骨关节损伤的康复-青岛按摩康复医院.ppt

骨关节损伤的康复 青岛阜外心血管病医院青岛市工伤康复中心 姜德波 主要内容 骨折的修复分期与康复肌腱损伤的分期与康复关节活动范围矫正训练骨科康复中的疼痛问题 骨折 肉芽修复期 2 3周 纤维骨痂期 6 10周 成熟骨板期 8 12周 骨折塑形期 2 4年 骨折的修复分期 肉芽修复期 骨折后1日即开始 持续2 3周 骨折局部血肿形成 来自骨外膜 髓腔 软组织的新生血管伸入血肿 继而间质细胞增生 血肿吸收机化 演变成肉芽组织 肉芽修复期康复原则 此期骨折不固定康复治疗以固定可靠为前提 动静结合 局部和全身并重在骨折及其两端关节固定的前提下 有关肌肉及早进行等长收缩训练患肢非固定关节早期进行被动和主动活动训练健肢关节尽量保持正常活动 骨折的修复分期 纤维骨痂期 从骨折第2 3周开始 持续至第6 10周骨折断端的骨外膜增生 并开始膜内骨化 断端间纤维肉芽组织大部分转变成软骨 继而增生变性成骨 髓腔内的骨内膜同时生成新骨 速度很慢 骨折断端间纤维骨痂形成 骨折较稳定 纤维骨痂期康复原则 此期断端间纤维骨痂形成 骨折较为稳定康复治疗可在前期运动治疗的基础上逐渐增加运动量 对相关肌肉进行抗阻训练逐渐开展受累关节的运动疗法辅助量由大到小关节活动范围由小到大同时参与活动的关节由一到多康复训练时 骨折外固定由戴到撤骨折肢体由不负重到负重 骨折的修复分期 成熟骨板期 约在骨折后8 12周内完成新生骨小梁逐渐增加 排列渐趋规则 死骨逐渐吸收 并由新骨爬行替代 原始骨小梁被改造成为成熟的板状骨此期又称为临床愈合期 间接叩痛消失 此期骨折已达临床愈合康复以主动运动为主矫正关节活动度范围增强肌肉力量重新训练肌肉协调活动提高运动的的灵巧度 临床愈合期康复原则 骨折的修复分期 骨折塑形期 2 4年完成骨结构在运动的诱导下 按照力学原则重新改造 最终达到正常骨结构 骨折康复注意事项 轻柔 在患者能够耐受的范围内用力 以不引起疼痛和肿胀加重为限控制水肿保持关节活动范围 预防关节僵硬和纤维化运动训练时 注意固定近端 肌腱损伤 支架形成期 0 1周 结缔组织形成期 1 2周 胶原纤维形成期 3 4周 水肿吸收期 4 6周 肌腱损伤的修复分期 支架形成期 肌腱损伤后1周内损伤的肌腱周围出现半透明 胶冻样物质 包绕肌腱的断端 形成一个盖膜 肌腱损伤的修复分期 结缔组织形成期 损伤后1 2周肌腱周围胶冻样物质被增生的结缔组织替代肌腱断端间及其周围被结缔组织填充 形成最原始的连结 肌腱损伤的修复分期 胶原纤维形成期 损伤后3周左右完成胶原纤维增生替代结缔组织肌腱断端间新生组织成分和结构趋于固定修复过程完成 肌腱牢固 肌腱损伤的修复分期 水肿吸收期 损伤后3 6周完成损伤肌腱周围组织的炎性渗出物被吸收肌腱损伤完全修复 肌腱损伤的康复目的 促进肌腱愈合减少粘连预防关节僵硬恢复肌腱滑动 肌腱损伤的康复原则 康复早期 手术后1 3周 包括支架形成期 结缔组织形成期和胶原纤维形成期强调制动 避免被修复肌腱的张力增加 保护肌腱吻合口愈合科学运动 防止肌腱粘连将相关关节运用动力夹板固定在合理位置在放松损伤肌腱的方向上 做慎重的被动活动在牵拉损伤肌腱的方向上 做限制性主动活动对与修复肌腱无关的关节 设计合理的主动活动保持肌腱适当的长度和向两端牵拉的力 促进断端正常愈合 肌腱损伤的康复原则 康复中期 手术后4 6周 水肿吸收期在夹板等辅助器具限制活动范围的前提下 进行主动活动治疗师治疗时间可以卸下夹板 进行被动活动或辅助主动运动动作轻柔 缓慢 防止牵拉肌腱不得进行抗阻训练 肌腱损伤的康复原则 康复后期 手术后6 12周 肌腱已愈合 可以承受拉力可以进行抗阻运动 加强肌力训练 可以进行较大幅度的关节主动运动 