急诊诊断思维践行-邓旻.ppt

急诊诊断思维践行 朱仕兵 杭州市红十字会医院急诊医学科 出过急诊的都碰到过 家属抱着个老人狂冲到急诊室 上气不接下气 刚刚吃东西 噎牢了 窒息 出过急诊的都碰到过 凄厉的120的尖叫声一刻不停地由远而近 直到停在急诊的门口心跳呼吸骤停 出过急诊的都碰到过 青着个脸 勉强走到床边就倒下去的 一上监护 连心电图都来不及拉 就急着找除颤仪的情况 室速 应急处理 诊断 急诊诊断思维要求 基础扎实重视病史采集常规出发 非常规断后 出发时即行告之 例一 反复腹痛十几年 何昌斌 男 30岁 就诊号 384989主诉 反腹上腹痛十五 六年再发一小时现病史 患者自十四 五岁起 每年发作一到三次上腹痛 每次发作都比较剧烈 无呕吐有恶心 无发热 疼痛以持续不能缓解为特点 曾拟诊胃炎 胆囊炎 胰腺炎 肾结石等 只有胃炎 肾结石确诊 经对症处理 例一 反复腹痛十几年 包括止酸 止痛等 效果不明显 本次以再发上腹痛并向后腰放射一小时为主诉就诊于本院急诊外科既往史 有 胃炎 史 外院胃镜发作时检查提示 泌尿系结石史 否认药敏史 家族无可疑遗传病史记载 例一 反复腹痛十几年 体检 神清 精神可 痛苦貌 被动体位 弯腰捂右侧腰腹移行处 BP120 80mmHg R18次 分 HR75次 分 SPO2100 心肺听诊无殊 全腹软 上腹部压痛明显 无反跳痛 墨菲氏症阴性 麦氏点阴性 腹部血管未闻及杂音 肠鸣音不亢进 右肾区轻微叩击痛 神经系统阴性 例一 反复腹痛十几年 如何处理 一 常规出发 并作告之 1 B超 泌尿系探查明确有无结石类疾病2 尿常规 配合B超明确3 血常规 有无炎症性改变4 血淀粉酶 胰腺有无问题 例一 反复腹痛十几年 二 非常规出发1 腹主动脉B超探查 理由 疼痛集中在上腹部 是否会有腹主动脉相关问题 尽管年轻 但先天的一些血管问题也是有可能的 例一 反复腹痛十几年 2 CTA 是否有必要 这一点要讲清楚 因此 会诊不可省略3 手术探查 例一 反复腹痛十几年 小结反复发作位置固定常规处理无效年轻 考虑先天性问题 例二 发现嘴唇青紫30分钟 陶君励 男性 70岁就诊号 603367105005281683主诉 家属发现患者嘴唇青紫30分钟现病史 家属发现患者口唇青紫 30分钟内不能缓解 稍气促 无胸痛大汗胸闷等 既往史 有泌尿系结石史 半月前在服用中药治疗中 否认其他病史及药敏史 例二 发现嘴唇青紫30分钟 体检 神志清 精神如常 自然体位 全身轻度青紫 口唇尤甚 BP118 70mmHg R23次 分 HR90次 分 SPO290 两肺听诊无殊 心率90次 分 无杂音 全腹软 无压痛及反跳痛 肠鸣音不亢进 腹部血管无杂音 四肢不肿 神经系统正常初步诊断 1 亚硝酸盐中毒 2 肺栓塞 例二 发现嘴唇青紫30分钟 如何处理一 常规出发吸氧 心电监护 建立静脉通路动脉血气血常规急诊生化胸片 例二 发现嘴唇青紫30分钟 二 非常规着手从哪着手呢 青紫 急性亚硝酸盐中毒 不可能 病人短时间内的食物绝不可能有亚硝酸盐 肺栓塞 不象 发病时没有胸痛 胸闷 大汗 严重呼吸困难 但有不典型肺栓 所以此诊断不能一口否定 例二 发现嘴唇青紫30分钟 三 再次采集病史既往史里有一个近期疾病及服药史 在服用中药治疗 中药有问题 把处方拿来看一看吧 处方里都是清利之药 其中有一味药叫 硝石 是泻肠道之用 如果你不知道 硝石 是何物 那到此为止 你也就可能准备做CTA以明确是否可能是肺栓了 例二 发现嘴唇青紫30分钟 硝石亦名硭硝 苦硝 焰硝 火硝 地霜 生硝 朴硝 皮硝 北帝玄珠气味 苦 寒 无毒主要成分硝酸钾溶于水 例二 发现嘴唇青紫30分钟 陈志周主编 急性中毒 中有记述 