神外重症管理护理常规

神经重症患者护理常规 一、患者入室前的物品准备|床旁常用物品：监护仪、输液泵、微量泵、吸氧、吸痰装置|急救设备：插管设备、简易呼吸器、呼吸机、除颤器|检查设备：移动式 CT机、血气分析机、颅内压监护仪|紧急操作用物：脑室穿刺包、大静脉置管包、气管切开包二、危重症患者护理评估眼睛的开关神经功能言语的反应活动的反应瞳孔的反应神经系统肢体活动护理风险评估：M导管滑脱风险M液体外渗风险M坠床（跌倒）风险M压疮风险M营养评估M疼痛评估M导管相关感染评估三、监测护理 生命体征体温 心率 血压 呼吸高 热体温低中枢性非中枢性过高过低过快过慢三、监测护理 颅内压监测体温 严格无菌操作，防止颅内感染 保持监测管路通畅、误打折 注意安全防范，躁动患者加以约束，防止传感器拔出 动态观察记录颅内压才能及时发现病情变化 注意随时调整及保持调零的位置在外耳道水平处 观察有无并发症出现，如感染、颅内出血等三、监测护理 持续脑电监测体温告知患者行视频脑电图检查目的、上机时间，将监 测要求解释清楚，以便患者配合监测妥善固定外漏电极导线，监测时正确保持体位（平卧或侧卧位）经常巡视监测患者，保持电极导线连接可靠癫痫发作时，详细记录发作的起始时间、持续时间、抽搐开始部位视频监测时关闭手机、电脑、电玩等设备，以免影响脑电图检查的准确性。四、颅内压增高的护理体温一般护理1、抬高床头 30度，给氧，做好生活 护理2、严密观察意识、瞳孔、生命体征3、维持体温、血压在正常范围4、严密观察出入量，适当限制入液量， 观察脱水效果四、颅内压增高的护理体温防止颅内压骤升1、严格卧床休息，抬高床头 30度，避免情 绪激动2、严格控制血压在正常范围，减少刺激性操作3、保持呼吸道通畅，完善人工气道护理4、保持大、小便通畅，避免便秘5、及时控制癫痫发作6、做好躁动患者的镇静护理五、镇静、镇痛护理体温没有反应 6睡眠状态，对刺激反应迟钝 5睡眠状态，对刺激反应快 4镇静、但对指令有反应 3合作、定方位、安宁 2紧张、激动、挣扎 1镇静水平 临床分数提供安静的休养环境，建立沟通，观察镇痛、镇静效果，遵医嘱规范镇痛、镇静药物使用预防并发症的发生：肺部感染、深静脉血栓、压疮、废用综合症严密病情观察，全面落实基础及专科护理，如：晨晚间护理、人工气道管理、肺部护理、皮肤护理、管道护理、营养支持等做好镇静患者的镇静评估，根据患者评分采取相应护理措施护理要点六、营养支持护理体温肠外营养（ PN）胃肠道功能障碍的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等肠 内 营养（ EN）胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养重症病人在条件允许时应 尽早开始肠内营养肠外营养体温静脉营养的导管应保留只给静脉营养输液使用每日监测电解质、肝功能、肾功能避免从静脉营养导管抽血，接受脂肪乳化剂注射的患者最好在给药后 4h抽血做好中心静脉导管的评估及维护，避免导管败血症的发生每 4-6小时抽吸胃残留量，如果潴留量 200ml，可维持原速度，如果潴留量 100ml增加输注速度 20ml/h，如果残留量 200ml，应暂时停止输注或降低输注速度根据患者胃肠道功能正确选择留置管道（鼻胃管、鼻肠管），正确评估管道位置， 4-6h温水 20ml冲管一次，避免管道堵塞胃肠营养时注意 “ 四度 ” ： 角度 采用半卧位， 温度保持 35-40度， 速度 20-100ml/h，鼻饲泵保持匀速注入， 浓度 根据患者情况随时调整肠内营养七、中枢性感染护理管理观察 重点：观察伤口局部有明显的红肿、压痛及脓性分泌物 ;观察有无高热或伴有头痛、呕吐、意识障碍，甚至出现抽搐等症状 ;观察血液、脑脊液及其他体液的检验及培养。 引流管的观察及护理：B 注意观察引流液的颜色、量B 各种引流管要妥善固定好，防止脱出，扭曲、打折，应低于头部B 注意引流袋的高度，脑室引流、腰大池的引流的引流装置固定高度为高出脑室 平面 15cm左右；硬膜外、皮下引流时引流袋高度与头颅平齐B 交接班时要有标记，不可随意调整引流袋的高度七、中枢性感染护理管理物理降温措施头部给予冰枕、冰帽，使患者脑部处于低温环境，降低脑细胞的代谢和耗氧量。