促进肌腱滑动 减少粘连神经功能尚未完全恢复 加强肌肉协调性训练和灵巧性活动练习 肌腱损伤的康复原则 后康复期 手术12周以后到达该阶段 多数患者可以重返工作 少数患者肌腱粘连较重 或肌力低下 仍需继续康复个别患者肌腱粘连较重 需要选择二期手术 进行肌腱粘连松解或重建术 关节活动范围矫正训练 关节结构关节运动关节活动范围受限原因关节活动范围康复训练 关节的结构 关节面 构成关节的骨面 覆盖一层关节软骨 关节面形状与关节的运动性质和运动范围有关关节软骨作用重要 使关节面更相符 减轻摩擦 吸收震荡关节囊 由致密结缔组织形成的包囊 附着于关节周围的骨面并与骨膜相融合纤维层 位于外层 厚而坚韧 通常在关节面附近与骨膜附着 在某些部位增厚成为韧带滑膜层 位于内层 薄而滑润 分泌滑液 营养关节软骨 减轻摩擦有利于活动关节腔 关节的运动 生理学运动滑动运动 最简单的运动 两关节面的相互运动 要求相对关节面的形态基本一致 活动度微小角运动 构成关节的两骨远离或靠拢 导致关节角度变化屈伸运动 关节沿冠状轴运动 两骨接近 角度减少为屈 反之为伸内收外展运动 关节沿矢状轴运动 运动骨向正中线移动为内收 反之为外展旋转运动 骨绕垂直轴运动称为旋转 骨的前面向内侧旋转为旋内 反之为旋外环转运动 骨的上端在原位不动 下端做圆周运动 关节的运动 副运动 伴随着主动运动而发生的骨本身的运动 副运动是人体不能随意控制的运动 包括 转动 运动骨从相对骨关节面的一点转动到另一点 多在不相符合的关节面上发生 转动的结果产生骨的角运动 转动方向与骨的角运动方向相同 与关节面的凹凸形状无关如果仅为单纯的转动 与角运动方向相同一侧骨面受到压迫 另一面受到牵拉 做单纯的骨角运动的被动伸张手法时 关节面压力增大 容易导致关节的损伤 关节的运动 滑动 从一个骨表面滑向另一个骨表面 多发生在两个相互符合的关节面之间 但无两个关节面完全一致的关节 不会出现纯粹的滑动滑动的方向由关节面的凹凸形状决定 运动的关节面为凸面时 滑动的方向与骨的角运动方向相反运动的关节面为凹面时 滑动的方向与骨的角运动方向一致 关节的运动 轴旋转 骨围绕着机械轴进行旋转人体内很少出现单纯的轴旋转 往往与转动 滑动组合出现 如肩关节屈曲 伸展时肱骨头的轴旋转 前臂旋前 旋后时桡骨头的轴旋转 髋关节屈曲 伸展时股骨头的轴旋转 关节的运动 压迫使关节腔内骨与骨之间间隙变小的运动肌肉收缩可产生关节压迫 用以提高关节的稳定性一个骨向其它骨方向转动时 在角运动方向上产生压迫压迫力异常增高时 会导致关节软骨变性 损伤牵引产生于关节面 使两关节面沿骨长轴分离的运动牵引手法可使关节囊全部得到伸张长轴牵引 沿骨的长轴牵引 骨的运动方向与其长轴一致关节分离 沿垂直于关节面的方向牵引 骨的运动方向与其长轴不一致 关节活动范围受限的原因 软组织抵抗运动终末感类似于膝关节屈曲时 大腿与小腿肌群接触的感觉见于软组织间接触 软组织肿胀 滑膜炎等结缔组织抵抗运动终末感类似于肌肉被拉长见于肌紧张 关节囊 肌肉 韧带短缩骨性抵抗运动终末感类似于骨与骨直接接触的感觉见于骨软化症 骨性关节炎 骨化性肌炎 骨折 关节内游离体虚性抵抗见于疼痛 防御性收缩 脓肿 骨折 心理反应 关节活动受限的康复方法 根据关节活动范围受限的原因采取针对性措施关节活动范围伸张训练关节松动术恢复关节协调运动 关节活动范围伸张训练 被动伸张训练 徒手伸张法 自我被动伸张法辅助主动伸张训练 徒手训练法 器械训练法主动伸张训练 主动运动伸张训练法抗阻力主动伸张训练 拮抗肌强化法 PNF法 关节伸张训练注意事项 根据关节不同 采取舒适的体位施加手法前 切实固定关节近端施加之力要全程控制 切忌强力 快速 粗暴防止关节周围组织继发性损伤对关节囊内的运动障碍应予充分注意 