心力衰竭与心肌能量代谢.ppt

精品PPT课件浏览免费下载后可以编辑修改 医学精品课件 最权威的课件资料 免费在线阅读分享 下载后可以编辑修改 心力衰竭与心肌能量代谢 心力衰竭HEARTFAILURE 心肌收缩能力或舒张性能的原发性或继发性降低心脏泵血功能严重障碍心输出量绝对或相对减少不能满足组织代谢需求 心肌能量代谢 心肌收缩与舒张是一个主动耗能的过程ATP是心肌唯一可利用的能量形式Ca2 的转运和肌丝滑动都需要ATP ATP来源 2 糖酵解 极少 1 线粒体氧化代谢 心肌能量代谢 葡萄糖氧化 glucose丙酮酸丙酮酸脱氢酶 PDH 催化丙酮酸为乙酰CoA 活性受脂肪酸代谢水平影响乙酰CoA三羧酸循环 糖酵解 脂肪酸代谢 游离脂肪酸 FA 活化成脂酰CoA长链脂酰CoA不能直接透过线粒体内膜肉碱脂酰转移酶 1 CPT 1 丙二酰CoA抑制调节CPT 1活性线粒体内 氧化得到乙酰CoA 游离脂肪酸作为能量来源不如葡萄糖有效需要多消耗10 的氧才能产生等量的ATP 能量代谢间的关系 FA代谢增强使心肌细胞柠檬酸含量增加 后者可以抑制磷酸果糖激酶1 PFK1 活性FA代谢可以增加线粒体水平乙酰辅酶A和还原型辅酶I NADH 水平 抑制PDH活性 抑制葡萄糖酵解反应 心肌能量代谢 能量代谢间的关系 血浆中葡萄糖或乳酸浓度增加 或者血胰岛素水平增加能够促进乙酰CoA的合成 进一步刺激丙二酰CoA的生成 抑制脂肪酸氧化代谢 心肌能量代谢 心肌能量代谢障碍 ImpairedEnergyMetabolism 主要介绍心力衰竭下心肌的代谢性重构 MetabolicRemodeling 心肌收缩力降低 产生ATP的能力下降 ATP利用活性受损 代谢性重构 METABOLICREMODELING 由心肌细胞糖类和脂肪等物质代谢紊乱引起心脏能量代谢途径改变 导致细胞结构和功能异常的现象 1 心脏底物利用的变化 2 线粒体机能障碍 3 心肌高能磷酸盐的改变 主要表现 底物利用的变化 由优先利用FA变为优先利用葡萄糖短时的缺血 缺氧 左心室负荷增加 葡萄糖摄取增加以代偿心肌的能量需求HF早期 受体兴奋 ATP减少 ADP AMP及Pi增加使心肌中糖原分解及葡萄糖摄取增加 已糖激酶 磷酸果糖激酶1 丙酮酸激酶等糖酵解限速酶表达及活性上调时糖酵解作用增强 以代偿由于有氧氧化受抑而导致的ATP水平下降 同等耗氧量下 葡萄糖产生的能量多于脂肪酸氧化 底物利用的变化 缺血 缺氧 心肌能量需求增加 心肌负荷 压力 容量 增加 心肌组织中PCr Cr比例下降 AMP ATP比例增加 均可使磷酸腺苷活化蛋白激酶 AMPK 活性上调 AMPK激活可以通过增加GLUT而增加葡萄糖的摄取 通过激活磷酸果糖激酶2 PFK2 增加糖异生的作用 虽然糖酵解作用可增强维持一定水平的ATP浓度 但随着HF的进一步发展 尤其是终末期HF 糖酵解的表达下降 其作用下降 使原已存在的心肌能量饥饿进一步恶化 线粒体机能障碍 线粒体结构 肿胀 嵴膜增厚 嵴皱减少 嵴膜间融合线粒体能效降低 由于线粒体解耦联蛋白 UCPs 的增加使消耗每分子氧所产生的ATP减少细胞核和线粒体转录改变 线粒体tRNA基因的病理性突变增加 可影响线粒体蛋白的合成及呼吸链相关复合体 PGC 1 PPAR 的活性 导致线粒体功能异常和心衰的发展 线粒体机能障碍 