将脑温维持在35 时对脑组织的保护最有利酒精擦浴，擦浴过程中在腋下、腹股沟、腘窝等处停留时间长一些，直到表面潮红为止使用控温毯降温，将控温毯的温度设定在 35-35.5之间时患者体温下降最快，治疗 120小时以后，调整控温毯温度为 36.5 持续 2天，可以使颅内压得到有效控制并防止反弹八、癫痫患者护理护理评估：|了解癫痫发作的过程与形式，既往史和用药情况|了解癫痫的发作类型，发作前先兆症状|了解有无意识、瞳孔、肢体活动等异常，制定有针对性的护理措施安全护理：及时松解病人衣服、衣扣、头偏向一侧，保持呼吸道通畅，给氧使用压舌板、毛巾、筷子等置于患者上下臼齿之间防止舌咬伤床单位必须加床档，以免发作时坠床患者意识未清醒前禁食水，避免窒息及吸入性肺炎的发生床旁常规准备氧气、压舌板、口咽通气道、急救插管箱等急救物品保留静脉通路，备好安定、丙戊酸钠等抗癫痫药物九、深静脉血栓预防性护理预防措施注意事项患者评估年龄、病史用药情况血生化检查手术情况使用抗血栓压力带（早期使用）主动、被动肢体活动（功能锻炼）血液驱动器的使用（ 4次 /日）观察生命体征变化，重点关注呼吸、血氧饱和度变化观察双下肢有无肢体肿胀、皮温增高情况异常时，停止所有预防性治疗措施十、人工气道管理固定 牢固湿化 充分吸痰 彻底十、人工气道管理 固定气管插管的固定气管插管的固定| 胶布固定胶布固定| 寸带固定寸带固定| 专用固定带固定专用固定带固定气管切开套管的固定气管切开套管的固定| 寸带固定寸带固定| 专用固定带固定专用固定带固定人工气道固定注意事项人工气道固定注意事项根据病人情况采用适宜的固定方法根据病人情况采用适宜的固定方法约束病人双手，加强与病人及其家属的沟通，取约束病人双手，加强与病人及其家属的沟通，取得他们理解与主动配合得他们理解与主动配合病人躁动遵医嘱适当应用镇静剂病人躁动遵医嘱适当应用镇静剂剧烈咳嗽时及时扶持气管导管与呼吸机管路剧烈咳嗽时及时扶持气管导管与呼吸机管路翻身、调整体位时脱开呼吸机，接用或脱开呼吸翻身、调整体位时脱开呼吸机，接用或脱开呼吸机时避免机时避免 “ 旋扭旋扭 ” 动作动作每日更换固定胶布，分泌物浸湿胶布时随时更换每班评估并记录导管外露长度，记录气管套管标志的钟点每班评估并记录导管外露长度，记录气管套管标志的钟点 位置位置 (气囊细管位置气囊细管位置 6点钟位，点钟位， 9点钟位点钟位 ) ，并交班，并交班固定寸带松紧适宜 (宜适当紧些 )，并打死结，防止松脱注意呼吸机管路重量过大时要予以适当支持与固定注意保护皮肤、黏膜，适当垫以棉球或纱布，防止皮肤、粘膜损伤易发生损伤的部位：鼻孔周围、鼻翼、脸颊、耳廓上部、颈部人工气道固定注意事项人工气道固定注意事项人工气道湿化注意事项人工气道湿化注意事项|重视人工气道的湿化重视人工气道的湿化 ：气候干燥或室内有空调、暖：气候干燥或室内有空调、暖气时更要特别重视人工气道的湿化问题。气时更要特别重视人工气道的湿化问题。|吸痰前、后均要进行气道湿化吸痰前、后均要进行气道湿化 ：痰液粘稠者，反复：痰液粘稠者，反复多次注入湿化液并反复吸痰。多次注入湿化液并反复吸痰。|保证充足的液体入量保证充足的液体入量 ： 25003000ml/日。日。|严格无菌操作严格无菌操作 ：滴注湿化液注意无菌操作，湿化气：滴注湿化液注意无菌操作，湿化气道后及时协助排除痰液。道后及时协助排除痰液。人工气道湿化注意事项人工气道湿化注意事项|开启呼吸机同时及时打开呼吸机湿化罐开关开启呼吸机同时及时打开呼吸机湿化罐开关|根据痰液性质增减湿化液量根据痰液性质增减湿化液量|及时评估气道湿化情况：及时评估气道湿化情况： 每班要评估气道湿化情况和每班要评估气道湿化情况和 痰液性质变化，及时准确记录气道湿化时间、次痰液性质变化，及时准确记录气道湿化时间、次数、数、湿化量湿化量|及时发现气道湿化不良情况：及时发现气道湿化不良情况： 吸不出痰液时必须高度吸不出痰液时必须高度 重视有无湿化不良问题。重视有无湿化不良问题。人工气道痰液排除人工气道痰液排除胸部叩拍扣拍：手掌微屈成杯状，沿支气管走 向，频率 1次 /s振动：1、手法震动： 双手掌交叉重叠 (类似心 肺复苏时 )， 间歇施加一定压力振动 频率 1015次 /s， 呼气时振 动2、 排痰仪：呼吸时连续应用人工气道痰液排除人工气道痰液排除负压吸引术v人工气道建立使会厌失去作用，咳嗽反射减弱，肺功能严重减退，全身衰弱，呼吸肌无力等，多数病人不能自行排痰，极易造成分泌物潴留而阻塞气道，时肺部感染加重。 所以对人工气道病人都必须进行气道内吸引 吸痰。吸痰方法与步骤： 提高吸入气体氧浓度 (吸纯氧 )35min-气管内滴入湿化液 -脱开呼吸机 -吸痰 -气管内滴入湿化液 -接呼吸机吸纯氧 3min5min-摆好病人体位 -记录 。每日进行人工气道感染评估每班进行肺部评估预防呼吸机相关肺炎的发生 手消毒 无菌操作 口腔护理 一次性物品 气囊管理程序化脱机人工气道管理规范人工气道管理规范密切观察胃内容物、大便的颜色、性状及量严密观察面色、生命体征变化关注各项化验检查十一、应激性溃疡的护理观察重点处理措施患者平卧或侧卧，头偏向一侧，预防窒息出血患者禁食水，留置胃管并进行胃肠减压定时冰盐水洗胃，胃管注入凝血酶粉等止血药物出血