输血不良反应发生机理及处理

加强输血护理 保障输血安全,输血的目的,补充血容量纠正贫血供给血小板和各种凝血因子输入抗体、补体增加血浆蛋白排除有害物质,输血的适应症,出血贫血或降低蛋白血症严重感染凝血异常一氧化碳中毒、苯酚等化学物质中毒溶血性输血反应、重症新生儿溶血病等,输血的原则,无论是输全血还是成分血，均应采用同型血患者如果需要再次输血，必须重复做交叉配血试验，以排除集体已产生抗体在紧急情况下，如无同型血，则可输入O型血，AB型者可接受其他血型血，但直接交叉配血试验应不凝集，而间接交叉配血试验可有凝集。量不宜超过400ml,输血护理目标,遵守输血流程，实施正确输血规范输血行为，保障病人安全维护医患/护患双方合法利益,临床输血技术,合血取血输血,采血与合血,确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室、床号、血型和诊断，采集血样。受血者血液标本要求：无污染无溶血，为非输液管道留取的标本。,由医护人员或专人将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对。,血液储存,专用冰箱，严格管理 贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长,血液保存温度和保存期,1.浓缩红细胞（CRC）42 ACD:21天；CPD:28天；CPDA:35天2.少白细胞红细胞（LPRC）42 与受血者ABO 血型相同3.红细胞悬液（CRC3）42 （同CRC）4.洗涤红细胞（WBC) 42 24小时内输注5.冰冻红细胞（FTRC）42 解冻后24小时内输注6.手工分离浓缩血小板（PC-1）222 24小时（普通袋）或5（轻振荡）天（专用袋制备）,血液保存温度和保存期,7.机器单采浓缩血小板（PC-2）（PC-1）8.机器单采浓缩白细胞悬液（GRANs）222 24小时内输注9.新鲜液体血浆（FLP）42 24小时内输注10.新鲜冰冻血浆（FFP）-20以下1年11.普通冰冻血浆（FP）-20以下4年12.冷沉淀（Cryo）-20以下1年13.全血42 （同CRC）14.其他制剂按相应规定执行,取血,配血合格后，由医护人员到输血科取血取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。,取血,凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出和领取： 1.标签破损、字迹不清 2.血袋有破损、漏血 3.血袋中有明显凝块 4.血浆呈乳糜状或暗灰色 5.血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒 6.未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面 上出现溶血 7.红细胞层呈紫红色 8.过期或其他须查证的情况,血液发出后的规范,血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因血液发出后不得退回,输血,输血前由双人核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血输血时，由双人带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血,取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注,输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理： 1.减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路 2.立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录,疑有溶血或细菌污染时的处理,立即停止输血，用生理盐水维持静脉通路。及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录2.核对受血者及供血者ABO血型、RH(D)血型。用保存于冰箱中的受血者及供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、RH(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量,疑有溶血或细菌污染时的处理,4.