儿科麻醉

儿 科 麻 醉,承德医学院附属医院麻醉科 李 玲,概述,小儿年龄范围：自出生至12岁。年龄在1个月以内：新生儿。1月-1岁：婴儿。2-3岁：幼儿。4-12岁：儿童。,学习重点,熟悉与麻醉有关的小儿解剖学、生理学、药理学特点；掌握麻醉前准备、麻醉前用药、麻醉方法的选择；掌握麻醉监测的应用，以及术中小儿的补液(输液和输血)；了解术后管理。,与麻醉相关的小儿特点,解剖、生理学特点,呼吸系统,婴儿头部及舌相对较大，颈短。鼻腔较狭窄，易被分泌物或粘膜水肿所阻塞。婴儿喉头位置较高，呈漏斗状，喉部最狭窄处在环状软骨水平，因此婴幼儿一般不需带套囊的气管导管。6岁以后儿童喉头最狭窄部位在声门，因此应该应用带套囊的导管。婴儿气管支气管分叉高，在第2胸椎平面（成人在第5胸椎平面）。气管支气管分叉处所成角度在婴儿两侧基本相同，如气管导管插入较深，导管进入左侧支气管的机会与右侧相等。,呼吸系统,新生儿肺泡发育不完善，数量约为成人的10%，直至8岁始接近成人肺泡数。婴儿通常经鼻呼吸，当有鼻腔阻塞时部分年龄不足5个月的婴儿不能转为经口呼吸，故麻醉期间还应注意保持鼻腔通畅。正常婴儿的呼吸频率是成人的2倍，肺泡每分通气量较大，组织耗氧率高，呼吸功能储备有限，围麻醉期易发生低氧血症。 婴幼儿的膈肌及肋间肌不含有I型肌纤维，易引起呼吸肌疲劳。,循环系统,婴儿出生后，肺循环建立，体循环压力迅速增加超过肺循环，右向左分流停止。应急情况下，婴儿可迅速转回胎儿式循环，血液通过未闭的卵圆孔分流至肺循环，或动脉导管重新开放，引起严重的低氧血症。 婴儿心脏对心率增快的耐受较好，由于代谢率高，心输出量大，婴儿的心率较快 。引起小儿心动过缓的主要原因：低氧、迷走神经刺激、挥发性麻醉药、低血容量。,循环系统,婴儿的血容量在出生时约为90ml.kg-1，而后逐渐减少至80ml.kg-1，6-8岁时达75ml. Kg-1。大多数小儿能耐受占全身血容量20以下的失血量。血细胞比容为25，是避免输血的最低水平。新生儿大部分的血红蛋白是胎儿型(HbF)，HbF比成人型血红蛋白(HbA)有较高的氧亲合力，使氧解离曲线左移。6个月后HbF由HbA替代，血红蛋白也降至110g.L-1，故6个月以内的婴儿，血红蛋白携氧能力显著下降。,肾脏及液体平衡,新生儿的肾功能未发育完善。生后5个月肾小球滤过功能及肾小管的吸收功能才接近发育成熟。肾脏功能完全成熟须至2岁左右。由于新生儿肾功能发育不完全，通过肾脏排泄的药物的半衰期可能延长。新生儿体液占体重的比例较大，其细胞外液比细胞内液多，新生儿处理体液的能力较强，每天处理的液体量占总体液的15，所以一旦停止摄入液体，会迅速导致脱水 。,肝脏与胃肠系统,新生儿的肝脏功能尚未成熟，大多数代谢药物的酶系统虽然发育但未被诱导。 新生儿的酶反应不足，导致黄疽。药物降解能力较差，使药物半衰期延长，清除半衰期较长。 出生时，胃pH呈碱性，出生后第2天pH即处于成人的正常生理水平。婴儿的吞咽协调能力直至4-5个月后才发育完全，所以新生儿的胃食管返流发生率较高。,体温调节,热量散发主要通过传导、对流及皮肤呼吸道蒸发来实现，新生儿的体表面积相对较大，热量容易散发。 出生不足3个月的婴儿在寒冷的环境中不能通过寒颤反应来产生热量，而依赖于棕色脂肪代谢而产生热量。全身麻醉可能影响棕色脂肪代谢，导致术中体温降低。