短暂性脑缺血发作的现代认识

短暂性脑缺血发作的现代认识,2006研张燕青,1951年美国神经病学家Fisher首先提出“短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)”这一病名,1965年普林斯顿会议上正式讨论并确定了TIA的诊断标准,并一直沿用至今.然而随着神经科学的发展,人们对TIA的认识有了巨大的进展,包括概念、病因、发病机制、诊断、治疗、预后等各方面,TIA传统定义,TIA的传统定义用24h来区分TIA与脑梗死,即脑局灶性缺血产生的神经功能缺损症状在24h内完全消失,超过24h就可出现脑实质损伤,从而将TIA与脑梗死区分开来。TIA的传统定义使临床医生在溶栓治疗决策时处境尴尬。,TIA传统定义的局限性,现代大规模的临床研究表明,典型TIA症状持续时间一般为数分钟到1h。美国国立神经疾病与卒中研究所进行的重组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)治疗急性脑梗死临床试验显不管是安慰剂组还是在治疗组中,那些有明显局灶神经功能缺损表现、持续时间超过1h并能在24h完全缓解的患者只占2%.,而影像学发展证实,不少符合传统TIA患者存在脑梗死的证据。因此,用24h来区分TIA与脑梗死是一种误导,影响临床医生对TIA的治疗决策和预后判断,也不利于流行病学研究.,TIA的新定义,为适应临床需要Albers等提出以下新义:TIA是短暂发作的神经功能障碍,由局灶性脑或视网膜缺血所致,症状持续时间一般不超过1h,且没有急性缺血性卒中的明确证据。若临床症状持续存在,并有与急性缺血性卒中相符的特征性影像学表现,则应诊断为缺血性卒中。,这一定义以是否存在组织学改变为依据,有利于临床医生及时进行评价和干预,操作性强,在一定范围内受到神经科医师的认同。但新定义对诊断设备要求高,基层医院及乡村地区难以达到,故推广这一定义也存在着困难。,急性缺血性脑血管综合征,TIA的传统定义与新定义均有其局限性。借 鉴心脏科“急性冠状动脉综合征”这一概念,Kidwell等提出了AICS的概念,即急性发作的由局灶性脑或视网膜缺血所致的神经功能障碍,不必区分其为TIA或脑梗死,均称为AICS。,依据诊断的确定性,将AICS分为4级:确诊(difinite)AICS;疑似(probable)AICS;可疑(possible)AICS和排除(not)AICS。 这一概念综合了临床表现和缺血机制,避开了时间上的限定和对影像学依据的过度依赖,有助于缺血性卒中的治疗决策及二级预防。,TIA的分类,目前TIA尚无完整明确的分类方法,近年来受到关注的有以下几种分类方法。 依据影像学表现是否存在脑损伤证据分为MRI阴性TIA和MRI阳性TIA即梗死TIA。梗死型TIA更易发展为遗留永久性神经功能缺损的缺血性卒中。,依据发生卒中的危险度分为高危TIA和低危TIA。TIA患者中,有较典型的局灶性症状且持续时间2min、上次及首次发作距现在的时间24h、影像学检查有同侧颈动脉狭窄、有高危栓子来源者属高危TIA;反之,缺乏典型局灶性症状或仅有全脑症状、持续时间24h、首次发作到现在的时间6个月、无颈动脉狭窄、无高危栓子来源者属低危TI,依据发病机制分为血流动力学型TIA和微栓塞型TIA。微栓塞型TIA又包括心源性栓塞型TIA和动脉源性栓塞型TIA,三者鉴别对治疗至关重要。,血流动力学型TIA常呈密集发作,每周1至数次甚至每日数次,症状持续时间短(510min),不超过平均时间,每次发作表现一致,呈刻板样发作;动脉源性栓塞型TIA为稀疏发作,数月或几年才发作一次,症状持续时间长,超过平均时间,多达12h或更长,且每次发作症状和严重程度多变。,TIA的影像学进展,脑组织对缺血反应是一个动态变化过程,常规CT和MRI都不够敏感,而灌注加权成像(PWI)和扩散加权成像(DWI)可显示这些变化过程。