恢复趋势的伤员，手术不但无益反有加重损伤的可能，应视为禁忌治疗：大剂量的皮质类固醇激素、能量合剂、脱水剂、胞二磷胆碱、维生素B族类药、血管扩张药均能减轻组织水肿，减轻视神经的压迫，预防和治疗伤后血管收缩、痉挛。,视野检查方法,面对面法（对比法）：简单易行，但准确性较差。被检者相对而坐，相距约50cm ，两眼分别检查。检查右眼时，让被检查者用眼罩遮盖左眼，检者闭合右眼，两人相互注视，眼球不能转动。然后检者伸出不断摆动的食、中二指，在被检者与检者的中间同等距离处，分别在上、下、内、外、左上、左下、右上、右下等八个方向，由周边向中心缓慢移动，如果两人同时见到手指，说明被检者的视野是正常的；如果被检者比检者发现手指，则说明被检者视野小于正常。由此检者根据自己的视野（必须是正常的）对比出被检者视野的大概情况。 判断病变部位：患侧眼全盲，对侧眼正常-视交叉前视神经。对侧同向性偏盲：视束、外侧膝状体、视辐射、视中枢病变。双眼颞侧偏盲-视交叉中部病变。对侧同向性上象限盲：颞叶后部病变使视辐射下部受损，下象限盲：顶叶病变使视辐射上部受损对称性同侧中心性偏盲-枕叶部。,III 动眼神经观察是否有上睑下垂 眼球各向运动瞳孔光反射 (直接、间接光反射)瞳孔调节反射、辐凑反射,瞳孔对光反射传导通路,视网膜视神经视交叉视束上丘臂中脑顶盖前区两侧埃-魏核（E-W核）动眼神经睫状神经节节后纤维瞳孔括约肌收缩瞳孔收缩。这一径路上任何一处损害均可引起瞳孔对光反射消失。 动眼神经上支（细小）支配上直肌，提上睑肌，下支(粗大)支配下直肌，内直肌，下斜肌。下斜支分支有瞳孔括约肌，睫状肌。动眼神经损伤时出现上睑下垂、瞳孔扩大并斜向外下方、直接间接对光反射均消失。,常见调节障碍,阿罗（Argyll-Robertson）瞳孔：光反射消失，调节反射存在。见于中脑顶盖前区病变，脊髓空洞症，神经梅毒。霍纳征（Horner sign）：患侧瞳孔缩小，眼裂变小，眼球轻度内陷，可伴患侧面部无汗。见于延髓外侧综合征即Wallenberg综合征，脊髓空洞症。强制性瞳孔又称艾迪瞳孔，瞳孔（常为一侧）散大，间接或直接光反射消失，但在持续强光照射下仍能缓慢收缩，在黑暗环境中缓慢扩大，其调节反射也较缓慢。多见于中青年女性，常伴四肢腱反射消失，下肢明显。无明确定位意义，若伴节段性无汗和直立性低血压，称艾迪综合征（Adie综合征）。,视神经和动眼神经损伤特点,一侧视神经损伤时，信息传入中断，光照患侧眼的瞳孔，两侧瞳孔均不反应；光照健侧眼的瞳孔，两眼对光反射均存在（即患侧眼的瞳孔直接光反射消失，间接光反射存在）。一侧动眼神经损伤时，信息传出中断，无论光照哪一侧眼，患侧眼的光反射均消失，（患侧眼的直接及间接光反射均消失）但健侧眼的反射均存在。,眼球运动检查,向鼻侧注视受限：内直肌麻痹；向颞侧注视受限：外直肌麻痹；向鼻下方注视受限：下直肌麻痹；向上方注视受限：上直肌麻痹；向颞下方注视受限：上斜肌麻痹；向颞上方注视受限：下斜肌麻痹；滑车神经支配上斜肌，外展神经支配外直肌。,主要分支：眼支、上颌支、下颌支。 运动功能：咀嚼肌群包括翼内肌、翼外肌。 检查方法：用双手压紧双侧颞肌、咬肌，做咀嚼动作，感觉肌张力和张力，两侧是否对称。再嘱张口，以上下门齿中缝为标准，判定下颌有无偏斜，如下颌偏斜提示该侧翼肌瘫痪，是健侧翼肌收缩使下颌推向病侧。,V 三叉神经,感觉功能,周围性感觉障碍：三支各种感觉缺失；核性感觉障碍：痛温觉丧失而触觉保留，呈葱皮样分布。三叉神经痛的重要症状之一是：面部有明显敏感部位，触之可诱发剧痛（触发点）。,角膜反射,角膜反射：用细棉絮轻触角膜外缘，正常表现双眼瞬目。受试侧瞬目为直接角膜反射，对侧瞬目为间接角膜反射。角膜反射：反射弧：角膜触觉末梢三叉神经第一支三叉神经桥脑中脑核丘脑腹后内侧核感觉皮层联合纤维额叶运动皮层皮层脑干束内囊膝部桥脑面神经核面神经眼轮匝肌。