临床诊断思维之特殊定律的应用

临床诊断思维之特殊定律的应用,1、哈佛定律,如果治疗有效就继续，如果治疗无效就改变方案，如果不知道该怎么做就什么也别做。,案例：男90岁，离休老干部，老年重症肺炎入院，轮番上了13种好抗生素，两个月治疗无效，反复高热，多器官功能障碍，不知该用何种抗生素治疗。会诊，把所有抗生素停掉，仅用一种最普通简单的抗生素，同时加强气道管理，支持治疗，三天后体温渐退，治愈。,2、墨菲定律,事情如果有变坏的可能，不管这种可能性有多小，它总会发生，并引起可能发生的最大损失。,案例：51岁男性，左半结肠癌，无梗阻贫血等消耗症状，体胖。手术切除并淋巴结清扫，因腹腔脂肪较多，压力高、术野小，吻合张力较大，术后第3天打喷嚏时突然听到砰地一声，并伴有腹痛逐渐加重。经一夜观察，次日出现感染中毒症状及休克，二次开腹探查，发现切口裂开，肠吻合全部裂开，肠内容物满腹腔。术者报侥幸心理，再次切除断端，减张缝合，未行肠管游离腹壁造瘘。经1周的液体复苏休克抢救，呼吸机、床旁血滤等措施，休克渐纠正。第10天，吻合口再次瘘。,启示：,1）平常在查病历时无问题，一旦有纠纷，几乎所有病历都有问题；2）患者及家属知识层面越高，病情交代越不清楚；3）漏诊的诊断几乎都是致命的；4）出事的病人几乎都发生在认为没事的病人身上；5）患大病的都不富裕；6）越怕哪个病人出事，那么他越容易出事；7）好的开始未必有好结果，坏的开始结果会更糟；8）检查越多，诊断越糊涂；会诊科室越多，得出结论越困难；9）说的越绝对，犯错误的几率越高。,3、真值定律,4、贝叶斯定律,事件A在事件B（发生）的条件下的概率，与事件B在事件A的条件下的概率是不一样的,5、时空转换定律,案例：20岁男性，300斤，严重脓毒症性休克，糖尿病酮症酸中毒、乳酸酸中毒，多脏器功能衰竭，血糖高限测不出。5个小时用胰岛素将近3000单位，血糖依然超过能测到的高限。15个小时补液将近30000 ml，呼吸机床旁血滤等手段共同配合，休克得以纠正。,6、逆向定律,案例1：30岁，急性阑尾炎手术，4小时找不到阑尾，先后上去四个大夫，从住院大夫到主任。最后阑尾在左侧中上腹脊柱旁。案例2：7岁男孩，先心病房间隔缺损，手术切开心房，未见异常，继续切开心室，仍未见异常。停止手术由其他医生重新核查患者信息，发现在同一个病区的两个孩子送错了手术室。把该切扁桃腺的患儿送到了心脏手术室，把心脏病患儿切除了扁桃腺。,7、模糊数学,案例：77岁女性，平素健康餐后三小时突发脐周痛，先为阵发性，后为持续性。在当地诊治一天，转到我院，有恶心呕吐，无腹泻，无压痛、肌紧张、反跳痛。连续抗感染对症治疗三天，并三次拍腹平片，均显示固定的肠腔胀气和多个气液平面。会诊再仔细查体，病人有严重脓毒症表现，并出现发热，呼吸急促、意识模糊、烦躁不安，血象持续增高，左侧脐旁有轻压痛略饱满，仍无肌紧张反跳痛，有假性肠鸣音活跃。考虑腹腔内有感染，局限性肠梗阻。剖腹探查，见左侧小肠穿孔，局部有脓性分泌物和包裹粘连。,8、90%90%90%90%90%=？,这是一道小学数学题医学是一个连续的一环扣一环的过程，如果每个步骤都会给下一个过程带来重要的影响。如果每个环节都达到90%的效果，那最后就是59%。生命是必须保证100%的准确无误。,9、存在就有合理性,存在就有合理性，客观存在比合理更重要。,案例：75岁女性，长期肺心病，胸廓畸形，常年前驱俯卧坐位睡眠。慢阻肺急性发作来就诊，呼吸困难，紫绀严重，家属原姿势托着入病房。年轻大夫见到此情况，从常理考虑仰卧位、半坐位有利于呼吸和病情改善，坚持要患者改变体位，数分钟后呼吸心跳停止。医生与患者对待疾病的区别：一个是冷眼站在一旁木然观察，一个是亲历痛苦煎熬感受。,10、一元论,一元论并不一定是唯一原因，只要是一个合理的疾病因果过程都叫一元论。,案例：男性64岁，农民。一年前，双下肢伴腰痛，在当地诊治效果不佳，来市内大医院就诊。拍CT、核磁片子，第四五腰椎感染。抗感染治疗半个月，病情缓解，出院回家，此后间断腰痛，能够劳动。骑自行车到市内某私人诊所进行椎管内注射 治疗，每周一次，第六次治疗时突然神志不清抽搐，急送医院，血象18000，高热寒战，颈部有抵抗，头疼呕吐，腰穿化脓菌脑脊液改变，CT显示脑内可以脓肿形成。住院第四日，脑脊液中找到抗酸杆菌。复查腰椎核磁，与一年前对比，病情有加重但不明显，病变向上蔓延。查布氏杆菌抗体阳性，再送疾控确诊试验依然阳性，如何用一元论解释。,11、大道至简,医生不是给病人做的越多越好，在保证效果不变的前提下，药物手段越简单越好。案例：83岁男性，离休老干部，晨练小腿擦皮伤，到医院就诊。建议住院同时全面体检，保健性输液。输液过程中突然呼吸心跳停止，经抢救