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定5.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌检验6.尽早检测血常规、尿常规及血红蛋白7.必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量,输血完毕后的处理,医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天,静脉输血的评估和观察,评估患者的年龄、病情、意识状态、自理能力、合作程度了解血型、输血史及不良反应史评估局部皮肤及血管情况观察有无输血反应,静脉输血操作要点,按相关法规要求双人核对输血相关信息建立静脉通路输注生理盐水床边双人再次核对消毒血袋导管，插入输血器调节滴速，输血起始速度宜慢，观察患者15min，若无不适再根据病情、年龄及输注血液制品的成分调节滴速输血完毕，用生理盐水冲管，记录,静脉输血指导要点,告知患者输血目的、方法，告知患者家属输血中的注意事项告知患者输血反应的表现，出现不适及时通知医护人员,静脉输血的注意事项,1.血制品不得加热，禁止随意加入其它药物，不得自行贮存，尽快应用2.输注开始后的15min以及输血过程应定期对患者进行监测3.1个单位的全血或成分血应在4h内输完4.全血、成分血和其他血液制品应从血库取出后30min内输注,静脉输血的注意事项,5.连续输入不同供血者血液制品时，中间输入生理盐水6.出现输血反应立即减慢或停止输血，更换输液器，用生理盐水维持静脉通畅，通知医生，做好抢救准备，保留余血，并记录7.空血袋低温保存24h，之后按医疗废物处理,输血反应与处理,是输血或某些血液制品引起的不良反应 -溶血反应 由于供、受者间血细胞表面同种异型抗原性别不同所致，常见于红细胞ABO血型不符合导致的溶血反应 -非溶血性反应,溶血性不良反应,溶血性不良反应 输血中或输血后，输入的红细胞或受血者本身的红细胞被过量破坏，即发生输血相关性溶血。输血相关性溶血分急、慢性两类。-急性输血相关性溶血-慢性输血相关性溶血,溶血性输血后的处理,1、停止输血2、维持静脉通畅3、开始利尿4、输液5、维持血压6、监测肾功能7、监测凝血功能8、避免输注抗原阳性血,输血反应常见症状,发热，伴或不伴寒战。发热指患者体温升高1，但应注意排除其他原因引起的发热。发热的可能原因：FNHTR（非溶血性发热反应）；细菌污染；溶血反应；TRALI（输血相关性急性肺损伤）。寒战，伴或不伴发热。输血部位疼痛，或胸部、腹部、腰部疼痛。血压变化，包括血压生改或血压降低。休克伴发热、寒战及高输出量性心力衰竭提示急性败血症，也可出现于急性溶血反应。循环衰竭而不伴发热或寒战可能是严重过敏反应的征兆。,呼吸窘迫，包括呼吸困难、呼吸加快、哮喘、低氧血症。皮肤改变，包括荨麻疹、瘙痒、充血、局部水肿（血管性水肿）恶心，伴或不伴呕吐。尿色加深，尿色改变可能是全麻患者急性溶血时最早的临床表现。出血或消耗性凝血功能障碍。,输血反应常见症状,输血不良反应分类,输血反应的预防,溶血反应：减少人员失误和检测差错，仔细询问病史细菌污染反应：防止血液制品被细菌污染发热反应：去白细胞和提前给解热药严重过敏反应：病史、选择相同血液（IgA缺乏供者）、彻底洗涤,输血反应的预防,一般过敏反应（荨麻疹）：抗过敏药物输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）：对高危病人提供经辐照的细胞制品输血相关免疫抑制：去除白细胞,非感染性输血不良反应,（一）急性溶血反应（二）迟发性溶血反应（三）发热性非溶血性输血反应（四）过敏反应（五）输血相关性急性肺损伤（六）输血相关性移植物抗宿主病（七）免疫抑制作用（八）大量输血的并发症（九）输血后紫癜和出血（十）铁沉着（十一）同种免疫抗体形成,急性溶血反应,输血后24小时内发生，多于输血后立即发生。死亡率为1例/190,000例输血病人，或1例/630,000单位血制品。严重的急性溶血反应常因ABO血型不合导致供血者红细胞破坏，其次还可见于JKa、K、Fya、及某些Rh血型不合。ABO血型不合所致急性溶血性反应，多系认为差错造成。据报道，输血错误的发生率为1/12000单位，其中ABO不相合约1/33000。,急性溶血反应的临床表现,患者多于输血后数分钟至数小时出现烦躁，发热，有时伴畏寒，胸、背、侧腹部疼痛，面色发红，呼吸困难，心动过速及血压下降，血红蛋白尿，黄疸。