氧化磷酸化障碍线粒体呼吸链复合体 的组织含量和活力都减低活性氧通过攻击线粒体DNA和线粒体蛋白引起线粒体损伤 使线粒体有氧代谢能力受损 线粒体呼吸链机能障碍也会使活性氧产生增加 如此形成恶性循环 心肌高能磷酸盐的改变 HF时PCr含量减少在正常细胞中 PCr与ATP比值约为2 1 无论伴或不伴随ATP含量的减少 PCr的含量都是减少的 结果导致作为能量储备指数的PCr ATP比值降低 PCr含量减少伴随CK活性降低会减少CK通量率 后者会降低衰竭心脏对收缩性刺激的反应能力 总结 心衰缺能代偿 底物改变 ATP增加失代偿 FA氧化减少并不能完全被葡萄糖氧化增强所代偿 衰竭心肌ATP再生率全面减少 心肌ATP含量减少 线粒体功能障碍 心肌存在着进行性能量衰竭 最终导致心脏功能的降低 急性肾小球肾炎的的病理改变是肾脏体积可较正常增大 病变主要累及肾小球 病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎 光镜下通常为弥漫性肾小球病变 以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现 急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润 病变严重时 增生和浸润的细胞可压迫毛细血管袢使毛细血管腔变窄 甚至闭塞 并损害肾小球滤过膜 可出现血尿 蛋白尿及管型尿等 并使肾小球滤过率下降 因而对水和各种溶质 包括含氮代谢产物 无机盐 的排泄减少 发生水钠潴留 继而引起细胞外液容量增加 因此临床上有水肿 尿少 全身循环充血状态如呼吸困难 肝大 静脉压增高等 肾小管病变多不明显 但肾间质可有水肿及灶状炎性细胞浸润 急性肾小球肾炎治疗 本病治疗以休息及对症为主 少数急性肾功能衰竭病例应予透析 待其自然恢复 不宜用激素及细胞毒素药物 一 一般治疗肉眼血尿消失 水肿消退及血压恢复正常前应卧床休息 予低盐 3g d 饮食 尤其有水肿及高血压时 肾功能正常者蛋白质入量应保持正常 每日每公斤体重1g 但氮质血症时应限制蛋白质摄入 并予高质量蛋白 富含必需氨基酸的动物蛋白 仅明显少尿的急性肾功能衰竭病例才限制液体入量 二 治疗感染灶首选青霉素 过敏者更换为对革兰氏阳性菌高度敏感的大环内酯类 头孢第一代抗生素 800万单位静脉滴注 10 14天 但其必需性现有争议 反复发作的慢性扁桃体炎 待肾炎病情稳定后 尿蛋白小于 尿沉渣红细胞少于10个 高倍视野 可作扁桃体摘除 术前 后两周需注射青霉素 三 对症治疗利尿 消肿 降血压 常用噻嗪类利尿剂 如双氢氯噻嗪25mg 每日2 3次 必要时才予利尿剂如呋塞米20 60mg d 注射或分次口服 利尿后高血压值仍不满意时 可加用钙通道阻滞剂如硝苯啶20 40mg d 分次口服或血管扩张药如肼酞嗪25mg 每日3次 但保钾利尿药 如氨苯蝶啶及安体舒通 及血管紧张素转化酶抑制剂 少尿时应慎用 以防诱发高血钾 慢性肾炎图书四 中医药治疗本病多属实证 根据辨证可分为风寒 风热 湿热 分别予以宣肺利尿 凉血解毒等疗法 本病恢复期脉证表现不很明确 辨证不易掌握 仍以清热利湿为主 佐以养阴 但不可温补 五 透析治疗少数发生急性肾功能衰竭而有透析指征时 应及时给予透析 血液透析或腹膜透析皆可 由于本病具有自愈倾向 肾功能多可逐渐