,临床研究表明,大约1/2的TIA患者DWI可见到与临床症状相关的病变,其中1/2在随后的MRI确实可见梗死灶。也就是说大约1/4的TIA确实发生了脑梗死,同时1/4的TIA虽有DWI异常,但恢复血供后DWI显示的损伤区完全可以逆转。卒中的溶栓治疗也证实了这一事实。,这说明DWI显示的异常区包含了部分半暗带,从而改变了人们对影像学上缺血半暗带的认识。过去认为DWI与PWI的不匹配区域即为影像学上的半暗带,现在则将半暗带重新分为4个区域:核心坏死区。弥散异常区。灌注异常区。良性低灌注区。,TIA的预后,以前一直认为,TIA后1/3的患者将得到缓解,1/3患者将反复发作,1/3患者将发展为卒中,但这只是粗略估计,并无可靠证据.Hill等对2 285例TIA患者随访调查发现,缺血性卒中的发生率在TIA发作后1个月内为6.7%,3个月内是9.5%,1年内是14.5%。TIA的发生卒中的风险与时间密切相关,近50%的卒中发生于TIA后48h内,TIA也是死亡的重要危险因素。,一项为期5年的随访研究显示,TIA后1个月的病死率是无TIA者的10倍,TIA后1年的病死率是无TIA者的2.6倍,5年内病死率为33%,死亡原因大多为心肌梗死或缺血性卒中。这说明TIA造成的危害远大于以往的认识。,TIA对认识功能的影响,近年来,很多文献都指出,TIA是血管性痴呆的重要危险因素,它可加速脑的退行变和认知功能下降的程度。基础研究也表明TIA后可有明显的组织病理学改变,包括海马CA1区,颞叶皮质,新皮质和纹状体神经元脱失。Bakker等进行的一项颈动脉闭塞患者随访研究表明,有TIA的患者中48%有不同程度认知障碍,在为期1年随访中,反复发作TIA的认知功能未见改善,而非反复发作的患者认知功能随时间延长而逐渐改善。Walters等的研究表明,首次出现孤立性TIA的患者1年中认知功能减退和脑萎缩均比同龄人明显。,TIA的诊断思路,美国心脏病协会指南将TIA诊断思路分为5步。第一步确定是否为TIA。依据TIA的特征性临床表现可做出TIA的诊断。第二步鉴别真性TIA还是假性TIA,需排除Todd麻痹、偏瘫型偏头痛、晕厥、Meniere综合征、脑肿瘤、硬膜下血肿、血糖异常等。第三步区分导致TIA症状的供血动脉系统,依据颈内动脉系统和椎基底动脉不同的缺血综合征可做出诊断。第四步,明确TIA的病因及发病机制。第五步,评估TIA的危险因素。这一诊断思路强调的是将TIA做为一个综合征而非一个独立的病来对待。,TIA的现代治疗,处理危险因素其中对血压的治疗方法目争议。一般认为TIA或卒中后最初2周,不经治疗血压通常也会下降,因此主张2周后再继续或开始抗高血压治疗。在一些长期高血压的患者,由于颅内血管正常的调节功能紊乱,大脑可能有赖于较高的异常灌注压,此时若突然降低血压可能加重或诱发脑梗死。Rothwell等报道的一项颈动脉狭窄患者血压与卒中风险关系的分析结果表明,当单侧或双侧颈动脉重度狭窄时,收缩压130mmHg,双侧颈动脉重度狭窄时收缩压应维持在150mmHg。,抗凝治疗多数研究显示,抗凝治疗对缺血性卒中及预防作用并不好于抗血小板治疗,反而增加出血的风险。对缺血性卒中患者抗凝药和安慰剂的对照研究表明,抗凝药减少卒中再发的风险与增加脑出血的风险相互抵消,总没有益处。但对某些特殊类型的卒中,如心源性栓塞、动脉夹层分离、高凝血症等抗凝治疗则有益.,手术及血管内介入治疗,现代临床研究表明,颈动脉狭窄引起TIA或卒中的患者,当狭窄介于70%99%之间时,可以从颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy,CEA)中获益;对狭窄率在50%69%的患者,部分可以从中受益,主要与经验有关。,颈动脉血管成形和支架置入术,随着介入材料和技