关节松动术 定义通过徒手的被动运动 利用较大的振幅 低速度的手法 使活动受限的关节副运动恢复到正常生理状态 从而改善关节运动障碍的方法 关节松动术 Maitland体系 以振动运动为特点的手法 施加力的方向与关节面平行Maitland分级 级 在关节活动范围开始的部位小振幅振动 级 在关节活动范围内大振幅振动 但未达到活动受限的部位 级 在关节活动范围内大振幅振动 达到活动受限的部位 级 在活动受限的部位振幅小的振动 但不突破活动受限范围 级 在活动受限的部位振幅小的快速振动 可突破活动受限范围 Maitland振动法的选择 对疼痛伴有关节活动受限者 可选用 级Maitland振动法对单纯关节活动受限 可选用 级Maitland振动法对关节活动受限不伴有防御性肌肉痉挛 可在技术熟练前提下 慎重选用 级Maitland振动法对仅在关节活动终末范围存在疼痛时 也可慎重选用 级Maitland振动法 关节松动术 Kaltenborn体系 以持续伸张为特点的手法 施加力的方向与关节面垂直Kaltenborn分级 级 使关节内压迫状态缓解的分离力 关节面尚未被牵开的力度 级 使关节周围组织松弛 由于结缔组织的紧张 当运动停止时治疗者可以感到有一种使关节分离的滑动的力 级 分离的力或滑动的力超过了限制关节活动的紧张感 治疗者可以试探着通过伸张挛缩的软组织 引起关节内较大的运动 Kaltenborn牵张手法的选择 对关节以疼痛为主时 适合选用 级Kaltenborn手法对关节间隙运动消失 活动受限者适合用 级Kaltenborn手法 关节松动术注意事项 根据关节不同 使患者采取相应的休息 放松体位治疗师应取最便于操作和能够充分利用重力的体位一手切实固定关节近端 另一手尽量接近关节间隙治疗师的手及身体应最大限度的与患者身体接触 向患者传递信赖感施加之力要全程控制 切忌强力 快速 粗暴防止关节周围组织继发性损伤 如出现疼痛或肌肉保护性收缩 应立即停止 骨科康复中的疼痛问题 骨关节损伤疼痛的机制疼痛的治疗与康复 骨关节损伤疼痛的机制 疼痛是伤害感受器受到刺激的反应肌腱 韧带 关节囊 肌肉及其附着点 骨膜 筋膜 腱膜 脑脊髓的硬膜 神经根的包膜 皮肤和皮下组织等广泛分布着伤害感受器伤害感受器可被机械因素和化学因素激活 化学刺激性疼痛 受伤害组织的伤害感受器受到下列刺激时出现疼痛 缺血感染炎症性疾病创伤 20天内 运动末端病 化学物质浓度足够大时激活伤害感受器引起疼痛感觉 化学刺激性疼痛的特点 疼痛呈持续性 疼痛程度波动多变运动可减轻疼痛 机械感受器调节 但减轻的状态不能维持 疼痛不因体位而消失 一般在二十天以内消失 如过度运动影响愈合 疼痛可能持续存在 机械刺激性疼痛 受伤害组织的伤害感受器受到下列刺激时出现疼痛 组织紧张机械变形损伤其他机械力 当机械力大至足以引起以上状态发生时 伤害感受器将被激活 而无需发生实质性病理改变 机械性疼痛的特点 施加外力时疼痛再现 撤出外力后疼痛消失 如活动范围过大或在活动终点位置维持时间过长可引起即时疼痛 当外力终止时疼痛消失无病理改变无化学性治愈过程如发生任何关节内部结构移位导致持续性力学变形 疼痛变为持续性 创伤性疼痛 突发锐痛 创伤时的机械性刺激引起持续性钝痛 继发性化学性刺激引起牵拉时疼痛加重 修复愈合瘢痕受到机械性牵拉引起 疼痛的治疗与康复 根据疼痛原因选择针对性治疗方法化学性刺激感染炎症运动末端病机械性刺激紧张变形损伤压迫 力学训练的禁忌证 运动试验或体位不能有效地影响症状 其病因可能不是力学性的严重的病理改变异常的无力和不稳 骨折 运动时剧烈疼痛和完全不能运动 骨折 1 骨折修复过程可分为哪四期 2 骨折修复到哪一期后才变得较为稳定 3 损伤的肌腱从哪一期