如受试侧三叉神经麻痹，双侧角膜反射消失，健侧受试双侧角膜反射存在。,VII 面神经,面神经：包括面神经核（面肌运动）、孤束核（味觉）、上涎核（腺体）和泪核（泪腺）：面神经核的上部受两侧大脑皮层运动区的支配，由它发出的运动纤维支配颜面上半部的肌肉；面神经核的下部只受对侧大脑皮层的支配，由它发出的运动纤维支配颜面下半部肌肉,VII 面神经 检查法观察是否存在口角歪斜 叫病人做下列动作观察有无瘫痪及是否对称:,皱眉、皱额 抵抗阻力闭眼 鼓腮 示齿,临床意义,面神经麻痹有两种，病变在面神经核以上者称中枢型，病变在核及以下者称周围型。,1.中枢型核上组织(包括皮层、皮层脑干纤维、内囊或脑桥等)受损害时，临床表现为病变的对侧颜面下部肌肉麻痹，如鼻唇沟变浅，示齿动作时口角歪向健侧 、不能吹口哨和鼓腮等表现。常见于脑血管病变、肿瘤和炎症等。2.周围型 面神经核或核以下面神经受损时则引起一侧面肌麻痹。病变的同侧除有中枢型的下面部临床表现外，并有上面部的眼裂增大，不能皱额、皱眉、闭眼等临床表现。可由于受寒冷刺激、耳部或脑膜感染、听神经纤维瘤等引起。,闭眼动作是关键的鉴别点之一,VIII 听神经听力检查 Weber 试验 Rinne 试验,VIII 听神经,Rinne试验：将音叉置于耳后乳突部。至骨导听不到声音后将音叉置于该侧耳旁，直至听不到声音，正常气导时间比骨导长一倍。Weber试验：将音叉置于额顶正中或前额或颅顶正中，比较双侧骨导。传导性耳聋：外耳或中耳病变引起。感音神经性耳聋：由耳蜗、听神经、听觉中枢传导通路病变引起。感音神经性耳聋：气导大于骨导，均缩短或消失， Rinne试验（+），声音偏于健侧， Weber试验（）。传导性耳聋：骨导大于气导， Rinne试验（），声音偏于病侧， Weber试验（+）。,运动：有无声音嘶哑、带鼻音或完全鼻音，张口观察悬雍垂是否居中，双侧腭弓是否对称，发“啊”音，双侧软腭是否抬举一致，悬雍垂是否偏斜，一侧麻痹时，悬雍垂偏向健侧；双侧麻痹时，虽居中，但双侧软腭抬举受限，甚至完全不能。感觉：棉签或压舌板轻触两侧软腭及咽后壁，观察有无感觉。味觉：舌咽神经支配舌后13，检查方法同面神经。反射：咽反射：轻触咽后壁，正常出现咽肌收缩和舌后缩（作呕反应）； 眼心反射：中指和食指对双侧眼球逐渐施加压力20到30秒，正常人脉搏减慢10到12次分，迷走神经功能亢进者反射加强，（脉搏减少12次以上），迷走神经麻痹者反射减退或消失。 传入神经：三叉神经眼支，传出神经：迷走神经心神经。 颈动脉窦反射：中指和食指压迫一侧颈总动脉分叉处，引起心率减慢，颈动脉窦过敏者可出现心率过缓，血压下降和晕厥，须谨慎行之。 。 传入神经：舌咽神经，传出神经：迷走神经。,IX 舌咽神经 X 迷走神经,副神经,副神经脊髓根损伤时，由于胸锁乳突肌瘫痪使头不能向患侧屈，向对侧转颈不能；由于斜方肌瘫痪，同侧耸肩无力或不能患侧肩胛骨下垂。颈静脉孔综合征：舌咽、迷走、副神经同时经颈静脉孔出颅，病变常同时累及上述3对神经。,观察有无伸舌偏斜、舌肌萎缩、肌束颤动。核下性病变：伸舌偏向病侧，伴该侧舌肌萎缩；核上性病变：伸舌偏向病灶对侧；核性损害：肌束颤动。双侧舌下神经麻痹：舌不能伸出口外。,XII 舌下神经,三. 运动系统检查,肌力轻瘫试验不自主运动共济运动,2、轻瘫试验,1、上肢平举试验：双上肢平举，手心向下，轻瘫侧上肢逐渐下垂和旋前（掌心向外）。2、下肢轻瘫试验：仰卧位，双膝、髋关节均屈曲成直角，轻瘫侧小腿逐渐下落,3、不自主运动,不自主运动(involuntary moveiIaents)是指患者意识清楚的情况下，随意肌不自主收 缩所产生的一些无目的的异常动作，多为锥体外系损害的表现。常见：震颤，舞蹈样动作，手足徐动。,1 震颤(tremol-),为两组拮抗肌交替收缩引起的不自主动作，可有以下几种类型： 静止性震颤(static tremor-)：静止时表现明显，而在运动时减轻，睡眠时消失，常伴肌 张力增高，见于震颤麻痹；意向性震颤(intentional tremor)：又称动作性震颤。