白血病患儿PICC置管护理

白血病患儿PICC置管后护理病例汇报及讨论,病历资料,患儿，奚XX，男，10岁7月诊断：肺炎感染 白血病入院时间：2015-9-23 09：00主诉：间断发热半月余。既往史：患儿体质欠佳，有反复呼吸道感染病史，余无特殊，否认药物过敏史。,诊疗经过,患儿9月26日顺利行PICC置管，仍有发热，偶咳嗽，无鼻塞、流涕，无呕吐、腹泻，无抽搐，无鼻衄、血便，精神、食欲欠佳。查体：神志清楚，精神、反应欠佳，面色苍黄，双侧颌下、颈部、腹股沟可触及散在肿大淋巴结，活动度可，无粘连，质软，无压痛，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，颈软，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，呼吸平稳，无鼻翼扇动及吸气性三凹征，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音；心律齐，未闻及病理性杂音。腹平，无压痛、反跳痛，肝肋下2横指，质韧，无触痛，脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，活动自如；各关节无肿胀、压痛，病理反射未引出。辅检：09-26胸片示：双肺纹理增强；PICC管头端位于胸5椎体下缘水平。心脏彩超示：心脏结构、功能及血流动力学未见明显异常；,诊疗经过,2015-09-27患儿诉左上肢肿痛，查体发现左上肢肿痛，上臂围较前增加，行左上肢静脉彩超提示：左上肢PICC置管术后贵要静脉远心段血栓形成，左上肢皮下软组织水肿。紧急请血管外科会诊后诊断考虑：左上肢静脉血栓形成。建议：1.患肢抬高、制动、禁忌按摩；2.患儿有“白血病”基础疾病，目前血小板明显减低，暂不考虑溶栓、抗凝治疗；3.若血栓进一步发展可能导致肺栓塞形成，可转上级医院行静脉滤器置入；4.告病危。以上意见遵嘱执行。2015-09-28患儿左上臂肿痛较前好转，但局部皮肤出现水泡，今日请皮肤科会诊。余治疗方案暂无特殊调整，继观病情变化。2015-9-30患儿左上臂仍肿痛，仍有发热，家长拒绝治疗，要求离院， 给予办理出院。,问题一讨论：该患儿9月26日顺利进行PICC置管，PICC置管后应注意什么？,1.PICC置管成功后，需配合医护人员去拍一张胸片，确认位置正确。2.穿刺后当晚开始热敷30min，范围为贴膜上方1cm处开始到肩部，用半湿的热毛巾包裹整个手臂，或者用热水袋隔着湿的毛巾压着静脉走向热敷，以不烫伤为宜，热敷时适当按压穿刺点，减少机械性静脉炎发生。3.置管后24h需要进行第一次PICC维护，治疗间歇期每周对PICC导管进行冲洗，更换贴膜，正压接头，严格无菌操作。4.密切观察患者状况。5.导管中取血。6.PICC导管可以进行常规加压输液或输液泵给药，但不能用于高压注射泵推注造影剂等；尽量避免在置管侧肢体测量血压。7.冲管.,1.为保持导管通畅，在治疗间歇期，每隔七天冲洗一次导管，在非间歇期，每次输液、给药以后都要冲洗导管。2.输入全血、血浆、蛋白等黏性较大液体后，用等渗液体冲管，防止管腔堵塞，输入化疗药物前后均用生理盐水冲管。3.冲关方式采用脉冲式，不可使用重力静滴方式。4.冲洗导管时，一定要用10ML以上的注射器，用盐水冲管，成人用量20ML，儿童用量6ML。对特别限制生理盐水用量的病人应减半。在冲洗导管时，一定要用10ML以上的注射器，严禁使用10ML以下的，这是为什么呢？ 按照物理学原理，受力面积和压强呈反比。当注射器小于10ML，使用5ML的甚至2ML的，对于导管的压强会非常大，容易造成导管破裂。所以，一定要强调冲管用10ML以上的注射器，一般冲管都用20ML盐水，就选用20ML的注射器。,问题二讨论：PICC置管后我们如何对患儿及家长进行健康宣教？,1、活动： 置管后可以用置管侧的上肢进行一般性日常工作、家务活动，如写字、使用鼠标、吃饭、穿衣、漱口、洗脸、洗碗、扫地等。 置管侧手臂可以做弯曲活动，但是动作不要过猛；不可以做引体向上、托举哑铃等持重体育锻炼。 置管侧手臂不可以提大于3Kg的重物，不可以抓捏置管侧手臂。 