当肠道功能紊乱 胃酸减少等原因 使肠内硝酸盐还原菌 其中大肠杆菌和沙门氏菌还原硝酸盐为亚硝酸盐的能力最大 大量繁殖 能使大量硝酸盐被还原为亚硝酸盐 例二 发现嘴唇青紫30分钟 题外话 食品中受影响的主要是肉制品在微生物作用下 硝酸盐还原为亚硝酸盐 亚硝酸盐在肌肉中乳酸的作用下生成亚硝酸 而亚硝酸极不稳定 可分解为一氧化氮 并与肌肉组织中的肌红蛋白结合 生成鲜红色的一氧化氮肌红蛋白 使肉制品呈现良好的色泽 例二 发现嘴唇青紫30分钟 治疗患者在应用美兰4ml 稀释 静脉注射后 症状于十分钟消失干净 例二 发现嘴唇青紫30分钟 小结 不重复问病史 你就得不出这个结论 当然 青紫还有许多原因 包括青紫部位的分布 临床中要当心局限性青紫所对应的特殊意义 不能所有的青紫都当亚硝酸盐中毒 例三 莫名烦躁50分钟 朱欣杰 男 40岁 就诊号 554510主诉 莫名烦躁伴腰腹胀50分钟左右现病史 50分钟前觉莫名烦躁 部位集中在腹部及环腰一圈 不吐不泻 非疼痛性 表现为坐立不安 站着也要走来走去 却不能缓解这种不适 勉强认为是一种胀感既往史 尿毒症史多年 血透已做五年 本次血透为三小时前刚做完 例三 莫名烦躁50分钟 体检 精神一般 体胖 频繁走动在诊室中 BP170 95mmHg R19次 分 HR95次 分 SPO2100 心肺无异常 腹部膨 全腹软 无压痛及反跳痛 移动性浊音阴性 叩之略呈鼓音 无明显血管杂音 肠鸣音减少 全身不肿 神经系统阴性初步诊断 1 腹胀待查 2 尿毒症 例三 莫名烦躁50分钟 常规出发血常规急诊生化快速血糖 怕是合并糖尿病没有发现 酮症的烦躁 生化里有血糖 但结果出来慢心电图 防心肌梗塞 尽管他没有相关症状 例三 莫名烦躁50分钟 腹部立位平片 有无肠梗阻腹部B超 主要探查腹主动脉 为什么要查腹主动脉呢 例三 莫名烦躁50分钟 理由 症状集中在腰 腹部胀满 最大的可能是一种肠缺血现象 系膜动脉梗阻 不象 腹主动脉因素 这倒是有可能 如是则省去了许多时间 例三 莫名烦躁50分钟 结果 B超提示腹主动脉瘤破裂 立即静卧 转浙一 浙一考虑尿毒症原因 做了核磁证实了以上诊断 告之风险后 病人选择连夜返回北京 入住北京协和医院 三天后电话随访 病人安全 保守治疗中 例三 莫名烦躁50分钟 小结 病人的一系列症候群 要联系起来看 不可孤立 当然 理论联系实际 说起来容易做起来难 要有一定的基础 不然 你联系不起来的 例四 寒战20分钟 刘某 男性 约70岁 就诊时间 2011 4主诉 寒战不止20分钟现病史 20分钟前突然出现寒战不止 牙齿咬得直响 除此之外再无其他任何不适 既往史 否认头部外伤及癫痫史 亦无其他特殊病史及药敏史 例四 寒战20分钟 体检 神志清 唇不绀 精神可 全身颤抖不停 自然体位 咽部不充血 扁桃体也不肿大化脓 T380C R18次 分 HR88次 分 BP130 80mmHg SPO2100 心肺检查无异常 全腹软 无压痛及反跳痛 肠鸣音正常 双下肢不肿 神经系统无异常初步诊断 寒战发热待查 感染性疾病 例四 寒战20分钟 常规出发血常规 具体记不得了 白细胞比较高急诊生化 无殊胸片 无殊 例四 寒战20分钟 寻找感染源 腹部B超 因为腹腔内的多数感染会伴有寒战尿常规 一些特殊的尿路感染也会以寒战为首发症状 而尿路刺激症却是紧随其后的 例四 寒战20分钟 找不到 既然是感染 必有感染源 除非是传说中的一种极端情况 即找不到感染源的脓毒血症 但在作这个诊断前 我们总要三思 总要尽力去找吧 怎么找呢 例四 寒战20分钟 再次采集病史 您这一周来有没有哪里不舒服过 特别是疼痛之类的毛病 哦 你要这样问的话 四五天前 我有点牙痛 但吃了医生开的药