体温降低可能抑制呼吸，减少心输出量，延长药物代谢，增加术后通气不足、返流及误吸的危险。,中枢神经系统,虽然新生儿的神经元在出生时已发育，但髓鞘不完整，且体内大多数脂肪位于中枢神经系统，故脂溶性麻醉药物容易到达中枢神经系统。新生儿的血脑屏障通透性强，使用阿片类药物时应谨慎，并注意减量。 新生儿能感知疼痛，对伤害性刺激有应激反应。因此，新生儿应和成人一样，手术时要采取完善的麻醉镇痛措施。,与麻醉有关的小儿特点,药 理 学,特 点,婴幼儿对药物的反应受很多因素的影响，如：身体体积构成、蛋白结合率、体温、心输出量、血脑屏障及肝肾的成熟度等。出生时，体内总水量相对较高，脂肪和肌肉含量相对较低，水溶性药物分布容积较大，需较大剂量方能达所需的血药浓度(如：琥珀胆碱)。依赖于肌肉重新分布来终止其作用的药物，作用时间延长(如：芬太尼)。 早产儿及足月婴儿半衰期较长；2岁以上小儿其半衰期较短；青少年其半衰期较长。,吸入麻醉药,由于肺泡通气量相对较大，且血管丰富，吸入麻醉药在肺泡及大脑中的浓度迅速升高，所以小儿吸入麻醉起效快。由于血药浓度迅速升高，可能导致动脉血压及心输出量的显著性降低，因此吸入麻醉药的外科麻醉与呼吸循环抑制之间的治疗范围较小，术中必须密切监测，谨慎使用。,吸入麻醉药,氧化亚氮：其溶解度低，可导致含气间隙的体积增大，引起新生儿的肺损伤。恩氟烷：麻醉诱导常致患儿屏气、咳嗽甚至喉痉挛。且MAC较高，应用时也可能出现呼吸循环抑制。禁用于有癫痫病史的患儿。异氟烷：麻醉诱导及苏醒迅速，但因其有刺激性气味，患儿难以接受；可导致屏气、咳嗽及喉痉挛。,吸入麻醉药,七氟烷：麻醉诱导时间短，呼吸道激惹发生率低，已成目前应用常用的儿科麻醉药物。有报道称长时间使用可发生短暂蛋白尿，因此长时间手术还应选用其它药物。地氟烷：因呼吸刺激性较强，且有30%的病人合并有喉痉挛，几乎不能用于小儿麻醉诱导。,静脉麻醉药 氯胺酮,国内最常用的小儿麻醉药物；静脉注射剂量：1-2.kg-1，注射后60-90秒后入睡，维持10-15分钟；肌肉注射剂量：5-10.kg-1,2-8分钟入睡，维持20分钟。因其增加呼吸道分泌物(可引起喉痉挛的发生率)，在使用前一定要给予抗胆碱药物，如阿托品。阿托品的副反应：引起热潴留，因此对于已有高热或脱水的病儿必须减量。禁忌：术前有颅内压升高的患儿；严重眼内压增高的患儿；休克的患儿。,静脉麻醉药 丙泊酚,脂溶性强，迅速在血管丰富的器官中进行分布及再分布，适用于麻醉诱导。小儿诱导剂量1-2.kg-1，年龄小于2岁的小儿剂量应适当增加。在小儿使用时注射痛较成人高，可预先给予氯胺酮等镇痛药物或选用较粗大的静脉给药。,静脉麻醉药 苯二氮卓类,地西泮:0.1-0.3mg.kg-1的剂量口服能提供良好的镇静，肝脏是降解地西泮的主要器官;肝脏疾病的患儿要慎用。 咪达唑仑：是美国FDA批准的唯一能用于婴儿的苯二氮唑卓类药物；为水溶性，静脉给药无疼痛。对呼吸循环影响小，但与阿片类药物合用时，可能增加其呼吸抑制作用。,阿片类镇痛药,芬太尼：婴幼儿最常用的镇痛药；其起效快，作用时间中等，但大剂量可延长其作用时间。 阿芬太尼：作用时间短，其药代动力学与剂量无关。舒芬太尼：主要用于心脏麻醉；可能会引起严重的心动过缓及无节律。瑞芬太尼：常用于小儿麻醉，大剂量应用可引起心率的显著下降，因此使用时要密切观察心率变化。,肌肉松弛药,琥珀胆碱：分布容积较大，所需剂量较成人大，约3mg.kg-1。 (成人为1.5.kg-1)阿曲库铵：0.3-0.5mg.kg-1心血管系统稳定，但有组胺释放及过敏反应的报道。 维库溴铵：0.1mg.kg-1无明显心血管作用，过敏反应较少见。罗库溴铵：短效的非去极化肌松药，起效快，恢复也快，心血管副作用及组胺释放反应罕见。,麻 醉 前 准 备,术前访视,对患儿及家长进行交流，以减少患儿的心理恐惧。了解患儿的病史，既往史，家族史，以及进行相关的体格检查。（上呼吸道感染、先心病）掌握辅助检查结果，对患儿进行综合的评估。了解患儿的体重，因用药剂量与体重相关。,术前禁食,目的：减少术中胃内容物返流、误吸的危险。 固体食物、牛奶 糖水、果汁6月以下 4小时 2小时6-36月 6小时 3小时36月 8小时 3小时,术前用药,目的：术前镇静，抑制呼吸道粘膜分泌，阻断迷走神经反射以及减少全麻药需要量。给药途径：口服、静脉、肌肉、直肠、舌下及鼻腔。1岁以下小儿可仅用阿托品；1岁以上小儿常以咪达唑仑0.05mg.kg-1、阿托品0.02mg.kg-1及氯胺酮3-4mg.kg-1混合后肌肉注射，可获得满意镇静效果。,小儿麻醉方法,小儿麻醉方法,全身麻醉：吸入麻醉、静脉麻醉、基础麻醉（非气管插管的全身麻醉）外周阻滞麻醉：表面麻醉、局部浸润麻醉、神经阻滞麻醉椎管内麻醉：蛛网膜下腔麻醉、硬膜外麻醉（含骶管麻醉）临床上多需要由两种或两种以上麻醉方法来共同完成一例手术的麻醉，以达到最小生理影响和最佳的麻醉效果。,全身麻醉（气管插管）,一些要求特殊体位，保障上呼吸道开放的全麻手术，如侧卧位、俯卧位等。头、面、颈、喉、某些口腔内、鼻腔内及胸腔手术（心血管、肺、纵隔的手术）。一些危重患儿、饱胃、肠梗阻、呼吸功能衰竭、需要良好肌松、需要较长时间正压通气、辅助或控制呼吸时。某些特殊麻醉处理时，如腔镜手术、控制性低温、控制性低血压等手术的麻醉。,全身麻醉（吸入麻醉）,吸入麻醉药异氟醚、七氟醚、地氟醚均可用于小儿、笑气不能单独用于吸入诱导，多用于挥发性麻醉药的辅助用药。足够的麻醉深度应能以致喉反射消失并能达到喉及咽部的肌肉松弛的程度。在实施吸入诱导技术时，应严密观察患儿的皮肤颜色，通气方式、监测血氧饱和度、心电图和血压。及入诱导的缺点：诱导速度慢；易引起躁动、咳嗽、屏气、呃逆、呕吐等；心血管抑制；环境污染等。,全身麻醉（静脉麻醉）,静脉诱导的优点：简单、快速、无吸入药气味的不愉快感觉，是最常规的诱导方式。通常在静脉诱导中，静脉麻醉药与肌松药合用，常用的药物：丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、维库溴胺、阿曲库铵、顺阿曲库铵。新生儿及某些危重患儿可直接清醒插管，尽量不用肌松药。静脉诱导可能遇到的并发症：返流、呕吐、药物误入动脉、心血管及呼吸抑制、注射痛等。,气管插管,导管内径早产儿：2.53.0足用新生儿：3.0612月：3.51岁：年龄/4+4临床上也可按患儿本人的鼻孔或小指指点尖的大小来选择气管导管。准备导管时，除了预计大小的导管，再上下尺码各准备一个。