震颤 在休息时消失，动作时发生，愈近目的物愈明显，见于小脑疾患。,2舞蹈样运动(choreic movement),为面部肌肉及肢体的快速、不规则、无目的、 不对称的不自主运动，表现为作鬼脸、转颈、耸肩、手指间断性伸曲、摆手和伸臂等舞蹈 样动作，睡眠时可减轻或消失，多见于儿童期脑风湿性病变。,3手足徐动(athetosis),为手指或足趾的一种缓慢持续的伸展扭曲动作，见于脑性 瘫痪、肝豆状核变性和脑基底节变性。,共济运动,机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动，称共济运动。这种协调主要靠小脑的功能以协调肌肉活动、维持平衡和帮助控制姿势；也需要运 动系统的正常肌力，前庭神经系统的平衡功能，眼睛、头、身体动作的协调，以及感觉系 统对位置的感觉共同参与作用。这些部位的任何损伤均可出现共济失调。,常见的共济运动检查项目,指鼻试验跟一膝一胫试验反跳试验快速轮替动作闭目难立征,1、指鼻试验,嘱患者先以示指接触距其前方O5m检查者的示 指，再以示指触自己的鼻尖，由慢到快，先睁眼、后闭眼，重复进行。临床意义：1、小脑半球病变时同 侧指鼻不准； 2、如睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍则为感觉性共济失调。,2、跟一膝一胫试验,患者仰卧，上抬一侧下肢，将足跟置于另 一下肢膝盖下端，再沿胫骨前缘向下移动，先睁眼、后闭眼重复进行。临床意义:1、小脑损害时，动作不稳； 2、感觉性共济失调者则闭眼时足跟难以寻到膝盖。,3、反跳试验,患者两上肢向前平伸、闭目，医生用手分别或同时向下推动其前臂。临床意义：有小脑病变时，患侧上肢的上下摆动幅度过大。,4、快速轮替动作,患者伸直手掌并以前臂 作快速旋前旋后动作，或一手用手掌、手背连续交替拍打对侧手掌。临床意义：共济失调者动作缓慢、不协调；,5、闭目难立征,嘱患者足跟并拢站立，闭目，双手向前平 伸，若出现身体摇晃或倾斜则为阳性，提示小脑病变。如睁眼时能站稳而闭眼时站立不 稳，则为感觉性共济失调。,四. 感觉系统检查,检查原则每一步检查前向病人解释检查目的和方法 检查过程中始终要求患者闭上眼睛 左右对比肢体近端和远端对比 检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围,1. 浅感觉 痛觉 温度觉 轻触觉,深感觉,运动觉：患者闭目，用手指轻轻夹住患者手指或足趾两侧，上下移动5度左右，让患者辨别向上、向下移动，如感觉不明显，可加大活动幅度或测试较大关节。位置觉：患者闭目，将其姿势摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿。振动觉：将振动的128Hz音叉头放在病人中指或大脚趾的关节处。询问有无振动感及持续时间，并两侧对比。,复合感觉,定位觉：患者闭目，用手指或棉签轻触患者皮肤，让其感出受触部位。两点辨别觉：患者闭目，用分开一定距离的钝双脚规接触皮肤，感觉为两点时再缩小距离，直至感觉为一点。两点须同时刺激，用力相等，正常值指尖为24cm，手背23cm，躯干67cm。图形觉：患者闭目，用钝针在皮肤上画出简单图形， 让患者辨出，应双侧对照。实体觉：患者闭目，令其用双手触摸常用物品如纽扣，钢笔等，说出物品形状及名称。,痛温粗触觉传导路,起止,行程,交叉,损伤症状,脊神经节,周围突,中枢突,传入神经,后根,躯干四肢,皮肤,白质前连合交叉,脊髓丘脑束(前束)(侧束),后角层,脊髓丘系,下橄榄核背外侧,内侧丘系的外侧,丘脑腹后外侧核,中央后回中上2/3和中央旁小叶后部,内囊后肢,边上升边交叉,上升12节段,痛温粗触,