严重者还出现急性肾功衰、休克、DIC在严重疾病患者中，特别是新生儿和未成熟儿，或用大剂量镇静剂者，或全麻手术者，如可能仅有手术止血困恼，或无临床症状，仅在输血后发现贫血更重，甚至因贫血性心力衰竭而死亡,血管内溶血的临床表现,临床表现 发生率（%） 发热及/或寒战 82 恶心或呕吐 12 疼痛 19 低血压和/或心动过速 12 肾功衰 33 DIC 8,急性溶血反应发生机理,急性溶血性反应发生机理是抗体和红细胞基质作用产生免疫复合物，补体激活、产生细胞因子、激活凝血系统，导致血压下降、消耗性凝血障碍等。急性溶血时发生肾功衰的机理还不完全清除，但主要是低血压、肾小动脉内血栓形成所致。过去认为游离血红蛋白沉积在肾小管中造成堵塞而发生肾功衰，这种看法现在已被否定。,急性溶血反应的处理,立即停止输血抽病人的血标本连同血袋中剩余的血送血库进一步检查补液以防止肾衰竭，输生理盐水维持血压并将尿量增至100ml/小时，维持18-24小时速尿小剂量多巴胺（3-5微克/kg/分钟）处理并发症及对症治疗多数病人不需要换血,迟发性溶血反应,一般较轻，以血管外溶血为主，但也有致死者，发生率是急性溶血反应的5-10倍一般发生于输血后2-10天表现为发热、贫血复发、黄疸、偶见血红蛋白血症及血红蛋白尿，甚至肾功衰血液中可能出现输血前没有的抗体，直接抗人球蛋白试验（DAT）阳性，随着不相容红细胞从循环中被清除，DAT可转为阴性,迟发性溶血反应发生机理,机体第一次接触异体红细胞抗原时，初次抗体形成较迟，如抗D出现于输血后至少4-8周再次输血后，受着对先前致敏的抗原产生回忆反应，几天内产生大量抗体，使供者红细胞溶解迟发性溶血反应的抗体多为JKa、RH抗体，也见于抗K及抗Fya。此外，ABO血型不同的器官移植受者可能发生,迟发性溶血反应的处理,重在预防有输血、妊娠史者应常规做不规则抗体筛查交叉配血不相合者做不规则抗体筛查、鉴定详细了解病史，已有迟发性溶血反应史或产生不规则抗体的患者不可轻易输血建立病人资料登记，已产生过红细胞抗体的患者，以后输血时应避免输入相应抗原阳性的血液,发热性非溶血性输血反应,发生率为0.5-6%(RBC),多见于反复输血的病人，常发生于输血开始后15分钟到1小时内，体温可达38-41，同时可伴寒战，头痛，全身不适，恶心呕吐，有些病人因输血前用了解热药而不出现发热，5-10%的病人输血后1-2小时才出现症状。发热反应多见于粒细胞或血小板输注，多数反应不严重，一般在数小时内恢复，偶尔反应很严重甚至危及生命。有发热性输血反应史的病人，第二次输红细胞时有15%再次出现发热反应。,发生机理及处理,病人对输入的白细胞或血小板产生同种免疫抗体，即HLA（白细胞）抗体。输入的贮存血中有细胞因子，特别是血小板。预防：输少白红细胞（WBC90%预防： 射线辐照,免疫抑制作用,输血可使机体生成抗体的能力下降，抑制巨噬细胞的趋化和对细菌、异物的清除能力，使淋巴细胞数和功能显著降低，对有丝分裂原刺激反应减弱，迟发超敏反应受抑，外周血Th/Ts比率下降，且输血量与Th/Ts下降值呈显著正相关，Ts细胞功能增强，自然杀伤细胞活性降低有关输血免疫抑制作用的临床资料多为回顾性，随机临床对照实验很少，有些结果互相矛盾，还需要进一步研究。输血引起的免疫抑制可能与血中白细胞有关，贮存前去除白细胞可能减轻或消除此副作用。,大量输血的并发症,大量输血的定义：24小时内输入量达到病人自身血容量，或3小时内输血超过病人血 容量50% 输血量超过2倍血容量时，容易发生大量输血相关并发症，包括代谢、体温调节、凝血功能障碍等。合并其他疾病如肝脏、肺、肾脏疾病的患者，对大量输血耐受性差。此外，失血患者发生低血容量性休克的严重程度和持续时间也会对大量输血并发症有影响,输血后紫癜和出血,PTP非常少见，表现为患者于输血后5-10天出现严重血小板减少，多见于女性。PTP发生机理是受者产生了针对血小板特异性抗原的同种抗体，多系统HPA-1a抗体。HPA-1a阴性患者由于既往妊娠或输血致敏，再次输血时对血小板异性 抗原发生继发免疫反应 患者自身血小板也被破坏用静脉丙种球蛋白治疗，患者血小板多余3-5天后恢复，如无效，可行血浆置换。输血后紫癜一般是自限性的，患者多于21天内完全恢复，一般不会复发,铁沉着,每单位红细胞（相当于450ml全血中细胞）含铁约200mg,长期输血的患者，特别是那些血红蛋白病患者、慢性再生障碍性贫血患者，体内不断有铁沉积体内蓄积的铁开始储存在网状内皮系统中，这些部位达到饱和后，铁即沉积于实质细胞中，没有出血的患者，累计输血