,气管插管,插管深度年龄/212足月新生儿：810早产儿：69仔细听诊双肺呼吸音确定导管深度最佳位置插管时如遇阻力，应选择小一号导管无套囊的导管周围允许有轻度气体漏出导管应牢固固定，体位变动后应再做双肺听诊，以防导管滑出、扭曲或误入一侧支气管,呼吸管理,呼吸频率：婴儿及新生儿：36bpm15岁：2530bpm69岁：2-25bpm1012：1820bpm潮气量：新生儿6ml/kg 婴儿 8-10ml/kg小儿10ml/kg吸/呼比：1：1.5或1：2吸气压：715cmH2O,全麻苏醒期处理,拔管指征：肌力基本恢复，自主呼吸正常，呼吸交换满意，潮气量8ml/kg，吸入空气时Sao290%Pao280mmHg，paco245mmHg下列情况必须完全清醒后拔管A插管困难病儿。 B拔管后体位取侧卧位或肩下垫薄枕，头偏向一侧，以防误吸。 C舌后坠者，置口咽通气道，保持呼吸道通畅。,非气管插管的全身麻醉,在合理应用基础麻醉药(充分的镇静与镇痛)的基础上，小儿可以在区域麻醉下进行手术。（药物：右美托咪啶等）区域麻醉：椎管内麻醉及各种神经阻滞。常用的药物：利多卡因、丁卡因、 左布比卡因、罗哌卡因。,硬膜外麻醉,小儿硬膜外间隙的脊神经、鞘膜均较薄，麻醉药物的起效时间较成人出现早。因此，局麻药浓度应相应降低。常用药物：0.7%-1.5%利多卡因，按8-10mg.kg-1计算剂量；0.1%-0.2%布比卡因，按1.5-2mg.kg-1用药;0.1%-0.2%丁卡因，按1.2-1.5mg.kg-1给药。 注意：药物的用量以及药物的浓度，与小儿的年龄以及体重相关。,蛛网膜下隙阻滞,蛛网膜下隙阻滞多用于6岁以上、一般情况良好的患儿 。根据年龄或脊柱长度(第7颈椎棘突至骶裂孔距离)给药 。 丁卡因 布比卡因 利多卡因 体重（mg/kg） 0.2 0.2 2 年龄（mg/岁） 0.8 0.8 8脊柱长度（mg/cm） 0.15 0.12-0.15 0.8小儿循环功能良好，血管弹性好，有较大的代偿能力，脊麻后心率和血压变化较少。小儿蛛网膜下隙阻滞后头痛和尿潴留较少见。,小儿区域麻醉,3岁以内的婴幼儿可行骶管阻滞。骶管腔容积很小，仅1-5ml，从骶管腔给药，麻醉药可向胸部硬膜外腔扩散。婴幼儿按常用剂量用药，麻醉可达第4-6胸脊神经平面，故新生儿及婴儿经骶管阻滞可行上腹部手术。臂丛神经阻滞可用于小儿上肢手术。以腋路法常用(此法不要求小儿指出异感)。注射1%利多卡因8-10ml.kg-1。由于局麻药液相对较大，阻滞效果常很满意。但要防止局麻药毒性反应。,麻醉期间监测,术中最简单也是最重要的监测就是麻醉医师的密切观察，听诊器是最简单最有价值的监测仪(心率、心律及呼吸音)。 心电图 血压体温 尿量 SpO2、 ETCO2(美国麻醉学会已将其作为麻醉期间的常规监测项目),围术期液体管理,麻醉期间输液的基本目的：补充术前欠缺量；补充不显性量及维持必要的尿量提供维持体内化学反应及酸碱平衡必须的电解质提供能量补充丢失的蛋白质，维持胶体渗透压补充体外丢失量及体内转移量补充因麻醉引起的液体丢失,围术期液体管理,小儿的体表面积相对较大、代谢率高，而小儿每消耗100卡的热量需消耗1OOml水。 lOkg以下的小儿，每小时需要量为4ml.kg-1；11-20kg的小儿，体重超出lOkg的部分所需要的液体量为每小时2ml.kg-1;20kg以上的小儿，体重超出20kg的部分所需要的液体量为每小时lml.kg-1。 术前丧失量 ：禁食时间每小时液体维持量。 术中损失量：麻醉及手术创伤引起的损失量。 输入的液体种类也非常重要，所有的损失量应补充平衡盐溶液(如乳酸林格氏液)，正常维持量以5葡萄糖加入0.45盐水中输入。,麻醉并发症的发生与下列因素有关,麻醉