置管侧手臂屈肘活动时观察导管与圆盘连接处有无打折或折痕、有无渗血渗液现象。 适当活动，注意保暖，避免因感冒引起咳嗽，胸腔压力增高导致导管回血。 外出放疗定位、做放疗、CT检查要求置管侧手臂举过头时，观察导管有无回血，若有回血告诉护士，必要时给予处理。 在输液过程中如需进食或如厕，务必先将液体带挂高，保证液体带高于心脏80cm100cm以上并确保液体滴入通畅，避免导管回血引起导管堵塞；如输液时发现液体滴速减慢，请立即告知护士做及时处理。,2、饮食：进食均衡饮食，多食蔬菜、水果、粗纤维食物，保持大便通畅，避免便秘增加腹压导致导管回血。每日饮水量在2500ml以上（如：500ml矿泉水瓶5瓶），保证尿量在2000-3000ml以上。3、睡眠：保证充足的、优质的夜间睡眠质量。睡眠时注意更换体位，避免长时间压迫置管侧肢体导致导管堵塞。4、衣着：穿衣时先穿置管侧手臂，后穿对侧；脱衣时先脱对侧，后脱置管侧。衣袖不宜过紧，可以用丝巾或弹力网状套保护导管，避免穿脱衣服时引起导管脱出。6、沐浴：可以进行淋浴，但禁止盆浴、游泳等会将导管处敷料浸湿的活动。沐浴前保护导管的方法：用保鲜膜紧贴皮肤缠绕，宽度比置管处敷料多35cm，注意不可缠得过紧过松，保鲜膜外最好缠一条干毛巾，手臂放在墙上呈90度角，必要时可由家属协助洗澡。沐浴后请检查贴膜是否浸湿，如有浸湿请立即到医院更换敷料。,7、特殊注意事项：禁止置管侧手臂测量血压。 禁止经PICC导管注入CT等检查用的造影剂。 禁止输液过程中自行调节输液滴速，禁止自行关闭输液开关。 8、维护：治疗间歇期患者可在家生活，只需每7天让护士做一次冲封管、换药等导管维护就可以了。,问题三讨论：PICC置管后常见并发症有哪些？,1.导管堵塞。2.静脉炎。机械性静脉炎血栓性静脉炎细菌性静脉炎3.穿刺点感染。4.穿刺点渗血、水肿。5.导管漂移或脱出。6.贴膜过敏。,病例中2015-09-27患儿诉左上肢肿痛，查体发现左上肢肿痛，上臂围较前增加，行左上肢静脉彩超提示：左上肢PICC置管术后贵要静脉远心段血栓形成，左上肢皮下软组织水肿。,患儿出现了那种并发症？,问题四讨论：对于该并发症我们应该如何护理？以后的护理工作中怎样预防该并发症的发生？,1.心理护理2.防止血栓脱落保暖：室温保持在25左右，营造一个安静舒适的环境。充分制动：治疗期间卧床休息1014天，抬高患肢30，以利于静脉回流，减轻肢体肿胀。告知患者患肢避免挤压、按摩，避免颈部运动，以防栓子脱落形成肺栓塞。局部处理：肿胀局部采用喜疗妥外敷，红外线照射，或5 0%硫酸镁湿敷，以促进局部血液循环，严禁冷热敷。,3病情观察观察患肢情况：注意观察患肢皮温、颜色、疼痛、上肢臂围情况，认真记录疼痛部位、程度，上肢臂围变化。疼痛与静脉回流受阻、血栓性静脉炎有关，每日测上臂臂围，观察上肢、腋部、颈部有无疼痛、肿胀、麻痹或刺麻感。经治疗后有栓子脱落的危险，栓子经体循环易引起组织器官栓塞，尤其是肺栓塞，严密观察患者有否呼吸困难、心悸、气促、胸痛、咳嗽、咯血、休克等症状，听诊肺部有无罗音，一旦出现应立即组织抢救，本组病例病人未发生肺栓塞。抗凝治疗用药期间严密观察有无出血倾向。如皮肤有无瘀斑，口腔黏膜、牙龈、鼻有无出血和尿血现象。特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、瞳孔及对光反射变化等颅内出血迹象。用药期间定时监测凝血功能、肝功能、肾功能指标。,预防措施,（1）首先，在操作前应做好患者的心理工作，解除患者的心理负担，使患者放松心情，防止由于患者过度紧张而使血管痉挛，造成穿刺后送管困难，为防止一状况的发生，必要时可给予局麻下操作，减轻穿刺时给患者带来的痛苦和恐惧，增加置管的成功率。（2）护士应具有高度的责任心，严格执行无菌操作并遵守操作规程，操作时应使用无粉手套，如是滑石粉的手套，一定要冲净滑石粉，操作中动作轻柔，手套尽量不要直接接触管壁。（3）在穿刺及送导管时，要使患者上肢尽量外展和身体呈90，导管头到达患者肩部时，嘱患者将头转向穿刺侧90，并将下颌贴近肩部，以避免误入颈静脉。而其要求护士操作时动作要轻柔，穿刺时尽量一次成功，避免反复穿刺给血管内膜